规范与进展郭小毛课件

乳腺癌放射治疗

标准与进展郭小毛复旦大学附属肿瘤医院放疗科2021年8月25日放射治疗方法研究随访(年)ALN清扫系统治疗患者数LRR(%)OS(%)noRTRTNORTRTDanish82b,1997107CManish82c,1999107TACCA,20052011CMF31826103747三大前瞻性研究：丹麦乳腺癌研究组82b和82c:绝经前接受CMF化疗和绝经后接受TAM治疗的II-III期乳腺癌加拿大BCCA研究组：绝经前接受CMF化疗的II期ALN+乳腺癌EBCTCG2005荟萃分析Lancet2005,366:2088-21064:1PMRT在淋巴结阳性的、接受系统治疗的乳腺癌患者中能降低2/3的LRR，对其中局部区域复发高危LRR＞25-30%的患者有OS获益。PMRT获益局部区域复发风险肿瘤病理特征(T,N等)局部区域复发风险与T,N相关研究系统治疗LRR+/-DM随访（年）T≤5cmT>5cm1-3N+≥4N+NSABP,2004＞90%接受蒽环类化疗1825133110EBCTCG,2005-263616265MDACC,2000FAC1734203410BCCA,2005CMF--214120Danish,200682b&82cCMF或TAM3947375918ECOG,1999CMF/CMFP/CMFPT/CMFTH132910NCCN关于PMRT共识：对LRR高危患者进行PMRT：1，ALN≥42，T≥5cm3，切缘病理阳性或距离病灶＜1mmLRR好发部位：Nielsenetal.Danish82b&82cJCO2006Katzetal.MDACCJCO2000PMRT靶区：1胸壁＞50%2锁骨上20-40%3内乳＜10%4腋下0-3%指征：符合PMRT指征的患者均应该接受胸壁的放疗照射方法：全胸壁使用切线野照射,选用高能X线Rechtetal.JCO17:1689-1700,1999ECOG,1978-1982,4项系统治疗前瞻性研究的汇总分析:2021例未放疗患者的锁骨区复发率推荐对≥4N+患者进行锁骨上预防性照射争议：1-3N+患者是否进行锁骨上预防性照射？1-3ALN+/noRT患者锁骨上复发高危因素448例(97%为T12N1)，中位随访7.3年:1，淋巴脉管侵犯+2，ALN包膜外侵犯+3，ALN2-3+4，第II、III站ALN+1065例〔87%为T12N1),中位随访9.7年:1，ALN2-3+2，组织学分级III级两个研究认为具有2个及以上危险因素的患者锁骨上复发率接近30%，建议进行锁骨区域放疗。YUJIetal.IntJRadiatOncolBiolPhys.,Vol.78,No.4,pp.1135–1141,2021Yatesetal.IntJRadiatOncolBiolPhys.2021Apr27两项回忆性研究：病理腋中、上群淋巴结转移ALN≥4T>5.0cm内象限肿瘤伴有腋淋巴结转移ALN检测总数<10个时,转移淋巴结数目≧1/4锁骨上区域照射方法锁骨上区深度在左右,选择电子线以12MeV为适宜,推荐选用1/3光子加2/3电子1，INM的总复发率低〔<10%〕Katzetal.JClinOncol.2000Aug;18(15):2817-27EuropeanJournalofCancer,Vol.35,No.9,pp.1320±1325,19993，与内乳淋巴结转移相关因素1.好发部位：第一，二肋间>第三>第四>第五肋间2.与腋窝淋巴结相关3.与肿块部位相关，如侵犯到乳头那么转移率很高〔63％〕4.与肿块大小相关

4，IMN复发高危因素HuangOetal.BreastCancerResTreat(2021)107:379–387

III期临床试验

EORTC22922/10925

锁骨上区+内乳区：放疗vs.不放疗

MatzingerOetal.ActaOncol,2021;49:24–34EORTC22922/10925

RANDOMIZEIM-MS放疗组：50Gy/25Fx/5Wk，混合射线照射[26Gy光子(最低C060，最高10MVX线)+24Gy(12-14MeV电子线)]IM-MS不放疗组(n=3866)入组条件:√Tx,T0-T3,N0-N2,M0√肿瘤位于内侧或中央象限(不管ALN状态)，或外侧象限伴有ALN+(n=1944)(n=1922)√系统治疗以及胸壁/乳腺放疗遵照指南执行。√剂量限制器官：心脏，肺。√首要终点指标:锁骨上+内乳区放疗对总生存OS的影响。√毒性评价：WHOPS,肺纤维化，心脏纤维化等。BCT或MRM+ALN清扫或SLN-初步毒性评价随访3年初步数据：1，肺纤维化、呼吸困难、肺炎等肺部毒性IM-MS放疗组高于对照组〔4.3%vs.1.3%;p=0.0001〕2，皮肤纤维化、色素沉着、毛细血管扩张等皮肤反响两组无显著性差异(p=0.37)；3，心脏毒性两组无显著性差异(0.3%vs.0.4%;p=0.55)。4，另外，PS状态两组间无显著性差异(p=0.79)。EORTC22922/10925结论内乳+锁骨上放疗在前三年内是可耐受的，并且不影响PS状态。需要更长时间的随访〔10年、15年〕来确定IM-MS放疗是否增加心脏毒性以及评价对OS的影响。关于内乳区的争议—小结

