边缘叶脑炎与副肿瘤综合征

边缘叶脑炎Limbic

encephalitis三种疾病概念交集边缘性脑炎神经系统副肿瘤综合征(PNS)自身免疫脑炎边缘性脑炎Limbic

encephalitis

(LE)概念：累及海马、杏仁核、岛叶及扣带回皮质等边缘性结构以急性或亚急性起病临床表现以近记忆缺失、精神行为异常和癫痫发作为特点中枢神经系统炎性疾病边缘叶脑炎的认识过程1968年Corsellis引入边缘性脑炎这个概念，认为该病与肿瘤相关，于是就产生了“副肿瘤性边缘性脑炎”（paraneoplastic

limbicencephalitis

PLE）的称谓20世纪90年代随着抗神经元抗体(包括抗Hu和抗Ta/Ma2)的发现，认为PLE是一种自身免疫性疾病，但这种PLE患者多预后不良边缘叶脑炎的认识过程有学者报道边缘性脑炎患者存在电压门控钾离子通道(VGKC)抗体这打破了传统边缘性脑炎的概念因为该类患者通常不伴有肿瘤，其临床过程也是可逆的日本学者报告了30余例非疱疹性急性边缘性脑炎病例，提出了自身抗体介导的急性可逆性边缘性脑炎(Autoantibody-mediatedacute

reversible

LE,

AMED-ARLE)的概念边缘性脑炎的临床类型自身抗体介导性LE病毒感染性LE自身免疫疾病伴随LE边缘性脑炎自身抗体介导性LE(AMLE)相关抗体自身抗体抗神经元胞浆抗体抗神经元表面抗体副肿瘤相关肿瘤神经元抗体-抗Hu,

Ma2,CV2,amphiphysin抗体抗GABA（B）R抗体抗VGKC复合体抗体抗LGI1抗体

抗CASPR2抗体

抗AMPAR抗体恶性肿瘤相关肿瘤神经元抗体-小细胞肺癌表达的抗ZIC和SOX抗体CNS症状相关非副肿瘤抗体-抗GAD、AK5和Homer3抗体抗NMDAR抗体McKeon,etal.ActaNeuropathol

,2011,122:381-400.抗神经元胞浆抗体与抗神经元表面抗体区别Paraneoplastic neurological syndromes，

PNSParaneoplastic

–

伴随肿瘤出现，不是由肿瘤转移或直接累及所致Neurological-

主要累及中枢和外周神经系统、神经肌肉接头Syndromes

–

病人表现多种症状、体征神经系统副肿瘤综合征(PNS)神经系统副肿瘤综合征(PNS)副肿瘤综合征发生在某些恶性肿瘤患者体内，在未出现肿瘤转移的情况下，即已产生影响远隔的自身器官而引起功能障碍的疾病。不是由肿瘤直接侵犯该组织或器官而产生的一组症状,而是全身性癌肿的远隔效应(remoteeffects)如肺癌、卵巢癌等可以出现表现为中枢神经系统的灰质炎性和神经退行性变的远隔效应。神经系统副肿瘤综合征(PNS)症状：1.副肿瘤病变可累及神经系统的任何部位副肿瘤综合征按主要累及的部位可分为：1)累及中枢神经系统：包括小脑变性(PCD)、副肿瘤性脑脊髓炎(PEM)、副肿瘤性斜视性眼阵挛-肌阵挛(POM)及脊髓炎等。2)累及周围神经：少见，不足1%。包括亚急性感觉神经元病(SSN)、亚急性运动神经病(SMN)、感觉-运动或自主神经元病等。3)累及神经-肌肉接头及肌肉：如Lambert-Eaton肌无力综合征(LEMS)、皮肌炎、多发性肌炎及坏死性肌病等。神经系统副肿瘤综合征(PNS)2.副肿瘤综合征共同的临床特点1)

