急腹症胆石症课件

急腹症——胆石症CholelithiasisCasekeypoint年龄性别：男，69岁诱因：进食油腻部位：右上腹部；性质：绞痛伴随病症：寒战高热、皮肤黄染病史：6年前胆囊切除，近2年频发，加重查体T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg神志清，精神可，查体配合。皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻辅助检查Hb150g/L，WBC29.7×109/L〔4-10〕，PLT246×109/L.胆红素30umol/L(3-20)直接胆红16.9umol/L(1.7-8.0)余肝功能、电解质均在正常范围黄疸STBCBUCBCB/STB正常3.4-17.10-6.81.7-10.20.2-0.4溶血性黄疸↑↑↑↑↑<0.2梗阻性黄疸↑↑—↑↑↑↑↑↑↑>0.5肝细胞黄疸↑—↑↑↑↑↑↑0.2-0.5keypoint年龄性别：男，69岁诱因：进食油腻部位：右上腹部；性质：绞痛伴随病症：寒战高热、皮肤黄染病史：6年前胆囊切除，近2年频发，加重Charcot三联征绞痛，剑突下、右上腹部，持续性剧痛，右肩背放射，伴恶心呕吐体温可高达40℃，伴寒战肠道细菌逆行进入胆管逆行进入肝窦，产生脓毒血症尿黄，巩膜黄染，皮肤黄染伴瘙痒间歇性黄疸Charcot三联征

腹痛高热

黄疸Reynolds五联征Charcot三联征Reynolds五联征低血压神志改变急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC初步鉴别诊断胆囊结石右下叶肺炎急性胰腺炎Titleinhere带状疱疹Titleinhere肝癌破裂Titleinhere消化道穿孔1.年龄、既往史-好发于青壮年-慢性胃十二指肠溃疡病史，近期加重2.病症体征-突发剧烈疼痛，起于上腹，涉及至全腹，-腹膜刺激症3.辅助检查-X线平片示：膈下游离气体-诊断性穿刺消化道穿孔Titleinhere消化道穿孔Titleinhere带状疱疹Titleinhere肝癌破裂1.年龄、病史、诱因-中老年男性，有慢性肝炎、肝癌病史-跌倒、弯腰、剧烈活动2.病症体征-剧烈腹痛，出血量大时可致休克、恶病质-腹膜刺激症，肝大，可触及包块、腹水3.辅助检查-AFP升高-腹部CT肝占位肝癌破裂胆囊结石右下叶肺炎急性胰腺炎初步鉴别诊断Titleinhere肝癌破裂Titleinhere消化道穿孔Titleinhere带状疱疹1.年龄、诱因-好发于成人，随年龄增加发病率增加-机体抵抗力下降时2.病症体征-疼痛沿肋间神经分布，不超过中线-带状皮损3.辅助检查-疱底刮取物涂片多核巨细胞、核内包涵体-PCR检测疱疹DNA、病毒培养带状疱疹胆囊结石右下叶肺炎急性胰腺炎初步鉴别诊断带状疱疹肝癌破裂消化道穿孔Titleinhere右下叶肺炎Titleinhere胆囊结石Titleinhere急性胰腺炎1.年龄、诱因-好发于青壮年-暴饮暴食、大量饮酒2.病症体征-痛、吐、烧、低血压休克-腹膜刺激症3.辅助检查-血尿淀粉酶升高-腹部CT胰腺增大，周围渗出急性胰腺炎初步鉴别诊断初步诊断胆总管结石急性胆管炎梗阻性黄疸反复发作，charcot三联征DBIL升高，WBC升高进一步鉴别诊断胆总管结石胆道损伤导致胆管狭窄胆道下段肿瘤易患因素Female；Forty；Fat；Fertilize；结石体质；饮食习惯上腹部手术史腹腔镜胆囊切除胃大部切除、肝切除老年≥50岁男女无差异发病率低临床表现Charcot三联征：右上腹绞痛、高热寒战、黄疸术中发现胆漏术后高热、黄疸、腹胀、腹膜刺激症进行性无痛性黄疸厌食、恶心恶病质辅助检查B超肝内外胆管扩张胆总管内见结石影近端胆管扩张，远端胆管狭窄或截断乳头状、不规则低回声至稍强回声，其内回声分布不均匀，后方无声影。胆总管内高密度、软组织密度影，梗阻近端的胆管扩张，结石不强化近端胆管扩张，远端胆管狭窄扩张中断处可见腔内软组织肿块，增强扫描呈轻至中度强化CT进一步检查明确引起梗阻的原因B超CTB超结果肝脏大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石最终诊断胆总管结石急性胆管炎梗阻性黄疸反复发作，charcot三联征DBIL升高，WBC升高合理应用抗生素解除胆道梗阻通畅引流胆道急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)治疗原那么抗感染治疗轻度胆管炎中重度急性胆管炎

单一菌种大肠杆菌

二代头孢、氟喹诺酮类

多重耐药菌β-LI的复合制剂，三四代头孢、单环类药物所有疑心急性胆管炎的患者应立即使用抗菌药物(A级〕；进行胆汁培养和血液培养(B级〕经验用药：抗菌谱、急性胆管炎严重程度、抗菌药物在胆汁中的浓度明确致病菌后根据药敏试验结果选择适宜的抗菌药物进行目标治疗急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)中重度急性胆管炎首选抗菌药物抗菌药物种类抗菌药物名称和用量含β-LI复合制剂头孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(1∶1)氨苄西林/舒巴坦6.0-12.0g/d哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d第三代、四代头孢头孢哌酮2.0-4.0g/d头孢曲松1.0-2.0g/d头孢他定4.0-6.0g/d头孢吡肟2.0-6.0g/d单环类药物氨曲南2.0-8.0g/d碳青霉烯类急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)解除梗阻、通畅胆管可进行胆汁培养，内镜下放置胆道支架剖腹，总胆管探查引流PleasewritedownofcontentsexplanationforBusinessArea.引流的同时可以取石，急性期禁忌肝门或肝门以上肿瘤、结石或狭窄引起胆道梗阻简单、快速、有效创伤大，并发症多急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)ThankYou!胆管壁增厚，胆管内见高回声团，呈圆形、斑点状、条束状，一般前方伴声影。结石部位以上的胆管扩张。24胆管结石B超胆管结石B超胆管结石CT胆管内高密度影，其远侧段胆管扩张。26乳头状或结节状胆管癌：在扩张的胆管远侧显示肿块图像，呈乳头状或不规那么的低回声至稍高回声，前方无声影。肿块由管壁突入扩张的胆管腔内，或充满胆管腔，与胆管壁无分界。