10年IMN复发≥4N+

27%1-3N+

8%

IMN转移率中央或内侧其余象限ALN+44—65%19—42%ALN-12—14%3—8%

１.肿瘤位于中央或内侧区域

2.ALN≥4个〔局部复发率为30%〕,根据NCCN考虑放射治疗3.肿瘤≥5.0cm(T1N0局部复发率<10%)根据NCCN考虑放射治疗〔3级〕

注：3级：NCCN对于标准治疗方案存在较大的分歧。NCCN共识级别1级：基于高水平证据，NCCN已达成统一的共识。2A级：基于〔包括临床经验〕低水平证据，NCCN有统一共识。2B级：基于〔包括临床经验〕低水平证据，NCCN未达成统一共识〔但是没有较大的分歧〕3级：NCCN对于标准治疗方案存在较大的分歧。

注：如没有特别注明，所有共识级别均属2A级。争议：中等复发危险T1-2N1患者PMRT的指征？T12N1/noRT的LRR率中度局部区域复发危险StudySubjects1-3N+MedianALNremovedSystemictreatmentMedianFL(y)LRR+/-SDRFollow-uptime(yrs)

RandomizedtrialsBCCA,1997T1-T3,9211CMF12.516%10BCCA,2005T1-T3,18311CMF20.820%20DBCG82b,1997T1-T3,5167CMF9.530%10DBCG82c,1998T1-T3,5167TAM9.931%10DBCG82b&82c,2007T1-T3,552≥8CMF,TAM1827%15RetrospectiveanalysesofrandomizedtrialswithsystemictherapyNSABP,2004T1-T3,29751690%withCT11.113%10ECOG,1999T1-T2,98315CMF12.112%10MDACC,2000,2001T1-T2,40417Doxorubicin-basedCT9.714%10IBCSG,2003T1-T2,225015CMF,TAM12-15.516-20%pre-m13-19%post-m10尽管LRR报道不一，研究数据提示PMRT改善OS的程度在1-3ALN+和≥4ALN+组中相似。DBCG82b&cOvergaardMetal.RadiotherOncol.2007Mar;82(3):247-53.T12N1/noRT的LRR危险因素1，年龄<40岁2，肿瘤≥3cm3，ER/PR-4，脉管受侵犯5，ALN转移比例>25%6，内侧象限伴有以上危险因素的T12N1患者LRR>20%，建议行PMRT。CHENGJCHetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.52,No.4,pp.980–988,2002TruongPT.etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.61,No.5,pp.1337–1347,2005两项回忆性研究：放射治疗方法保乳治疗的“标准模式〞NSABPB-17 (JClinOncol16:441-452,1998)随机研究,超过800例患者比较肿块切除+/-放疗EORTC10853 (Lancet355:528-533,2000)随机研究,超过1,000例患者比较肿块切除+/-放疗UK/ANZ (Lancet362:95-102,2003)随机研究,超过1700例患者比较肿块切除+/-放疗比较肿块切除+/-tamoxifenDCIS–随机研究SweDCIS (ActaOncol45:536-543,2006)随机研究,超过1000例患者比较肿块切除+/-放疗随机研究数据

肿瘤复发

NoXRT

XRT

NSABPB-17(12-year) Overall 31.4% 15.7% p<0.000005 Invasive 16.8% 7.7% p<0.0001 DCIS 14.6% 8.0% p=0.001EORTC#10853(10-year) Overall 26% 15% p<0.0001 Invasive 13% 8% p=0.0011 DCIS 14% 7% p=0.0065随机研究数据

肿瘤复发

NoXRT

XRT

UK/ANZ(5-year) Overall 13.7% 4.8% p<0.0001 Invasive 5.3% 2.5% p=0.01 DCIS 8.4% 2.3% p=0.0004SweDCIS(8-year) Overall 27% 12% p<0.0001 Invasive 12% 7% DCIS 15% 5% 是否存在不需要放疗的预后良好的亚组?改进VanNuys预后指数VNPI

治疗情况

患者数目

复发率4-6 XRT 54 >5%p=NS NoXRT 161 >5%值得注意的是,以上人群仅占总体的21%，其余80%患者均从放疗得到明确获益.VanNuysResults边界