PNS症状出现于肿瘤之前，可在数年后才发现原发性肿瘤。2)亚急性起病，数天至数周症状发展至高峰，而后症状、体征可固定不变，患者就诊时多存在严重的功能障碍或劳动能力丧失。(3)PNS的特征性症状包括小脑变性、边缘叶脑炎等，均提示副肿瘤性。小脑变性患者除眩晕、复视及共济失调，可出现轻度跖反射伸性。4)脑脊液细胞数增多，蛋白和IgG水平升高，电生理检查可见相应的周围神经或肌肉病变。近20年来发现PNS患者肿瘤细胞中也表达有神经系统抗原，推测某些PNS可能由自身免疫反应所介导肿瘤患者体内B细胞可分泌针对神经元、胶质细胞的自身抗体onconeural

antibody-PNS诊断标志物60%PNS病人血清或脑脊液中onconeuralantibody阳性ACNR.VOLUME8NUMBER6.JANUARY/FEBRUARY

2009PNS与肿瘤容易出现PNS的肿瘤：表达神经内分泌蛋白的肿瘤：小细胞肺癌神经母细胞瘤免疫功能调节器官：胸腺肿瘤中包含成熟或不成熟神经组织：畸胎瘤肿瘤细胞产生免疫球蛋白：B细胞淋巴瘤、浆细胞瘤PNS与肿瘤肿瘤出现PNS的频率：小细胞肺癌：3-5%胸腺瘤：15-20%B细胞淋巴瘤、浆细胞瘤：3-10%卵巢癌、乳腺癌：

1%神经系统副肿瘤综合征患者血清和CSF中可检出5种与本综合征有关的主要抗体1)抗-Hu抗体(抗神经元抗体)，与副肿瘤性脑脊髓炎有关。2)抗-Yo抗体，特异性抗小脑Purkinje细胞抗体(anti-Purkinje

cell

antibody，APCA)，与副肿瘤性小脑变性和生殖系统或妇科肿瘤有关。(3)抗-Ri抗体(抗神经元骨架蛋白抗体)，与副肿瘤性斜视性眼肌阵挛-肌阵挛和乳腺癌相关。4)癌症相关性视网膜病(CAR)抗体。5)抗电压门控钙通道抗体(VGCC)，见于LEMS及僵人综合征(SMS)患者。前三种抗体具有相当的特异性，可证实癌肿的存在，使医生针对相关的脏器进行检查。神经系统副肿瘤综合征特征性副肿瘤综合征抗体：为抗胞浆内抗原抗体,包括抗Hu、Yo、Ri、PN-MA2(Ma2/Ta)、CV2(CRMP5)和Amphiphysin（双载蛋白）抗体,此类抗体与神经系统的临床症状及潜在肿瘤均具有明显相关性非特征性副肿瘤综合征抗体：为抗细胞表面抗原抗体,包括抗电压门控钙通道(VGCC)、电压门控钾通道(VGKC)、N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA)抗体神经系统副肿瘤综合征认可的发病机制为:细胞免疫除抗（Amphiphysin）双载蛋白抗体之外所有的特征性副肿瘤综合征抗体主要通过细胞免疫发挥致病作用。已有研究在抗Hu和抗Yo抗体阳性患者的血和脑脊液中发现了Hu和Yo特异性CD8+T淋巴细胞且此类抗体阳性ＣＮＳ和肿瘤细胞存在共同抗原，刺激机体针对肿瘤产生免疫反应；由于免疫系统的识别错误，同时也把ＣＮＳ误认为靶抗原而引起自身交叉免疫反应。PNS类型研究背景：11个欧盟国家、20个研究中心自2000年1月1日至2008年12月31日共收集979例PNS病人PNS类型在累及中枢神经系统时以小脑退行性变和边缘系统脑炎为主，累及周围神经系统时以感觉神经元病变为主PNS患者以抗Hu抗体阳性者最多，其次是抗Yo抗体阳性者有18.3%明确有PNS的患者已知onco

neural抗体阴性ArchNeurol.

2010;67(3):330-335诊断与签别诊断1.血清和CSF免疫学检查：各种抗体的检测2.血尿便常规检查3.神经系统CT、MRI检查。4.神经肌肉电生理学检查。与神经系统原发疾病鉴别治

疗可试用血浆置换皮质类固醇及免疫抑制剂等，疗效未证实。有些患者治疗原发肿瘤后PNS症状明显缓解。早期诊治可使部分患者的症状缓解及早发现潜在的肿瘤早期治疗多种抗体所致的自身免疫性脑炎自身免疫性疾病伴随的LE一些原因不明的边缘性脑炎患者体内可检测到血清甲状腺抗体，而且其中约62.5%的患者体内还存在抗VGKC抗体，抗NMDAR抗体以及一些未知抗体。亦有研究发现一些自身免疫性疾病，如Sjögren

