腹部损伤病人护理-课件

腹部损伤病人的护理1（abdominal

injury）普外二科 张春玲【概述】2

近年来，随着车辆的逐年增加，交通事故带来的伤害也越来越多，多数腹部损伤同时伴有腹内脏器的损伤。如伴有实质脏器的损伤或大血管损伤，可因大出血而导致死亡。空腔脏器受损伤破裂时，可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。因此，早期确诊、及时处理和合理的护理，是降低腹部损伤死亡的关健。【分类】31、根据有无腹壁及腹膜的破损分：开放性腹部损伤(穿透、非穿透)闭合性腹部损伤2、根据损伤的深度可分为：腹壁损伤腹内脏器损伤（实质、空腔）不论开放或闭合伤，关键在有无腹内脏器损伤。【病因】4（一）开放性主要为锐器所致。（二）闭合性主要为钝器所致。注意受伤时间、地点、暴力强度、速度、着力部位、作用方向，受伤时空腔脏器是否充盈等，注意有无合并伤（如骨盆骨折等）。【临床表现】5（取决于受伤原因、程度及损伤脏器情况）（一）单纯腹壁损伤其表现主要是局部肿胀、疼痛、压痛。（二）开放性腹部损伤可见伤口，出血、渗液、渗尿、渗粪水，甚至有内脏脱出。【临床表现】6（三）实质脏器损伤（如肝、脾、胰、肾等或大血管），引起血性腹膜炎。主要表现为：腹腔内出血征和全身失血征。即：病人面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，严重者血压下降、休克。腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹膜刺激征也不严重，出血量多时可有移动性浊音，肝、脾包膜下破裂表现为腹部包块。肾损伤表现为血尿。常见实质性脏器损伤1、脾破裂（占40%）多见于左上腹钝器伤，尤其是并有门V高压更易损伤。中央型（脾实质深部）分类

被膜下（脾实质周边）真性 （实质与被膜）表现：腹腔内出血和出血性休克7常见实质性脏器损伤2、肝破裂（占15～20%）多见于右上腹受伤，分型与脾破裂相似。真性肝破裂 （实质与被膜）分类

包膜下血肿（实质裂伤包膜完整）中央型破裂（脾实质深部裂伤）表现：腹腔内出血和出血性休克，但因有胆汁溢出腹膜炎更明显。8常见实质性脏器损伤93、胰腺损伤（占1～2%）多为上腹挤压伤（方向盘），腹膜后不易发现。胰腺侵蚀强，死亡率高。表现：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高，CT有助诊断。【临床表现】10（四）空腔脏器破裂（如胃肠道、胆道、膀胱等破裂），先化学性→后细菌性腹膜炎主要表现为：腹膜炎和全身感染征。由于空腔脏器内容物漏出引起刺激，出现恶心、呕吐、剧烈的腹痛。查体：腹肌紧张（胃穿孔呈板状腹）、压痛及反跳痛。先于损伤局部随后扩散到全腹，最后出现肠麻痹等，空腔脏器内气体游离出腹腔，可致肝浊音界缩小或消失。常见空腔脏器损伤111、十二指肠损伤（占3.7%）胆汁、胰液溢出，引起严重的腹膜炎。表现：基本同胰腺损伤，严重腹膜炎，Ｘ线可有膈下游离气体。常见空腔脏器损伤122、小肠破裂（占20～35%）表现：腹膜炎征3、结肠破裂(占5%)表现：腹膜炎出现较晚，但严重。【辅助检查】13（一）实验室检查1、实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。2、空腔脏器破裂时：白细胞计数明显上升3、胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时：血、尿淀粉酶值多有升高。4、泌尿器官的损伤：尿常规检查发现血尿。【辅助检查】14（二）影像学检查1、X线膈下游离气体、腹内积气、积液、气液平面或脏器大小、形态改变等。2、B超：对实质脏器损伤确诊率达90%，可发现血肿、脏器破裂等。3、CT检查：常用于B超不能明确诊断时采用。【辅助检查】（三）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术（是诊断准确率较高的手段，阳性率可达90%）1、诊断性腹腔穿刺根据抽出液来确定是何种脏器损伤：① 抽出不凝固血液-实质脏器损伤（肝、脾、肾）② 抽出为胆汁-胆囊、胆管破裂（包括肝内胆管）③ 食物残渣-胃、十二指肠破裂（化验为酸性）④ 肠内容物

