调剂安全风险因素与控制环节

调剂安全风险因素与控制环节一、影响调剂安全的主要风险因素★★（一）处方因素一方面，当处方存在错误时，如果药师未审核或没有检识出错误，错误进入调剂环节后就很可能突破防线流向患者，导致用药错误和患者损害。这类差错在本章第三节讨论。另一方面，尽管处方本身没有错误，但由于处方书写潦草、字迹模糊或采用不规范缩写等，结果导致药师错误理解处方并错误调剂处方，直至患者错误用药造成伤害。国外有典型案例报道，如案例19-1“甲状腺素被调剂成甲氨蝶呤事件”案例19-1甲状腺素被错误调剂成甲氨蝶呤事件。一名患者出院时医师为其开具甲状腺素片每日25mg，由于处方书写潦草，处方被误读和调剂成甲氨蝶吟2.5mg。导致这名患者出现白细胞降低，后因相关感染而死亡。这是最常见的处方因素导致的调剂差错。因此，美国安全用药实践研究所列举了应禁止使用的缩写形式。很多医疗机构正推行采用电子处方系统，以降低此类差错发生。（二） 药物因素据英国80家医院药房跟踪十年（1991—2001年）调剂差错数据分析，共有7000个调剂差错。其中，调配错误药品23%、同一药品剂量规格错误23%、错误数量10%、标签药品信息错误17%、标签患者姓名错误7%。说明药物因素是调剂差错主要诱因。加强药品管理是降低调剂差错的主要措施。药物因素导致的常见差错包括以下几方面。1．同一药品不同规格为了满足临床或患者需求，药房存在同一药品不同规格的情况很普遍，如胰岛素、干扰素、肠内营养液、抗菌素等常存在两种以上类别。药师在调配时容易混淆出错。这是最常见的调配差错。类似情况，在国外用药错误报告系统中也有严重案例报道，如案例19-2。案例19-2吗啡控释片调剂差错案例。医生给一名患者开具的处方是吗啡控释片10mg，药师将其调剂成吗啡控释片100mg，当患者妻子不能够唤醒他时，医生才发现了这一差错。2．药品名称易混淆药品名称易混淆，如血栓通与血塞通注射液，参麦与生脉注射液，诺和灵与诺和龙，克拉霉素与克林霉素，氧氟沙星与氟罗沙星，头孢他啶与头孢拉定等，如不仔细分辨很容易看错。3．同一药品不同厂家同一种药存在不同厂家及价格时，调剂人员需认真核对价格及药品生产厂家后再发药。4．同一药品不同剂型或含量药名相同而剂型及含量不同的药物，如不仔细核对很容易发错。如阿奇霉素有不同含量的片剂、胶囊剂，非洛地平缓释片有2.5mg和5mg，硝苯地平片与缓释片和控释片等。5．药品的别名误读对药品的别名等了解不够，药名张冠李戴也会发错药，例如螺内酯、非那根、潘生丁、慢心律、心得安、心痛定、消心痛、地巴唑、他巴唑等。6．药品包装易混淆同一厂家生产的不同药品（包括规格不同），外包装形状及颜色极为相似，如10mL的氯化钠注射液与氯化钾注射液，异丙肾上腺素注射液与去甲肾上腺素注射液，不同规格的低分子肝素注射液（图19-3）等非常容易被混淆而错发。TOC\o"1-5"\h\z1ff o低分子肝累钙注射険4JHUI"fta>►>V ・\o"CurrentDocument"着9fIT迓 ©低分子肝素钙注射戒图19-3包装极为相似而规格不同的低分子肝素注射液7．近效期药品管理不到位在药品调剂过程中不注意检查药品的有效期，尤其是一些短效期的或不常用的药品，可导致已过期的药品发出药房的差错。三）影响调剂安全的其他因素其他因素内容主观原因・药师对专业知识，有关法律、法规掌握不扎实，对处方用药适宜性审核出现漏洞。・受个人因素干扰，由于身体状况、生理特点和精神压力等因素使在岗时心情不佳，注意力不集中，情绪不稳定，未能认真核对，造成疏忽而发生差错。外界干扰如：・药学人员在调配、发药时的对话声音，•患者问话时的声音或室外的声音都可能影响药师调剂工作，尤其是在为第二个患者调剂药品时，同时回答第一个取药患者的咨询问题时影响较大。