综合征、系统性红斑狼疮患者体内有自身抗体（如抗SS-Ro抗体）和抗神经元抗体（如抗Ma2/Ta抗体）共存现象。勿将伴有血清甲状腺抗体的急性脑炎笼统诊断为桥本脑病！临床表现临床可以分为5个阶段前驱期精神症状期反应迟钝期运动过度期逐渐康复期Neurol.2011

January;10(1):63-74边缘性脑炎临床表现癫癫痫痫发发作作边缘性脑炎精神症状短期记忆丧失辅助检查脑MRI1通常没有明显变化，有可能见到局部增强或内侧颞叶异常信号。2无特征性改变脑脊液3单侧或双侧颞叶的局灶性痫性活动，出现局灶性或广泛性慢波。脑电图边缘性脑炎影像学表现41-year-old

woman边缘性脑炎影像学表现鉴别诊断单纯疱疹病毒性脑炎桥本脑病脑肿瘤，如中枢神经系统淋巴瘤、神经胶质瘤诊断检查:病毒性脑炎（HSV）自身抗体直接抗→

胞内/经典副瘤抗原:Hu,Ma2,CV2,

Amphiphysin→

neuropil

=

ANSA

（抗神经元表面抗体）谷氨酸受体（NMDA型,

AMPA型）电压门控钾离子通道VGKCGABAB

受体边缘性脑炎

-

鉴别诊断

-治疗病毒感染性LE自身抗体介导性LE自身免疫性疾病伴随的LE抗病毒治疗为主肿瘤切除和免疫治疗免疫治疗为主抗NMDA受体脑炎发病机制正常NMDAR位于突触后膜抗体结合NMDARNMDAR“内化”Wandinger,K.P.,etal.2011.231(1-2SI):p.

86-91.NMDAR减少包括心律失常，各种心动过速或心动过缓，瞳孔散大，呼吸急促，出汗，血压升高或降低等。自主神经功能失调精神症状，肌张力障碍等躯体症状

；口面和肢体的异常运动兴奋性谷氨酸途径去抑制影响脑干中枢模式发生器呼吸功能障碍，肺通气不足抗体介导的NMDA受体进行性缺失和抗体滴度降低后其功能逐渐恢复可能是抗NMDA受体脑炎患者病情进展加重和康复的原因

.γ-氨基丁酸（GABA）能神经元活性下降影响多巴胺能，去甲肾上腺素能和胆碱能系统影响脑桥脊髓呼吸结构发病机制63-74抗NMDA-R脑炎研究年龄≤18岁：17例（71%）年龄＞45岁：0例女性：12例（50%）

合并畸胎瘤：3例（12.5%）均为卵巢畸胎瘤，年龄＞12岁者2例，年龄＜12岁者1例。加利福尼亚脑炎工程（一个研究未知病因学的脑炎中心）研究发现抗NMDAR脑炎的发病率超过所有已知类型的病毒性脑炎。该病可见于任何年龄，以年轻女性多见。ClinInfectDis2012,Jan

26,doi:10.1093/cid/cir1038国内资料（26例）临床症状大约70%患者有头痛，发热，恶心，呕吐，腹泻或上呼吸道感染等类似病毒感染的前驱症状。数天内，通常少于2周，患者可出现精神症状，言语障碍，近记忆力缺失。类似紧张型精神分裂的症状，激惹和紧张无动交替出现。异常运动和自主神经功能紊乱，口-舌-面运动障碍最具特征性，一过性颅内压增高症状，甚至心脏停搏。中枢性通气不足、癫痫。仅1例有明显前驱感染症状，18例有发热表现。18例明显精神异常表现。6例明显口面部异常运动。12例自主神经功能紊乱表现。3例中枢性通气不足表现。13例癫痫发作。国外文献国内资料（26例）Neurol.2011

