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文档简介

医疗事故鉴定委托书3篇医疗事故鉴定委托书1

1、医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份);

2、患者及代理人身份证印件、代理人委托书、死者户口本;

3、门诊、住院病历及报告单及复印件;

4、鉴定费4000元;

5、患者方联系电话

本人作为________公司法定代表人，在此授权_____先生(女士)作为我公司正式合法的代理人，以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜：

医疗事故鉴定委托书

申请鉴定人

患者

情况

姓名

性别

年龄

病案号

乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

单位

联系电话

住址

身份证号

记住：凡事预则立，不预则废。办任何事情都要讲究程序的，而且必须严格遵守，一环扣一环，来不得半点疏忽和遗漏，否则一定会出差错的`。

邮编

就诊科别

患者

代理人

(一)夫妻双方协商一致将出资额部分或者全部转让给该股东的配偶，过半数股东同意、其他股东明确表示放弃优先购买权的，该股东的配偶可以成为该公司股东;

姓名

与患者关系

联系电话

单位

证件号

医疗机构情况

名称

法人代表

电话

机构代码

地址

邮编

医疗机构

代理人

姓名

与机构关系

联系电话

单位

证件号

甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币20xx.00元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用6000.00元人民币，两项共计金额8000.00元人民币(捌仟元整人民币)。

就（患者）与（医疗机构）之间的医患

纠纷，经双方协商，共同要求委托医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医

疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。

患方签字：医疗机构：（盖章）

医方签字：

年月日年月日

医疗事故鉴定委托书2

申请人：姓名:XXX，性别:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作单位:XXXX，职业:XXXXX，住址:XXXXXXXXX，联系电话:XXXXXXX，医疗事故鉴定委托书。

被申请人：单位名称：XXXXXXX(要写全称)，地址:XXXXXX，联系电话:XXXXXXX。

法定代表人(负责人)：姓名:XXXXX，职务:XXXXXX。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

XXXX年X月X日，申请人到被申请人处就诊，因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)

此致

XXXXX县(区)卫生局

申请人：XXXX

XXXX年XX月XX日

附：证据材料XXXXXX

医疗事故鉴定委托书3

编号：xxxx

医疗机构名称：xxx

法定代表人：xxx

医疗机构地址：xxx

邮政编码：xxxx

机构代码：xxxx

鉴定申请：

代理人姓名：xxx

与医疗机构关系：xx职业：xxxx职务：xxxx

性别：xxx身份证号：xxx联系电话：xxx

年龄：xxx通讯地址：xxx

患者姓名：xxx病案号：xxx就诊科室：x

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