视觉电生理的临床应用课件

视觉电生理的临床应用1基

础

篇视觉神经系统的组成一、视网膜内层外层2视网膜神经元3感光细胞双极细胞节细胞

水平细胞无长突细胞网间细胞〔视锥细胞和视杆细胞〕(OFF和ON)视网膜神经胶质细胞4分类：有放射状胶质细胞、星型胶质细胞、小胶质细胞作用：为神经元提供一种结构的框架，把神经元的突起绝缘，对视网膜起了支持和营养的作用。视网膜电流图〔ERG〕5ERP是位于视网膜的感光细胞的外段的视色素吸收光子后的电反响。正r1代表视紫红质转为间视紫红质I负r2代表间视紫红质I转为间视紫红质II6LRP〔a〕7a波起源于感光细胞的内段，它的振幅增长是和刺激光强度的对数成正比。在暗适应状态下的视网膜，用标准刺激可纪录到：ap——明视a波as——暗视a波阻断视网膜中央动脉血供，ERG中的b波降低或消失，但留下了深而宽的a波b波8起源于神经胶质细胞的Muller细胞试验证明光照视网膜诱发去极化双极细胞分泌的K+，是在外网层[K+]浓度增加，。由流入Muller细胞的K+产生了细胞的去极化和流经细胞的径向电流。ops是一组有节律的小波所组成。起源于内网层可能是多细胞产生，目前研究以多巴胺on-无长突细细胞最为关注。一般认为它可以反映视网膜内层的血供情况，在视网膜血管性病变〔CRVO〕和糖网病中有明显的变化9C波和d波10C波位于ERG后是一个呈拱形的正向波。反映RP细胞的功能，在人眼中很难测到〔全麻患者〕D波是一种撤光波，它出现在用长时间光刺激突然停止时重叠在c波上。STR11是应用一个很弱的光刺激视网膜所获得的负相反响，他代表视网膜对最小量光刺激的敏感性。明视ERG是以视锥细胞系统为反响的电反响，表现为较短峰时的a、b波，锋利的波形和较小的振幅。12标准化ERG国际视觉电生理学会于1989和1994年两次公布了关于5种具有定位和定性价值的ERG作了具体的说明和规定13检查前准备14临床医生提供详细的病史。术前与患者谈话要求其配合特别是在闪光的1~2秒内不要瞬目。扩瞳给于完全暗适应30分钟。防止破坏暗适应为了不破坏暗适应,一切操作包括安放电极都必须在小于等于

5lx的弱红光下进行。电极选择和放置15电极类型作用电极:角膜接触镜电极、DTL电极。参考电极:ERG的参考电极有多种,杯状或盘状氯化银电极、杯状或盘状金质电极和盘状不锈钢电极均可使用。电极的位置任何一种ERG的作用电极都必须与角膜保持良好的接触;参考电极放在前额正中或同侧太阳穴;地电极通常放在同侧耳垂。标准化ERG的纪录1.暗视ERG2.暗适应最大电反响ERG163.明视ERG

在GaMeld剌激器17~34cdm-2背景光前明适应10分钟。

低频端置于0.3Hz,高频置于2ooHz

刺激光用白色标准闪光或用与白色标准闪光强度匹配的红光(690m)作剌激。

明视FRG的两次闪光间隔为5秒17明适应眼闪烁ERG在明视ERG后立即记录。白色标准闪光刺激频率≥30Hz18ERG的分析方法19一、时域分析法波形和振幅峰时峰时间总振幅ERG的分析方法二、频域分析法主要用于对稳态闪光ERG的分析。20ERG的正常值21-(155-383)17.4-23.8aW.298-71042.2-50.2bL.4-3619.2-21.6O1OPS52-13625.6-28.8O232-10831.2-33.6O30-2837.8-44.2O4108-236V72-162780-1248MC.L.92-196859-1120F80-180818-1156V局部ERG22图像视网膜电图23是应用能清晰成像于视网膜的明暗交替光栅或棋盘格图像刺激视网膜，通过放在角膜外表的作用电极所纪录到的一种电位。ISCEV1997年也作了规定：不需要散瞳纪录条件有明确的规定PERG的起源和成分起源：目前试验说明PERG起源于内核层〔神经节细胞〕成分：24PERG的刺激特性25RF-在1秒内图像的明暗或不同颜色局部改变的次数SF-单位视角所对的黑白方格和光栅的对数〔周数/秒〕平均亮度：50cd/m2比照度：12.5~75%振幅呈线性增加。