治疗情况

患者数目

12年复发率>1cm XRT 60 3% NoXRT 212 12% (AmJSurg,192:420-422,2006)预后良好亚组:DCIS

根据研究规定的中止条款提前中止

共158例

年复发率:2.4%/年5年复发率:12%31%为浸润性

预后良好亚组:DCIS

ECOG预后良好

DCIS

DCIS指南研究随访（年）病例数IBLR（%）总生存率

单纯保乳保乳+放疗单纯保乳保乳+放疗瑞典10381248.57877.5米兰Ⅲ期556711.72.39292NSABP-B0612126535105862加拿大7.687435.211.3苏格兰648924.55.88588英国53993513

预防局部复发的重要性〔BCS〕EBCTCGLancet2005淋巴结阴性淋巴结阳性T1或T2直径<=3.0,N0-1，M0病人NCCN指南更新保乳治疗新模式“大分割〞照射(hypofractionalirradiation)局部乳腺照射(PartialBreastIrradiation)大分割照射相关研究studyScheduleLocalrecurrence(%)CRHRCRHRSTARTA50Gy/25Fx40Gy/15Fx/3w3.3%2.2%STARTB50Gy/25Fx41.6Gy/13Fx/5w39Gy/13Fx/5w3.5%3.6%,5.2%Canadianscheme50Gy/25Fx42.5Gy/16Fx/22d6.7%6.2%WBI大分割和常规放疗比较研究结果STARTASTARTBCANADIANSCHEME保乳治疗模式挑战“大分割〞照射(hypofractionalirradiation)局部乳腺照射(PartialBreastIrradiation)局部乳腺照射

“radiationofthesiteofexcisionandadjacenttissueonly〞WorkshoponPBI,JNatlCancerInst,2004局部乳腺照射开展史64(ASTRO):Int.J.RadiationOncologyBiol.2021source:4randomizedtrialsand38prospectivesingle-arm(GEC-ESTRO):RadiotherapyandOncology2021source:3randomizedand19prospectivenon-randomizedASTRO和ESTRO对于低危患者的定义65GEC-ESTROASTRO1.Age>50years>=60y2.Tumorsize>=30mm<=2cm3.TstagepT1–2T14.Margins(-)by≤2mm(-)by≤2mm5.GradeAnyAny6.LVSINotallowedNotallowed7.ERstatusNotallowedPositive8.MulticentricityUnicentriconlyUnicentriconly低危组66GEC-ESTROASTRO9.MultifocalityUnifocalC.unifwithtotalsize≤2.0cm10.HistologyIDC,mucinous/tubular/medullary/colloidcc.Invasiveductalorotherfavorable11.PureDCISNotallowedNotallowed12.EICNotallowedNotallowed13.AssoLCISAllowedAllowed14.NstageAnypN0(i-,i+)15.NodalTxpN0SLNB/ALNDSNBxorALND16.NACTNotallowedNotallowed低危组67中危组GEC-ESTROASTROAge40-50y50–59yTumor<=3cm2.1–3.0cmTstagepT1–2T0orT2MarginsNegative/<2mmClose(<2mm)LVSINotallowedLimited/focalERAnyNegativeMultifocalityUnifocalC.unif/total2.1–3.0cmHistIDC/mucinous/tubularMedullary/colloidcc.ILCPureDCISNotallowed<=3cmEICAllowed<=3cmMulticentricUnicentric–NstagepN0(SLNBorALND)_NACTNotallowed_68高危组GEC-ESTROASTROAge<40y<50yTumorsize>3cm>3cmTstagepT2,pT3,pT4T3-4MarginsPositivePositiveLVSIPresentExtensiveMulticentricMulticentricMulticentricMultifocalityMultifocal(>2cmfromtheindexlesion)micro-multifocal>3cmintotalsize/CmultifocalPureDCIS_If>3cminsizeEICPresentIf>3cminsizeNodalstagepNx;4ormoreLND+pN1,pN2,pN3N.surgeryNotperformedNotperformedNACTIfusedIfusedSeminRadiatOncol,15:2,1-132,April2005NSABPB-39/RTOG0413study3000例PrimaryendpointLC

WBRT(50-50.4Gy,optionalboost10Gy)vs.-3D-CRT(10fr/4Gy/10dor3.4GyBID)-Mammosite(10fr/3.4Gy/5days)-MulticatheterinterstitialBRT(LDR/HDR)

WBRTwillfollowchemotherapy,chemotherapywillfollowPBINSABPB-39/RTOG0413study

NSABPB-39/RTOG0413study

3D-CRT(10fr/4Gy/10daysor3.4GyBID)-Mammosite(10fr/3.4Gy/5days)-MulticatheterinterstitialBRT(LDR/HDR)

GEC/ESTROBreastWorkingGroupStudy

Tumorbedalone(HDR30.3-32Gyx7-8fx/4daysorPDR50/0.6Gy)vsWBRT(50-50.4Gy+10Gye-)TARGIT

