郭继鸿-心律失常心电图的几个特殊现象

心律失常心电图的几个特殊现象北京大学人民医院郭继鸿心律失常新进展长短期现象(Long-Cycle-short-CycclPenomenon)1．二联律法那么:是指某些期前收缩(房性、房室交界区、室性)容易出现于长的心动周期后，这些早搏引起的长代偿间歇又易于下一个期前收缩出现;如此重复下去，可形成期前收缩二联律。造成较长心动周期的原因很多，包括显著的窦性心律不齐，心房颤抖和长R-R间期、窦房阻滞、房室传导阻滞、原发性早搏引起的代偿间歇等。长短期现象1．长短周期现象与恶性室性心律失常长短期现象2．长短周期现象与恶性室性心律失常长短周期现象的临床意义1.动态心电图及临床心脏电生理资料说明，室速与室颤的发生常与长短周期现象相关。进而有人估计一半以上的心性猝死与该现象有关。2.长短周期现象中诱发的恶性室性心律失常多为多形性室速、尖端扭转型室速，很少诱发单形型室速。3.运动诱发的室速与此现象有关。4.起搏器治疗时，稍快的心室起搏可以消除这种长短周期现象，因而可以预防和治疗这种恶性心律失常起搏可以消除这种长短周期现象

预防恶性心律失常混沌现象(ChaosPhenomenon)1.确定性:混沌行为不仅受到一定程度的约束，而且有特定的行为模式2.非周期性:混沌行为永远不准确地重复自己，没有可区分的周期使之在规律的间期重复3.运动范围有限性:貌似随机行为的混沌现象并非无界限的漫游，而是被约束在比较窄的范围内4.不稳定性:混浊现象敏感地依赖其初始状态，初始状态小的差异可导致较大的结果差异。这种对初始状态极度敏感使之表现为不稳定性和某种程度上的不可预测性混沌现象-心房颤抖1心房颤抖的心内电图和体表心电图的频谱分析说明，其主导峰属于4~9Hz的窄带频谱，而不是随机型的无主导峰的宽带频谱2心房肌兴奋波的传导存在着各向异性的特点，即心肌纤维的纵轴方向传导速度比横向传导快，相邻的两次兴奋波常有头尾委随的关系3尽管心房肌内各处冲动的同步性差，使心房电活动貌似杂乱无章，但其内部仍然存在着主导的自旋波，这种自旋波是房颤持续存在的源泉4房颤形成的重要电生理根底是极缓慢传导及不应期缩短，两者的乘积等于折返波长混沌现象-心房颤抖I型:右心房被一个单一的前传波冲动，常起源于右心耳，传导时间50-90ms，可存在较小的局部传导延缓II型:右心房被单一的前传波冲动，伴有较大的局部传导延缓(IIa)，或者由两个不同的冲动波，两者之前存在一条功能性传导阻滞带(IIb)III型:右心房被3个或3个以上的多个小波冲动，在多个小波之间有多条传导阻滞线或缓慢传导区。三种形式的除极常混合存在，当某型冲动的心房波数量高于心房波总数的50%时，那么将其划为该型。I-III型的房颤发生率约分别为40%、32%、28%混沌现象-心房颤抖折返现象(Reentrantphenomenon)定义:是指一次冲动兴奋了心脏某一局部，经过传导再次冲动该局部的现象三要素：l、冲动传导方向上有双径路:解剖学上，如W-P-W;功能学上，如DAVNP;2、其中一条径路出现单向阻滞;3、另一条径路出现缓慢传导。折返周期一定长于折返环中各局部最长ERP。分类:1、根据部位；2、根据折返环大小:①大折返:WPW,②中折返:马海姆束,③小折返:AVN内折返、房内、室内，④微折返:Af,Vf。各向异性学说与折返传统概念认为心脏内的电活动及扩布是各向同性的：1.整个心肌组织在电活动藕联上被看成一个合体细胞，其电活动尤如在均匀一致的介质中传导。2．正常情况下动作电位的大小及其曲线的形态随不同传导距离和传导方向的改变而改变。3．进而认为心肌细胞膜性质的改变是电活动传导紊乱的先决条件。各向异性学说与折返各向异性传导试验:方法:将新鲜的心肌标本取下，浸泡在灌注液中，标本上插入特制的细胞内外电极，并在不同位点、不同方向进行刺激，并同步记录电活动、分析不同方向上传导的速度、时间和顺序。测定的结果:垂直于心肌纤维长轴走向的横向传导显著慢于沿心肌纤维长轴纵走向的纵向传导。这种随心肌纤维排列的走向不同而使其生物学特性不同的事实证明，心肌属于各向异性体。缝隙联结各向异性学说与折返闰盘心动过速重整节律重整节律重整是指两个节律点发生的冲动相遇时那么发生干扰，其中主节律受到这种干扰后，其下一次冲动的发生将打破原来的间期而重新安排。心动过速的可冲动间隙心动过速的折返环路上常存在着外来冲动可进入并发生干扰现象的窗口，其所持续的时间约等于心动过速折返一周所用时间减去其所经过的组织的有效不应期。可以看出心动过速在所经不同组织的可冲动间隙不等。心动过速重整心动过速重整外来冲动对心动过速的作用分成三种情况:A．无影响:外来冲动末进入可冲动间隙;B．使心动过速终止:外来冲动进入冲动间隙，并使之冲动，产生不应期，随之而到的心动过速遇到组织不应期而终止;C．心动过速发生重整:进入间隙的外来冲动使原来的心动过速终止，同时其又可能是冲动起点而引起新的心动过速拖带现象(Entrainmentphenomenon)定义:是指心脏超速起搏使原有的心动过速频率加速到起搏频率，起搏终止后即刻恢复原有心动过速的一种心脏电生理现象。拖带现象测定方法:应用超速起搏方法测定，起搏频率分级递增。一般选择比心动过速周期短5～l0ms的起搏周期开始起搏，每级持续刺激5～60ms，刺激停止后，心动过速即刻恢复。拖带现象拖带的机理:心动过速时折返径路内存在可冲动间隙，起搏脉冲在可冲动间隙内打入折返环，并循折返径路向两侧传导。起搏冲动沿折返环顺钟向下传时，恰与正面而来的折返冲动相遇，发生干扰而形成融合波;沿逆钟向下传的起搏冲动进入折返环的缓慢传导区，并继续下传形成一次新的折返冲动，从而使心动过速发生一次节律重整。连续起搏时，心动过速被起搏脉冲连续重整，使原心动过速频率加速到起搏频率，即形成拖带。拖带现象拖带影响因素与折返环的可冲动间隙大小、起搏部位、心电图记录部位有关拖带现象临床应用:一、有拖带现象发生时，心动过速一般是折返性的，具有折返环，具有慢传导区。而自律性PSVT那么无拖带，触发性心动过速有时可被拖带，但无折返性心动过速的特征性改变。二、为确定折返性心动过速〔如AF、VT〕的最正确消融部位提供依据。裂隙现象