刺激面积：在测定的距离不变，反响的振幅和刺激面积成正比。PERG的正常参考值26P-ERGA(uV)T(ms)K(ms)25.52-35.10AL1.47-3.1550.68-60.12FM<50BL1.73-3.13F1.14-2.2654.64-64.46M>500.85-2.412.41-4.6991.82-105.2438.20-49.76M<50NP2.66-5.86F1.32-3.3032.90-47.98M>501.96-4.20F临床意义27黄斑病变在PERG上比FERG更敏感。弱视诊断和弱视的遮盖疗法中，检查PERG有临床意义。青光眼的早期诊断已经成为常规。球后视神经炎。鉴别急性前缺血性视神经病变和急性视神经炎。临床眼电图28是色素上皮细胞静息电位的总和EOG的测试方法和指标Arden比=最大光峰电位/最小暗谷电位预适应电位：先在100cd/m2背景下5分钟，取3~5个运动周期。暗谷电位：记录15分钟暗适应过程中的静息电位。视色素复生，带负电荷的离子数下降，故静息电位逐渐降低，一般在8~10分钟降至最低，称暗谷。2930正常EOG31Arden比正常范围在，大于为超常，小于为低于正常。期间为可疑。正常分谷时为8~12min；正常光峰时为7~10min按图形分为：正常型、超常型、低常型和平坦型时间-振幅曲线。EOG常见临床应用32先天性静止性夜盲原发性视网膜色素变性白点状视网膜变性青光眼视网膜脱离视网膜循环障碍黄斑变性葡萄膜炎视觉诱发电位F-VEP：0~Ⅲ属于初级反响反映了17区的特殊反响Ⅳ~Ⅶ属于次级反响反映17区的非特殊反响有从区250秒的后关。枕部记录到的电位主的反响周边部对其放电与脑电波α波要代表6~12度黄斑奉献在30%左右。33视觉诱发电位P-VEP主要反映视网膜黄斑、视路、视皮质的功能一、图像VEP的成分和命名：呈NPN，N75、P100、N135等成分。

健康成人以P100最为稳定，振幅最大。N75-Brodmman17区P100-17区以上或18、19区34PVEP的记录技术35记录前的准备：必须了解病史及有关ERG的情况。一般先记录VEP后记录ERG视力必须矫正记录条件刺激野≥20度；空间频率1~5cpd；翻转频率Hz；平均亮度20~30cde/m2；叠加次数为

64~100PVEP的测定和正常值P-VEPA(uV)T(ms)-3.18-0.064-77N1男3.49-10.1595-107P1(-4.1)-0.71124-158N2-(0.34-4.26)62-77N1女5.62-12.3292-108P1-(4.5)-0.92124-158N236VEP的应用37一、视网膜—视皮质时测定视网膜病变引起P50峰时延迟而使R-CT的延迟黄斑区病变使Y-细胞通道占优势致使R-CT前移视神经脱髓鞘R-CT延迟青光眼的早期和中期神经萎缩，使X细胞通道占优势引起R-CT时间延迟。VEP的应用38一、球后视神经炎在急性发作期峰时延迟,振幅降低,甚至

VEP可暂时消失,在好转期振幅可逐渐上升,并可恢复到正常值,但峰时在很长一段时间里保持延迟。在恢复期由于发生了不同程度的视神经萎缩而导致VEP的振幅降低,如峰时恢复正常那么提示疾 病已趋于静止。VEP的应用39二、缺血性视神经病变开始只影响图象VEP的振幅,以后可使潜伏期延迟。三、中毒性视神经炎：乙胺丁醇、乙醇中毒者都表现异常的图象视觉诱发电位。VEP的应用40四、视神经挫伤或断裂临床上经常在外伤后视力发生严重减退或黑朦,有些病例眼底检查可无阳性发现,视网膜电图表现正常,但是闪光VEP的振幅可表现出不同程度的降低甚至波形完全消失。VEP的应用41五、青光眼在未损及视神经前闪光VEP是“正常〞的。由于青光眼视野的最早损害是位于周边部,所以在很长一段时间里图象

VEP是正常的,当损及中央视野时图象

VEP的振幅才开始降低。六、前视路受压视神经受压是否引起异常的VEP，这取决于病变受压的位置。位于视交叉水平的压迫可引起延迟的VEPo由于黄斑区的神经纤维从上方经过视交叉，只有从视交叉的上方或前方压迫才影响到

VEP，例如脑膜瘤或颅咽管瘤。这些病变在视力还正常时,已使

VEP的振幅降低和峰时延迟。但是在垂体腺瘤压迫视交叉已引起视野的缺损时，其VEP还是正常的。七、视交叉后病变正常人的以全视野和半视野图象记录的VEP有明显的差异,所以可应用半视野剌激为区别视交叉后的病变提供有价值的特征,其半侧VEP会变得特别地小。42八、皮质性黑朦中枢神经对缺氧的耐受性比周围神经差,在co中毒的病人中可出现皮质盲。电生理检查的特点为ERG正常，FVEP正常。PVEP的N75正常，但P100时间延迟，振幅下降，说明虽然皮质17区还有功能,但由于皮质18区、19区受损,主觉上仍然看不见,形成了所谓心理盲。43十一、黄斑区病变急性中浆、老年黄斑盘样变性等黄斑病变VEP中P100异常特别振幅下降。十二、弱视VEP在弱视工作中至少有两点是重要的,一是为临床医师提供一种早期发现儿童弱视的方法;二是对弱视发生机制提供一种客观的研究手段。44十三、视神经中毒如烟草、乙醇或大麻中毒可引起特殊异常的VEP，其表现为峰时延迟和由于存在中央暗点引起的PNP型〈亦称负波型)VEP。乙胺丁醇中毒通常也引起闪光VEP和图象VEP的峰时延迟，并可出现PNP型的闪光VEP。45九、癔症黑朦在病史中有导致发病的精禅因素,发作时有典型的体征，视力障碍与眼部检查所见明显矛盾