January;10(1):63-74不同年龄首发症状有差别年龄小于12岁（14例）行为异常言语障碍运动异常癫痫意识障碍精神行为异常2例；言语障碍2例；运动障碍1例；癫痫6例；意识障碍2例。不同年龄首发症状有差别年龄大于12岁（12例）精神行为异常言语障碍运动异常癫痫意识障碍精神行为异常7例；言语障碍1例；运动障碍1例；癫痫2例；意识障碍1例。脑脊液检查80%患者最初CSF检查是异常的，大多患者后期也会出现异常,包括轻度淋巴细胞增多，蛋白含量正常或轻度增高。少数患者经过长期随访发现，康复后仍有较高滴度的血清抗体但是CSF中不能检出，或者含量低。曾有患者完全康复后1年血清中仍能检测到抗体。22例患者中12例白细胞数增高（11×106-280×106），且以单核细胞为主。3例糖含量轻度增高（5.78-7mmol/l）。2例蛋白含量轻度增高（68-125mg/dl）。国外文献国内资料脑电图检查大多数患者脑电图检查是异常的，无特异性

。21例患者行脑电图检查，20例可见异常，额颞/广泛慢波或delta波，并无明显特异性。国外文献国内资料国外文献1）50%患者的T2或Flair像可见海马、小脑或大脑皮层、前额叶和岛叶区域、基底神经节、脑干、甚至脊髓（但较少见）的异常信号。2）病变常为轻度的，一过性的，伴有病变区或脑膜的轻度强化。本组资料23例患者行头MRI检查，其中10例患者未见明显异常，余13例可见异常信号，包括大脑皮层、海马、脑干、丘脑等多发的异常高信号，1例伴有脑膜强化。头MRI检查98765432100-6岁7-12岁13-18岁

19-24岁

25-30岁

33-36岁

大于36岁不合并肿瘤数合并肿瘤数肿瘤问题国外学者对400名抗NMDA受体脑炎患者进行调查发现，肿瘤的发生与患者的年龄、性别和种族相关。在成年人，常常伴有表达NMDA受体的肿瘤，如畸胎瘤，多见于年轻女性，少见于男性和儿童患者。大于18岁的女性患者存在卵巢畸胎瘤的比例可达55%；约5%男性患者存在睾丸生殖细胞瘤或其它肿瘤；合并神经母细胞瘤和霍奇金淋巴瘤的个案已有报道。调查201例患者发现非洲裔的美国人比白种人更常见合并有卵巢畸胎瘤。LancetNeurol.2011

January;10(1):63-74肿瘤问题可能存在隐匿性肿瘤！抗NMDAR脑炎患者，主要是年龄大于18岁，应该定期进行肿瘤检测，至少2年。如果肿瘤筛选是阴性的则避免手术一些卵巢的小囊肿或长久的畸形，包括出血或没出血的，需要被高度怀疑，这些推荐切除囊肿或进行卵巢切除术

。LancetNeurol.2011

January;10(1):63-74肿瘤问题抗体类别与疾病表现的关系抗LGI1阳性患者主要表现健忘、意识紊乱、癫痫、低钠血症、睡眠障碍，通常诊断为边缘性脑炎抗CASPR2阳性患者主要表现神经性肌强直、体重减轻、伴发胸腺瘤，通常诊断为神经性肌强直或莫旺氏综合征抗VGKC脑炎首次报道2例1例合并胸腺瘤，1例不合并肿瘤1例血浆置换可以降低抗VGKC抗体滴度，神经系统症状明显减少；1例患病2年后血清抗体滴度自行降低，完全康复一般是非副瘤性免疫调节性治疗反应性好亚急性发病抗VGKC抗体可导致三种主要临床症状：边缘性脑炎、莫旺氏综合征、神经肌强直，还有些病人表现自发性癫痫抗GABABR脑炎首次报道于2010年副瘤性：伴发SCLC（小细胞肺癌）免疫抑制或抗肿瘤治疗反应性好首发症状：经典边缘性脑炎，早期严重癫痫抗GluR1/GluR2抗体滴度与病程相关Patient

1：A：发病B：血浆置换后1个月C：第一次复发C-D间：第二次复发D：第三次复发E-G：持续免疫抑制治疗、稳定神经系统受损G后：病人严重记忆、行为受损，监护治疗3年Patient