药品摆放位置干扰如：・摆放过挤；・或重叠堆放；・或放错药品位置；・或上下层、左右层互错；•或由于发药后所剩药品和补充药品时没有及时、准确归位；・被混放在其他药品盒内，发药时仅凭位置发药，没有逐支检查，造成错发药。发药交代工作不到位发药时不呼叫患者的姓名，张冠李戴地将药品错发患者。未向患者交代清楚药品的用法、用量或保管方法。如利福平眼药水和白内停眼药水应把盖里的药片溶解到溶媒后使用；再如胰岛素注射液和诺和灵笔芯，应冷藏保管，有的患者不注意贮藏方法，或对贮藏方法不理解，保管错误造成药物失效。总之，影响调剂安全的因素较多，药师必须树立风险防范意识，不断学习知识和积累经验，掌握影响因素的变化情况，提高风险因素识别能力，促进调剂安全。二、调剂安全的主要控制环节★★★所谓调剂差错是指处方药品被调剂错了，也就是说药师没有按照处方上开具的药品调配。它包括药品种类错误、规格错误、剂型错误及贴签错误等。当差错发生后，由负责核对的药师发现并及时纠正，此类差错称为内部差错；当差错没有被核对检出，将错误的药品发给患者，就构成了外部差错，也俗称为出门差错。外部差错将可能导致患者用药错误，甚至造成患者身体伤害等严重后果。严格防范出门差错的发生，是药房调剂业务工作的最基本要求。（一）药房管理1．合理设计保证安全的工作流程，科学设置核对环节由于人不可能永不犯错，人的瞬时行为受到很多因素的影响，差错随时可能发生。在药房调剂工作中，内部差错几乎每天都可能发生，但是经过另外一人核对后，大多数差错都能被发现和纠正。从理论上计算，假如一个人犯错误的机会是1%，设置了另一个独立岗位的人对他工作进行审核和核对，那么两个人同时犯错误的机会就变成了万分之一。所以必须强调科学设置独立的双人核对环节，即使是一人值班的岗位，也要设置自身进行再次核对和确认的环节，确保最大限度地降低出门差错。2．合理安排人力资源，确保调剂工作安全运行（1）药房工作通常是非常繁忙的，应有充足的人员保证及必要的应急替代补充人员，合理安排工作和调休时间，避免疲劳工作，并应合理配备核对人员以满足双人核对的要求。（2）调剂人员还应接受预防差错的培训，了解用药错误的危害，掌握外观相似及药名相似药品的区别方法，经常性地学习和研讨防范调剂差错的有效机制，使人人都牢固树立防范差错的意识，并掌握差错风险的检识和纠正的相关工作技能。3．良好的工作环境，有利于降低调剂差错的发生（1）充足的空间保证药品分类存放，不得混放和叠放。（2）光线明亮，便于药师看清楚处方和药品。（3）调剂间与发药间相对隔开，避免外界嘈杂的声音对药师工作造成干扰。4．严格执行标准调剂操作规程，及时发现和避免工作缺陷（1）所有工作人员都明确知晓其工作职责和相关工作操作规程。（2）在必要环节之处，设置提示信息，有助于提醒工作人员注意工作操作要点。（3）不定期的检查或考核，有助于发现日常工作缺陷和潜在风险因素。5．及时信息通报，有助于防患未然（1）及时向工作人员通报药品相关信息，如新药、近效期、药品不良反应信息等。（2）及时通报各类问题反馈信息，如处方问题、患者纠纷、工作疏失、咨询问题等。6．收集分析差错及其差错倾向和隐患收集分析差错及其差错倾向和隐患，提高防范差错意识和检视纠正差错能力（1）营造氛围，倡导工作人员主动报告“差一点出错”及其检视纠正的经验。（2）采取措施，鼓励差错无惩罚上报。（3）科学分析和检讨出现差错的原因，及时让工作人员了解如何避免类似差错重复发生。（4）定期召开工作人员会议，接受关于差错隐患的反馈意见，讨论提出改进建议。（二）药品贮存管理药品贮存管理是降低药品调配差错的重要环节。药品调配差错看起来是发生在调配或发药环节，但事实上很多时候差错风险是由于药品贮存管理不善而产生的。例如上药人员将药品上错货位，氧氟沙星滴眼液放到氧氟沙星滴耳液货位，或在维生素B6注射液盒中混入了维生素Bl注射液，货架上有潜在过期药存在等,都给药品调配工作带来很大风险，甚至容易发生一连串的差错，造成更大范围的不良影响。