— 多为小肠破裂（化验为碱性）⑤ 尿液- 膀胱破裂⑥

混浊液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指肠损伤)⑦ 结肠损伤时— 腹穿可无阳性发现，往往需经灌洗才被发现。2、诊断性腹腔灌洗术15【辅助检查】16（四）腹腔镜检查。（五）剖腹探查术（上述检查还不能确诊，在充分准备的条件下行剖腹探查）。诊断与鉴别诊断17有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：①早期出现休克征象者，特别是出血性休克；②持续性甚至进行性加重的腹部剧痛，伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血者；⑦直肠指诊前壁有压痛或波动感，或指套染血者；⑧腹穿、B超、X线、CT等检查有明显阳性证据者。【处理原则】（一）现场救治：1、顺序：呼吸心跳骤停 通畅呼吸道 止血抗休克 骨折固定 软组织 转送。2、禁用止痛药3、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。（先用大块的纱布覆盖在脱出的内脏上，再用纱布卷成保护圈，放在脱出的内脏周围，保护圈可用碗或皮带圈代替，再用三角巾包扎。伤员取仰卧位或半卧位，下肢屈曲，尽量不要咳嗽，严禁饮水进食。4、疑内脏伤者应详细检查和观察，在积极抗休克的同时，争取早手术探查。18【处理原则】（二）非手术治疗1适应症：（1）一时不能确定有无内脏损伤者。在进行非手术治疗的同时，应严密观察伤情变

化，并根据这些变化不断综合分析，以便尽早

作出诊断，及时抓住手术治疗的时机。（2）诊断已明确为轻度的单纯实质性器官挫伤，生命 体征稳定或仅轻度变化。19【处理原则】20（二）非手术治疗2. 观察要点：密切观察呼吸、脉率和血压，注意腹部体征及化验检查结果，必要时可重复进行诊断性

腹腔穿刺术或灌洗术，或进行CT、血管造影等检查。禁动：不随意搬动病人，以免加注意事项① 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染。②重病情③禁用止痛剂：以免掩盖伤情。【处理原则】21（二）非手术治疗3.治疗措施：①

输血补液，防治休克；严重者，边抗休克，边手术②

应用广谱抗生素，预防或治疗可能腹内感染③禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应行胃肠减压④ 开放性创伤或大肠伤，注射TAT⑤

诊断不明确者，边急救，边进一步检查⑥

营养支持【处理原则】22（二）手术治疗

1、手术适应症：①

腹痛、腹膜刺激征进行性加重，范围扩大；②

肠鸣音减弱或消失或出现明显腹胀者；③

全身病情恶化，脉快、体温升高者；④

膈下游离气体者；⑤

红细胞计数进行性下降者；⑥

经治疗血压不稳，休克反而加重者；⑦

腹穿获气体、不凝固血液、胆汁或胃内容物者；⑧

胃肠道出血不易控制者。【术前护理】绝对卧床,若血压平稳,应取半卧位,避免随便搬动病人,观察期间不宜用镇痛剂,诊断未明确前,禁止灌肠。生命体征的变化,每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸并作前后对比,及时发现病情变化。休克表现时,腹外伤中失血性休克最常见,我们通过