3：A：复发B-C：初步治疗D：免疫治疗后明显改善D后：患者康复抗AMPAR脑炎2009年首次报道10名病人中9名为女性副瘤性：7人合并肺癌、乳腺癌或胸腺瘤治疗反应性好：9人对免疫治疗或抗肿瘤治疗有反应易复发：即使肿瘤不复发时神经系统症状仍容易复发初发症状：典型的边缘性脑炎，孤立的精神症状诊疗流程考虑其它诊断NMDAR抗体检测（血清和CSF）阴性MRI，CT或超声检查肿瘤切除+激素+IVIg或血浆置换激素+IVIg或血浆置换支持疗法，长期免疫抑制治疗，每年定期排查肿瘤利妥昔单抗、环磷酰胺或二者合用支持疗法，每年定期进行肿瘤排查支持疗法，长期免疫抑制治疗，每年定期排查肿瘤考虑换用其它免疫抑制药，每年定期排查肿瘤阳性未发现肿瘤发现肿瘤治疗效果好治疗效果差治疗效果好治疗效果好治疗效果差预 后NMDA受体脑炎患者的平均住院天数是160天（范围16-850）约75％患者恢复或有轻微的后遗症，〜20％严重残疾，病死率为4％，主要死亡原因是呼吸、心脏和感染问题复发发生在~20-25％的患者，在其中没有发现肿瘤的患者，或在没有免疫抑制治疗或在人的免疫抑制是迅速减量的病人典型病例介绍117岁女性,因记忆减退4天，精神行为异常，伴抽搐3天入院Xuetal.BMCNeurology,

2011,11:149.辅助检查血EBV-VCA-IgM

、TG-IgG及TPO-IgG（+）CSF压力210mmH2O，蛋白

58mg/dl，白细胞65/mm3，CSF的TG-IgG及TPO-IgG（-）EEG：广泛高幅δ波Xuetal.BMCNeurology,

2011,11:149.诊治经过入院第3天起，予阿昔洛韦

1500mg/d

抗病毒治疗体温波动在36.5~38.8℃之间，神志不清，高声喊叫，间断四肢强直阵挛性发作，并有口周咀嚼样不自主运动予德巴金及奥卡西平控制抽搐，甘露醇脱水治疗妇科B超：左侧附件区囊实性肿物盆腔增强CT：左侧卵巢畸胎瘤可能性大诊治经过入院第7天起给予丙种球蛋白

0.4g/kg/d，共5天入院第12天激素冲击治疗

500mg/d×3天入院第16天，左瞳孔散大（d=5mm），光反射迟钝入院后第19天CO2潴留,

气管插管，呼吸机辅助呼吸诊治经过入院第26天患者接受手术，切除左侧附件占位术后第10天，自己进食。头MRI(-),EEG

(-)术后第15天，搀扶下行走术后35天，患者痊愈出院术中见肿瘤为左卵巢畸胎瘤，12×8×7cm，行左附件切除术根据大体标本，高度可疑为未成熟性畸胎瘤，但冰冻报告为成熟性，一周后病理报告为未成熟性畸胎瘤左侧卵巢未成熟畸胎瘤Xuetal.BMCNeurology,

2011,11:149.NMDAR-NR1(+)原始神经管成熟神经节细胞—

病史摘要女性患者，20岁主诉:发热、头痛、呕吐4天.（2010-05-14

入院）现病史:患者入院前4天起床后自觉头痛，伴恶心、呕吐，自觉四肢无力。第二天出现发热，体温最高达38.5℃，仍伴有头痛、呕吐，间有头晕，非天旋地转样。在当地检查予“退热药”等处理。患者仍有发热，间有胡言乱语，迫害妄想。认不出父母，不知道自己在哪里，不愿意配合治疗。典型病例介绍2既往史:自幼经常全身湿疹样皮疹瘙痒，口服激素及使用外用药治疗。2005年7月行“左大腿外侧滑膜肉瘤切除术”，病理诊断：左大腿肌内低度恶性软组织肿瘤，倾向滑膜肉瘤。2007年8月行“腹腔镜下左卵巢畸胎瘤剥除术”，病理诊断：左卵巢囊性肿物，10×7×5CM，内有大量毛发及类脂，囊内壁见一结节4.5×2×2.5CM，灰白、淡黄色灶性灰褐。镜下：卵巢成熟性囊性畸胎瘤，似有脑神经组织。个人史、月经史、家庭史无特殊。体格检查：发热T38℃，神志清，有精神异常，表现为发作性躁狂、乱语，自残，有迫害、夸大妄想。有时淡漠，不愿意搭理人，不能辨认家人，发作间期可以简单对答，记忆力减退明显，四肢肌张力、肌力正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。辅助检查：CSF常规：WBC126×106/L、L88％,余正常。血常规：Hb115g/L、WBC12.39*109/L、N65.4%。生化:K+3.4 mmol/L、GLU11.5mmol/L、Ca1.99mmol/L、余正常。脑电图：广泛弥漫波，未见病理波。日期病情记录治疗5月14日患者持续发热，体温最高39℃。无明显头痛，无恶心呕吐，无肢体乏力瘫痪。发作性行为异常伴言语错乱，不认识亲人，有可疑迫害妄想、夸大妄想。查体：意识模糊，四肢肌张力正常，肌力五级，颈无抵抗，未引出病理征。辅助检查同前。予以抗炎、丙球2.5g

