耳鼻喉头颈外科鼻出血的常用止血临床技术操作规范2023版

鼻出血的常用止血方法第一节鼻腔填塞第二节血管结扎第三节血管栓塞第一节鼻腔填塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，压迫出血点以达到止血的目的。填塞物种类较多，填塞时间也因填塞物的种类不同及出血血管的性质、粗细、部位及患者的状况而异。填塞物种类繁多，短期填塞可用油纱条，长期填塞可用碘仿纱条。填塞用可吸收材料有明胶海绵、止血纱布、止血绫等；不可吸收填塞物有膨胀海绵、藻酸钙纤维素材料、水囊、气囊等。一、前鼻孔填塞【适应证】各种鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。【禁忌证】明确的鼻咽部出血。【操作方法及程序】1.前鼻镜或内镜检査鼻腔，了解出血部位。不少患者出血较猛烈，观察较困难。2.如患者状况许可，有条件应用1%〜2%丁卡因+1%麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。3.如观察到出血部位，可用不同的止血材料直接压迫出血点及周围组织，填塞材料可用线栓住并固定于面颊部以防脱落和取出困难。4.如出血创面较大或暂时无法看清出血部位时，可用油纱条填塞。填塞油纱条时应按顺序自下向上或自上向下将鼻腔塞紧，以达到良好的止血作用和防止脱落。【注意事项】1.通常于填塞后48〜72h取出，碘仿纱条可填塞2周后取出。2.鼻腔填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。3.如无法彻底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管结扎。二、后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油纱球或气囊经鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部达到鼻腔止血的过程。【适应证】前鼻孔填塞无效、鼻腔后部、鼻咽部岀血。【禁忌证】明确的鼻腔前部出血。【操作方法及程序】1.前鼻镜或内镜检査鼻腔，了解出血部位。不少患者岀血较猛烈，观察较困难。2.如患者状况许可，有条件应用1%〜2%丁卡因+1%麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。3.用1%丁卡因喷口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。4.用导尿管经出血侧鼻腔插入，经口咽部拉出口腔。5.将预置的锥形油纱条上方的固定线栓于经口腔拖出的导尿管一端。6.将导尿管自鼻前孔拖出，将锥形油纱条自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用纱条固定结扎，防止填塞物下滑。【注意事项】1.锥形油纱条底端应用粗线固定，以便取出时牵拉用。2.通常填塞物于填塞后48〜72h取出，如用碘仿纱条可填塞1周。3.填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。4.后鼻孔填塞易引起软腭、腭垂水肿，需注意防止窒息。第二节血管结扎对于经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管岀血凶猛者可考虑血管结扎。因鼻腔血供系颈总动脉，中鼻甲上部为筛前动脉和筛后动脉分布，中鼻甲平面以下为颈外系统供血。所以常用结扎方法有颈外动脉结扎和筛前动脉结扎。【适应证】经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者。【禁忌证】凝血机制障碍所致的鼻腔出血。【操作方法及程序】1.颈外动脉结扎（1）患者平卧、常规消毒。1%利多卡因浸润麻醉同侧胸锁乳突肌前缘。（2）沿胸锁乳突肌前缘做6cm长的皮肤切口，中点约平甲状软骨上缘。（3）切开皮下、颈阔肌，向后牵拉胸锁乳突肌，显露颈血管鞘。（4）分离、显露颈外动脉，在甲状腺上动脉以上用中号线结扎颈外动脉。2.筛前动脉结扎（1）患者平卧、常规消毒。1%利多卡因浸润麻醉同侧鼻根外侧和眶内侧皮肤。（2）于内眦做弧形切口，在内眦韧带上方将眶筋膜与骨壁分离，深约2.5cm。（3）显露筛前动脉和神经，丝线结扎。（4）缝合切口，加压包扎。【注意事项】1.注意区分颈内动脉和颈外动脉，前者无分支。2.结扎点应靠近甲状腺上动脉起始部，以减少结扎血管盲端血栓形成。3.分离筛前动脉时应防止眶筋膜撕裂。第三节血管栓塞血管栓塞是将动脉导管选择性地置于颈外动脉主干，行造影并行数字减影摄片。在数字减影下观察颈外动脉分支及走行情况，造影剂外溢程度及显影范围，当确定出血血管分支后，栓塞鼻出血靶动脉，这是一种有效的止血方法。栓子为1〜3mm大小的冻干脑膜、明胶海绵.Iva10n颗粒；假性动脉瘤用的是可脱气囊栓子。通过DSA栓塞颌内动脉控制鼻出血的成功率为71%〜100%，Vitek等报道栓塞颌内动脉失败的特发性鼻出血患者30例，再栓塞同侧面动脉，成功率达97%。【适应证】顽固性鼻出血通过有效的反复前后鼻腔填塞，特别是应用鼻内镜并结合激光、电凝和微波及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者。【禁忌证】本术式不能用来控制由筛前动脉或筛后动脉引起的出血。过敏体质，严重的动脉粥样硬化，肝、肾功能不全，颌内动脉与颈内动脉、眼动脉及椎动脉有吻合支者。凝血机制障碍所致的鼻腔出血。【操作方法及程序】1.患者平卧，常规消毒铺巾，局部麻醉后，经股动脉穿刺，运用Seidinger技术，将5〜6F猎人头或超滑猎人头导管。2.先行颈内、外动脉系统造影，确定颈内、外动脉两大系统间有无吻合以及出血部位的供应血管。3.如确实无吻合，即可将常用的4F导管或同轴微导管（2.7F）导入岀血部位的供应血管（蝶腭动脉、颌内动脉、面动脉等根据需要而定），注入栓塞血管用的明胶颗粒（直径1mm）。4.尽可能靠近远端将造影剂与栓子，按各50%混合后缓慢注入栓塞部位。5.在不出血时不易确定责任血管，则栓塞双侧颌内动脉及同侧面动脉。6.栓塞假性动脉瘤时，将导管经颈内动脉送至动脉裂口处，用特制管芯将可脱气囊经裂口送至瘤体内，再充气、脱囊（勿在颈内动脉内脱囊或使气囊在颈内动脉腔内存留过多）。7.再造影该血管远端不显影。【注意事项】文献报道血管栓塞有脑梗死、一过性颈内动脉痉挛、偏瘫和脑血管痉挛等并发症，并已有死亡的病例报道，应严格掌握其适应证并请有经验的放射介入医师操作。1.避免栓塞剂反流到颈内动脉，注意栓塞前造影观察颈外动脉与颈内动脉及椎动脉间有无异常交通支，有无畸形血管及动脉瘤。2.在颌内动脉的末梢进行栓塞。3.颌内动脉或面动脉不能过度栓塞，尤其在使用永久性栓塞剂时。4.栓塞剂不能太小，以免导致毛细血管的栓塞，