观察病人的意识、皮肤、粘膜、肢体温度,脉搏、心

音、血压、末梢循环、尿量、尿比重,来判断休克存

在与否及轻重程度,对休克病人立即开辟双通道或静

脉切开插管抗休克治疗。在创伤早期,应以平衡液为

主,15-30分钟内,输人1000-2000ML平衡液,迅速扩容。对盆腔、腹腔内脏破裂和血管损伤的病人,禁下肢静

脉补液,在液体进人右心房前,大量液体经损伤血管进人盆腔、腹腔,因此,经下肢输液不能回流入心脏,抗休克治疗无效,腹部损伤的静脉补液应建立在双上23肢。【术前护理】24腹部情况,注意腹膜刺激征的程度和范围有无改变,是否出现肝浊音界缩小或消失,有无移动性浊音等。如疑有腹腔内出血,应每小时复查红细胞、血红蛋白及细胞压积,以判断腹腔内是否有继续出血。严格进行呼吸道观察及护理,对合并有脑外伤的病人其呼吸功能受损严重,保持呼吸道通畅尤为重要。积极做好术前准备建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管合理补充有效血容量，如有休克，应快速输入平衡液，会使大多数病人情况好转后手术而增加手术安全25【术前准备】【术后护理】生命体征的观察及护理,注意观察术后病人的血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变化,对休克病人取头低位,测量血压每30分钟1次注意补液的速度及补液量。记录液体出人量,术后3天内体温在38.5℃左右是术后正常表现,如果体温滞留在39℃左右,病人出现表情淡漠,精神萎靡,甚至昏迷,末梢循环功能障碍,尿少、血压低等中毒性休克表现,是腹外伤继发感染引起,病情凶险,死亡率高,主要见于结肠破裂术后。对此,护理人员应吸取教

训,早发现,早诊断,及时采取有效措施,挽救26病人生命。【术后护理】3、胃管、引流管的观察及护理,观察胃液的颜色及量的变化,预防损伤脏器的再破裂出现,胃管要持续负压,管道通畅,一般胃液每日引流量600-800ml呈淡黄色或草绿色,如有咖啡色或新鲜血液流出,应及时通知医师处理,引流液一般早期呈血性,引流量每日不超过300ml,随着病程进展,引流液色泽变浅,数量变少, 引流液颜色、数量异常,可能是损伤脏器再破裂,再出血或腹内感染,需及时处理。4、饮食的护理, 对非肠道的脏器损伤,术后胃肠道功能恢复,肛门排气后,即可进易消化流质,由少到多,并且密切观察病人有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛,并逐渐过度到普通饮食,对肠道损伤病人,持续胃肠减压2-3天,最长不超过5天,给予少量饮水,无不适后,再给予流质,由少到多,逐渐过度到普通饮食。5、切口的观察及护理,观察切口有无敷料湿透,红肿、渗出及分泌物,27【术后护理】28做好术后呼吸道的管理鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。必要时，遵医嘱给予雾化吸入。可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。【术后护理】29鼓励早期下床活动

遵循循序渐进的原则意义：能增进肺的通气量，利于气管分泌物的排 出和肺扩张，减少肺部并发症。促进血液循环，防止血栓的形成。避免肢体废用性萎缩促进肠蠕动，减少腹胀，促进食欲。有利于患者排尿，减少尿潴留的发生。对腹腔手术者可预防肠黏连。【术后护理】30预防术后血栓术后早期活动四肢关节。术后6小时后协助病人翻身，每2小时一次。遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小

板大于500×109/L遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。①

宣传劳动保护，安全生产，遵守交通规则，避免意外损伤。②

腹部损伤后及时确诊，以免贻误病情③

保持大便通畅，防止暴饮暴食。④

出院后如有腹痛、腹胀不适，应及时就诊（考虑腹腔脓肿可能）。31【健康教育】【小结】32腹部损伤的关键在于是否同时伴有腹内脏器的损伤。脏器损伤分空腔和实质脏器损伤，实质脏器的损伤

或大血管损伤时表现：为腹腔内出血征和全身失血

征，出血量多者，可有移动性浊音。空腔脏器受损

伤破裂时，出现腹膜炎和全身感染征。胃肠破裂时X线可见膈下游离气体。腹穿或灌洗一般可明确诊断，