因此，做好药品贮存管理，保证所有在用的待调剂药品100%合格，是保证药品正确调配的前提，应予以足够重视。特别提示如下注意事项：1．只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品，确保药品与药架上的标签（标有药名及规格）严格对应，必要时应核对标签、电脑信息和药品。2．药品的摆放应有利于调配，并且货位固定，必须经过一定程序方可变动。3．注射剂、口服药品与外用药分开摆放。4．包装相似或读音相似的药品应注意分开摆放。5．对于不同规格的同一药品应分开摆放，并在货位上有提示信息。6．仅供肌内注射的注射剂应与可静脉使用注射剂分开摆放；相同容量又无明显外观差异的小针剂（图19-4）应尽量分开存放。图19-4两个外观相似的注射液左为贴有“本品严禁注射”的凝血酶注射液；

右为贴有“此药仅用于静脉注射”的长春新碱注射液7．滴眼液和滴耳液宜分开存放，眼药膏和外用软膏不能相邻存放。

8．近效期药品在货位处应有明显警示信息并注明存量动态；确保货架上无过期药存在。9．儿科药品单独摆放，并特别注意可供2岁以下儿童使用的药品和规格。10．高警示药品需单独存放。发放高警示药品要使用高警示药品专用袋（图19-5），并在货位处设警示信息。图19-5高警示药品专用袋示例高危绚品专用袋图19-5高警示药品专用袋示例高危绚品专用袋HIGH—ALER7DRUGS仔细核对，谨慎使用CHECK叮REMJLLYMIDUSEGAUTIOUS-LV三）审核处方审核处方是检识和纠正处方错误的必要环节，是保证药品准确调配的前提。必须配备有经验的药师经审核授权担任审核处方工作。任何有疑问的处方或未经审核的处方不应进入调剂环节。四）药品调配处方必须由经授权的药师审核后才可调剂。调配时应可清楚读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，如有疑问时不要凭空猜测，可咨询上级药师或审核药师，必要时联系处方医师。1．严格执行“四查十对”。2．注重核对工作，对存在复杂计算时应两次核对。3．贴服药标签时再次与处方逐一核对。4．应及时记录存在或潜在的调配差错并定期分析和反馈。5．如果核对者发现调配错误，应将药品退回调配者，并提醒其注意。（五）核对发药核对发药是防范药品调剂差错流向患者的关键环节，是防范内部差错骤变成出门差错的重要屏障。必须高度重视这一环节的有效控制。1．必须配备有经验的、高度负责任的药师担任核对工作。2．核对者须对药品—处方—患者及其标签等所有信息再次核对。3．确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。4．对照处方逐一向患者交代每种药的使用方法，可帮助发现并纠正调配及发药差错。5．对极易出现差错的品种如胰岛素等，需用患者易懂的语言与患者反复核对。6．对理解服药标签有困难的患者或老年人，须详细说明用法并辅以服药标签。7．鼓励患者有用药疑问时找药师咨询帮助解决。三、药品调配差错的应对原则和报告制度★所有调配差错应有报告制，并应调查差错发生经过及原因，分析危害程度和处理结果。（一）差错处理步骤1．建立本单位的差错处理预案。2．当患者或护士反映药品差错时，须立即核对相关的处方和药品；如果发错了药品或错发了患者，药师应立即按照本单位的差错处理预案迅速处理并上报部门负责人。3．根据差错后果的严重程度，分别采取救助措施，如请相关医师帮助救治、到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解。4．若遇到患者自己用药不当、请求帮助，应积极提供救助指导，并提供用药教育。二）药品调配差错报告对差错应进行调查并填写提交一份“药品调配差错报告”，该报告应