概念：心脏传导系统存在不应期及传导特性的显著不同，当远端ERP长，近侧端RRP长时可产生伪超常传导现象称为裂隙现象形成裂隙现象的三个根本要素1传导系统存在不应期或传导性显著不均衡2冲动传导的远侧端ERP长于近侧端3远侧端进入ERP出现传导阻滞后的一定时期，近侧端进入RRP，表现为传导延迟，此时如果近侧端传导延迟能够改善远侧端的阻滞那么可发生裂隙现象裂隙现象

蝉联现象冲动前传时，一条径路处于不应期而发生功能性阻滞，冲动沿另一条径路下传，冲动下传的同时向阻滞的径路产生隐匿性传导，引起该径路在下次冲动到达时再一次发生功能性阻滞，留神电图出现这种一侧径路下传并向对侧径路连续隐匿性传导，使之发生连续性功能阻滞时，称为蝉联现象。可见于左右束支之间，房室结慢快径之间，预激旁路与房室传导系之间。蝉联现象发生的根本条件1存在传导速度与不应期不均衡的两条径路2根底心率突然增快或发生期前收缩3两条径路的ERP与传导速度相差40-60ms以上4冲动沿ERP短的径路下传时对侧发生隐匿性传导蝉联现象

钩拢现象概念:各