ivdrop

qd、胸腺五肽调节免疫，奋乃静2mg

Tid、2mg

QN，冬眠灵25-50mg

Tid控制精神症状。二

病情发展日期病情记录治疗5月20日患者出现缄默为主，言语含糊不清，不能辨认家人，间有全身强直发作，持续高热，轻度黄疸、贫血。查体：意识模糊，不能对答，面色黄染，四肢肌张力增高，肌力五级，见右下肢、腹肌不自主运动，颈稍抵抗，未引出病理征。查血常规Hb83g/L、WBC18.66*109/L、N80.04%。生化:K+3.3

mmol/L、GLU8.0mmol/L、总胆红素42.87μmol/L、直接胆红素14.09μmol/L、间接胆红素28.78μmol/L、余正常。外周血巨细胞病毒、

风疹病毒抗体IgG（+）、IgM（－）。给予小剂量激素（甲基强的松龙80mg

ivdropqd），冬眠灵（50mgTid）、奥氮平（5mgQN）、奋乃静（4mgTid）控制精神症状。甘露醇(125ml

ivdropq12h)脱水减轻脑水肿。托吡酯（50mg

Bid）抗癫痫处理。。日期病情记录治疗5月24日患者出现昏迷加重和严重腹胀（腹围增大约15CM）、肠鸣音消失、不排大便，消化道出血，持续高热，抽搐频繁，形式多样，包括有全身考虑感染造成麻痹性肠梗阻，给予抗生素、胃肠减压，低压灌肠治疗强直痉挛发作、口唇不自主咀嚼动作，颜面抽搐、扭转痉挛、舌肌及肢体不自主震颤、双上肢摸索、强同时凝血酶胃管注入止血、脱水、抗癫痫。握动作及奇特的苦笑面容，对声光无反应，但有睡眠觉醒周期。复查CSF常规：RBC+，余正常。血常规：Hb115→78g/L进行性下降

、WBC12.39-27.54*109/L、N65.4%。腹部平片示大量肠胀气，不排除肠梗阻。头CT：未见明显异常。。日期病情记录治疗5月28日患者呈昏迷状，持续发热T38.5℃，口唇有持续蠕动动作，口角有少许泡沫，有四肢强直抽搐。血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭。予气管插管术接呼吸机辅助通气继续抗癫痫治疗和控制不自主运动等对症治疗。5月31日患者神志不清，对声光无反应，自主睁眼减少，四肢偶见自主活动，嘴唇蠕动减少，口角有泡沫，间有四肢强直抽搐，伴口唇紫绀，持续2-3分钟。高热，T38.6℃，无恶心、呕吐。患者高热应用各种抗生素治疗无效，考虑非感染非特异性高热，试用大剂量激素冲击治疗（米乐松500mg

ivdrop

qd

），同时使用“丙球20g

ivdrop

qd免疫支持治疗。日期病情记录治疗6月2日患者激素冲击治疗第3天，体温迅速下降，呼吸功能逐步好转，癫痫发作明显减少。继续激素冲击治疗（米乐松500mg

ivdrop

qd

）。6月6日患者神志不清，持续呼吸机辅助通气，有自主呼吸，对声光无反应，双上肢偶见摸索样、强握动作，嘴唇蠕动明显减少，间有四肢强直抽搐，持续高热，咳痰较前减少。腹胀减轻仍需肛管排气。激素减半（米乐松250mg