Tumorbedalone(X-ray20Gyx1)vsWBRT(conventionalRT)ELIOT

Tumorbedalone(IOERT21Gyx1)vsWBRT(50Gy+10Gye-)局部乳腺照射

“radiationofthesiteofexcisionandadjacenttissueonly〞对于生存的影响有待进一步随访局部乳腺照射VeronesiU,etal.2001

放射治疗范围:腋淋巴结(-)者仅照射胸壁区域,腋淋巴结(+)者,需照射锁骨上区照射野:切线野照射好于胸壁电子线Boost:文献报道,不作小野加量与小野加量15Gy无显著区别，但进一步的临床III期研究正在进行，有待于其研究结果。目前照射剂量:

全胸壁照射50Gy,局部补量10—20GYBoost靶区确实定乳腺癌适形放疗和IMRT乳腺全胸壁照射(适形)乳腺癌的IMRTMLC与IMRT的比较放射治疗方法新辅助化疗的优点

新辅助化疗对生存率的影响Rastogi,etal.JClinOncol.2021;26(5):778-785F.U16yearsF.U8years影响生存的预后因素：pCR如何提高pCR成为众多临床化疗方案的追求的目标YearPtsprotocolBCSRateLRRPRCTPOCTPvaluePRCTPOCTPvalueNSABPB1819881523AC-SVSS-AC67%60%0.00213%10%0.12EORTC109021991698FEC-SVSS-FEC23.8%to37.2%10.3%9.5%0.61PRCT:preoperativechemotherapyPOCT:postoperativechemotherapy新辅助化疗后BCS及局部复发率StudyPopulationStageNO.ofBCSLRR(%)MedianF.U(mo)Mclntoch,etal173T2≧4cm,T3,T4orN244262Chen,etal340I-III340560Shen,etal33IIIBandIIIC33660Clark,etal34T3/T4,N0-2156.630Hunt,etal93IIA-IV+869.755Asoglu,etal28IIB-IIIB281460Mauriac,etal273T2>3cm/T3,N0-14022.5124新辅助化疗到达了降低分期，使初始评估不能保乳的患者获得了保乳的时机。影响新辅助化疗后BCS后复发的因素M.D.Anderson1987-2000

340例BCS+RT

2003AJCC分期I44%IIA8224%IIB11634%IIIA8324%IIIB227%IIIC257%JClinOncol.2004.22:2303-2312新辅助化疗后残留肿瘤的特征MedianF.U.63m局部区域复发〔LRR)的分布情况〔29例〕：7例锁骨上复发2例腋窝复发2例锁骨下2例内乳区复发16例同侧乳房内复发〔IBTR〕5年IBTR-Freesurvivalrate95%5年LRR-Freesurvivalrate91%影响BCS后LRR与IBTR的因素LRR相关因素IBTR相关因素临床T分期NoNo临床N分期YesYes临床分期NoNo残留肿块大小YesYes病理N分期NoNo肿瘤退缩形态YesYes淋巴血管浸润YesNo切缘状态NoNo受体状态NoNopCRNoNo初诊时的淋巴结状态〔N2,N3),化疗后残留肿块﹥2cm，残留病灶多灶，淋巴血管有浸润均提示较高的局部复发；1997-2000RT(542例)

VSnoRT(134例)

I124%IIA8224%IIB11634%IIIA8324%IIIB227%IV257%MedianF.U.:RT73m;noRT66mJClinOncol.2004.22:4691-4699.局部区域复发〔LRR)

乳腺癌疾病相关的生存(CSS)StageIII,IV放疗组与未放疗组的10年疾病相关的死亡率相似〔58%VS55%p=0.85〕，然而，在临床分期IIIB,T4，N2-3,阳性淋巴结大于4个的患者，CSS有明显差异。在LRR和CSS的多因素分析中，不放疗的HR分别为4.7〔95%CI,2.7to8.1;p<.0001)和2.0〔95%CI,1.4-2.9;p<.0001)T4LNM>4放疗组与未放疗组的10年疾病相关的死亡率相似〔58%vs55%p=0.85〕，然而，在临床分期IIIB,T4，N2-3,阳性淋巴结大于4个的患者，CSS有明显差异。在LRR和CSS的多因素分析中，不放疗的HR分别为4.7〔95%CI,2.7to8.1;p<.0001)和2.0〔95%CI,1.4-2.9;p<.0001)T4LNM>4pCR后需要放疗吗？226例pCR的患者，其中106例非炎性乳癌的患者:RT72pts;noRT34。两组患者一般资料不均衡，但是放疗组的患者临床分期更高〔P﹤0.001〕

Int.J.RadiOncolBiol.Phys.2007.68:1004–1009对于临床分期I,II期的pCR患者，10年LRR均为0，放疗不影响局部复