ivdropqd

）。。，日期病情记录治疗6月9日患者神志不清，持续呼吸机辅助通气，双上肢不自主运动减少，持续中度热，今早T37.8℃，咳痰较前减少。激素减量（米乐松80mg

ivdropqd

），继续监测生命体征；抗感染、抗癫痫、对症、支持治疗6月12日患者神志不清，持续呼吸机辅助通气。四肢不自主运动、抽搐减少，口角蠕动少。持续低热，今早T37.4℃。复查血常规：Hb101g/L、WBC16.12*109/L、N76.4%。痰涂片：G+球菌。深静脉穿刺口分泌物涂片：鲍曼氏不动杆菌。鉴于患者感染仍未控制，停激素继续对症治疗。日期病情记录治疗6月23日拔除气管插管；次日患者神志转清，对声光有反应，偶有自主睁眼，颜面及肢体抽动明显减少。苯海索、美多巴、氟哌啶醇减量至停药。6月29日患者体温正常，神志清，能执行简单指令，偶能发单音，无抽搐、不自主运动，仍腹胀明显（腹围增大10-15CM），肠鸣音微弱。治疗同前日期病情记录6月29日全腹部ＣＴ:

1、

直肠右上方肿块，性质待定，畸胎瘤？2、低位肠梗阻；3、右侧附件区低密度灶，考虑卵泡可能性大。复查脑电图：未见慢波及病理波。腹部彩超：右卵巢肿块（4.4×3.1cm2），边界清，形状圆，内部回声为液性暗区，囊壁见结节状强回声，肿块囊壁未见彩色血流信号。考虑右侧卵巢畸胎瘤。复查腹部平片：肠郁张，结肠明显，伴低位肠梗阻。头MRI+MRA

示：1、头MRI平扫及脑MRA未见明显异常。2、双侧上颌窦及蝶窦炎症。血、脑脊液

N-甲基-D-天(门)冬氨酸（NMDA）受体抗体(+)。(美国宾夕法尼亚大学神经科Josep

Dalmau教授实验室

检测）、日期病情记录治疗7患者神志清，

与人交流基本正常。予米乐松40mg

ivdrop

qd

调节免月27日腹胀减轻。有发热，体温最高T40.3℃

。无肢体抽搐。体查：高级神经活动基本正常，未查及幻觉、疫，继续抗感染、抗癫痫、对症支持治疗。经处理后患者体温逐渐降至正常。妄想。四肢肌张力不高。腱反射活跃，病理反射未引出。颈抵抗。8患者神志清，对答切题。可下床行激素减量维持治疗（10mg

qd）。继续对症、支持治疗。建议尽早。行手术切除畸胎瘤。月6日走。近日有咳嗽、咳痰，低热T37.6℃

。无肢体抽搐、不自主运动无腹胀、腹痛。体查：高级神经活动基本正常，未查及幻觉、妄想。四肢肌张力不高。肌力4级。腱反射活跃，病理反射未引出。颈抵抗。日期病情记录随访8月9日患者出院。精神状况好，言语交流好，认知力恢复正常，记忆力有明显改善，仅遗留右下肢稍乏力，无明显腹胀，饮食及二便恢复正常，复查各项指标正常。出院后电话随访10个月，患者精神好，记忆力较出院时进一步改善，肢体功能已恢复正常，生活自理，无癫痫和不自主运动发作，无腹胀。已在当地医院行畸胎瘤切除术，患者已复学。三

病例特点年轻女性，急性起病。发热、头痛、呕吐，精神行为异常。运动障碍形式多种多样，包括全身强直性抽搐发作

。后期出现呼吸衰竭

。各种抗生素治疗无效，激素冲击治疗有效。CSF检查示葡萄糖、蛋白含量正常，轻度白细胞增多，压力<300mmH2O

。涂片未找到抗酸杆菌、隐球菌。无近期病毒感染的血清血表现，如风疹病毒、巨细胞病毒。红细胞沉降率无明显异常。脑电图：

广泛弥漫波，未见病理波。头MRI平扫及脑MRA未见明显异常。全腹部ＣＴ:

示直肠右上方肿块，畸胎瘤？腹部彩超：右卵巢肿块。NMDA受体抗体(+)

。NMDAR抗体(+)脑炎主要临床表现：前驱期精神行为异常无应答状态运动障碍临床表现非特异性症状，包括发热、乏力、头痛等，持续约5天。躁狂、攻击行为、淡漠、恐惧等精神分裂症样症状，伴有记忆力下降，性格改变，情感障碍，常就诊精神科。无任何自发言语，对外界刺激无应答，可出现肌张力增高。脑电图结果不能解释精神反应。形式多种多样，包括全身强直大发作、口唇蠕动、颜面抽搐、扭转痉挛、舌肌及肢体不自主震颤。常合并并发症。ChapmanMR,VauseHE.AMERICANJOURNALOF

PSYCHIATRY,2011,168(3):245-251.IizukaT,NEUROLOGY,

2008,70(7):504-511.鉴别诊断——病毒性脑炎：NMDAR抗体(+)脑炎少见精神错乱、幻觉、性格改变，其常合并畸胎瘤，血清或脑脊液中可以检测到NMDA受体抗体。GableMS,GavaliS,RadnerA,etal.Anti-NMDAreceptorencephalitis:reportoftencasesandcomparisonwithviralencephalitis[J].EUROPEANJOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY&INFECTIOUS

DISEASES,2009,28(12):1421-1429.边缘叶脑炎自身抗体检测方法针对神经系统自身抗体检测方法海马或小脑切片患者脑脊液或血清中自身抗体荧光标记的抗人IgG二抗HEK

细胞天然靶抗原35S标记的天然靶抗原包被蛋白A的微珠EGFP标记的天然抗原过氧化物酶抗人IgG间接免疫荧光法特异抗原转染 放射免疫细胞检测 沉淀法酶联免疫吸附法荧光免疫沉淀法确定自身免疫性可同时显示多种荧光模式确定靶抗原的单独特异性定性&定量定性定量定量定量胞内抗原和细胞表面抗原差别A、C、E：Hu抗原B、D、F：NMDAR抗原A和B：大鼠海马组织C和D：海马结构放大E和F：活的不透膜海马神经元Neurology77July12,

2011EUROIMMUN大鼠海马大鼠小脑对照HEK细胞NMDAR

(NR1A)转染HEK细胞订货号:

FA

111m-xxxx-3自身免疫性脑炎-

生物薄片马赛克

-Neuropil

Antibodies海马小脑Lgi1AMPARGABABRCaspr2NMDAR对照/转染HEK细胞自身免疫性脑炎的血清学诊断自免性神经系统疾病相关产品产品简称货号检测基质/

抗原EUROLINE

神经元抗原谱

2DL1111-1601-2

GAmphiphysin,CV2,PNMA2,Ri,Yo,

HuEUROLINE神经元抗原谱PLUS

RSTDL1111-1601-4

GAmphiphysin,CV2,PNMA2(Ma2/Ta),Ri,Yo,Hu,Recoverin,SOX1,

Titin神经系统马赛克8FA

1111-8小脑：Amphiphysin,

CV2,

Ma,

Ri,Yo,

Hu神经：有髓神经肠道组织：无髓神经胰腺：胰岛EUROLINE神经节苷脂谱

1DL1130-1601-1

G/MGM1,GD1b,

GQ1bEUROLINE神经节苷脂谱

2DL1130-1601-2

G/MGM1,GM2,GM3,GD1a,GD1b,GT1b,

GQ1b抗谷氨酸受体（NMDA型）抗体FA

112d-51转染细胞：谷氨酸受体（NMDA型）FA

111m-3鼠海马：海马抗原鼠小脑：小脑抗原转染细胞：谷氨酸受体（NMDA型）抗视神经脊髓炎抗体FA

1128-50转染细胞：水桶道蛋白-4(AQP4)抗视神经脊髓炎抗体马赛克IgGFA

112C-1视神经:

视神经抗原(NMO)转染细胞：水通道蛋白-4(AQP4)抗谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体FA

1020-3胰腺,小脑：GAD自身免疫性脑炎马赛克1FA

112d-1转染细胞：谷氨酸受体（NMDA型）转染细胞：谷氨酸受体（AMPA1型）转染细胞：谷氨酸受体（AMPA2型）转染细胞：接触蛋白相关蛋白2

(CASPR2)转染细胞：富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1

(LGI1)转染细胞：GABAB受体抗乙酰胆碱受体（AChR）抗体RA

1435-1AChREA1435-9601

G选用哪一种激素？激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙长效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等复方制剂：泰必治抗炎效力强，作用时间长，