护理教学查房肝内胆管结石感染性休克课件

肝内胆管结石

护理教学查房感染性休克胆汁的产生与作用胆囊管胆总管胆囊十二指肠胆汁产生（成人800～1000ml/日）75%肝细胞25%胆管细胞非消化期间存于胆囊消化期间排至肠道胆汁作用帮助脂肪在肠内的消化和吸收将某些代谢产物从肝脏排出主要病情“胆总管结石”行“胆总管切开取石术+T管引流术”T管拔管指针胆汁：清亮，量少，2周血清胆红素趋于正常抬高/夹闭T管48-72h(腹胀、腹痛、发热、黄疸)胆道造影(通常、无泥沙、结石)窦道胶原纤维形成6~8d开始增生11~12d达高峰形成窦道14d拔管不易造成漏胆汁性腹膜炎（过早）检查:MR+MRCP：“肝内外胆管多发结石，肝内外胆管扩张，胆总管下段狭窄，考虑炎性改变可能性大”主要病情核磁共振胆胰管造影肝外胆管切开取石+左肝叶切除+肠粘连松解+胆道镜检Ⅱ检查手术记录左肝内胆管可扪及多个大小约2×1×1cm泥沙样结石，切除左外叶肝。肝右叶胆管、左外叶胆管数枚结石和泥沙，取石钳取出后，用负压吸引球冲洗，可见黄色泥沙流出。主要病情病房情况17:30自诉腹痛，后呼吸急促，体温升高(38.7℃)22:30主诉呼吸困难，BP80/40mmHg，HR↑,SP02↓（87%）面罩吸氧8L/分，SP0290%PH:7.45,PaO2:58mmHg,PaCO2:24mmHg，BE:-6.4mmol/L（血气）讨论1这样的病人入室时如何交接HR↑，BP↓，SP02↓ICU血气：PaO2:58mmHg

PaCO2:24mmHg首先：备床真的很重要建议：先生命体征、氧供、V通路，后各管路、物品、翻身等（例：皮肤、SP02）关注异常值：如患者意识、血色素、体温、疼痛等17:30自诉腹痛，呼吸急促，体温升高22:30主诉呼吸困难，HR↑，BP↓，SP02↓提出疑问：

在病房怎么了处理是什么?出入量怎么样?……讨论2为什么要知道这些？我们只是个护士。——我们下不了医疗诊断，但可以明确大概护理方向血压是多少？130/70或看前一班6或看前一班1.024补测39.2HRCVP尿比重体温患者怎么了面色苍白呼吸困难神志清楚血压下降80/44mmHg脉搏细速168次/min休克代偿期：脏器低灌注Shock休克机体因各种原因有效循环血量急剧减少组织血液灌输量严重不足组织细胞缺血缺氧各重要生命器官功能、代谢障碍及结构损伤的病理过程建立V通路（至少2路）补充血容量至关重要休克病因与分类低血容量性休克，烧伤性休克失血与失液（一）（二）烧伤（三）创伤创伤性休克，感染性休克（四）感染（五）过敏过敏性休克，神经源性休克（六）强烈神经刺激（七）心脏和大血管病变心脏性休克休克的共同基础失血失液烧伤过敏脊髓麻醉或损伤心脏或心包病变创伤感染血容量减少血容量减少心泵功能障碍有效循环血量微循环功能障碍休克治疗不及时会怎样血压进行性下降脑灌流不足——转向昏迷肺灌流不足——缺氧加重心灌流不足——心搏无力皮肤血管灌流减少—发凉、发绀肾血流持续不足——少尿或无尿肺灌流不足提醒：不能盲目增加氧流量？保证氧供Ⅰ型呼衰：单纯血氧分压降低Ⅱ型呼衰：缺氧伴/不伴CO2潴留PaO2<60mmHg，PaCO250mmHg需呼吸支持，气管插管时，如何配合？体位：仰卧位机器：麻醉机？、呼吸机？用物：插管箱、固定胶布、负压、药物插管中：生命体征及病情变化（BP、SP02）插管后：维持气道通畅（吸痰、胃管？）固定：确定在位（听诊）呼吸辅助（FiO2）小抢救

低氧刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器呼吸加快、加深脑灌流不足意识判断意识模糊轻度意识障碍，对周围环境不关心，定向力完全或部分障碍。谵妄意识模糊伴定向力丧失，表现为语无伦次、躁动不安。嗜睡持续睡眠，轻度刺激能唤醒，能正确回问题，刺激停止很快入睡。昏睡中度意识障碍，深睡状态，强烈刺激才能觉醒，醒后答非所问，很快入睡。浅昏迷：对强烈的刺激如压迫眶上切迹出现痛苦表情。角膜、瞳孔吞咽、咳嗽等反射均存在。昏迷高度意识障碍深昏迷：意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应。扩容：晶体(林格)、胶体(血制品、低右)、水分快速扩容：1～1.5h继续输液：6～8h维持输液：纠正酸中毒：PH<7.25与血管活性药物相辅相成原则：早认识、早诊断、早治疗至少2路以上的静脉通路，非常有必要。心灌流不足补充血容量血管活性药物使用排除测量误差，再次与医生确认（综合评估，全面分析，准确判断）后用药静推、测CVP、快速补液等，要与维持药物要分开两路以上通路，确保药物匀速进入微泵给药（及时评估用药效果，随时调整；处理不良反应）保证血管通路通畅微泵性能良好宣教……速尿—垂体NaHCO3—速尿Mg2+—Ca2+

可达龙—(要用GS)皮肤血管灌流不足注意保暖四肢末梢凉全身湿冷加盖棉被SPO2测不出ABP护理Allen试验，严格遵循无菌操作原则肝素液配制（500mlNS+50mg）（按需冲洗）校零：换能器平腋中线第4肋间水平观察ABP测定值与波形变化妥善固定，防脱出、扭曲及受压等密切观察穿刺部位有无渗血、感染等征象留置时间48〜72小时，拔除后应加压包扎肾血流持续不足正常成人：尿量1000～2000ml/日。多尿：>2500ml/日。少尿：少于400ml/日或少于17ml/h。无尿：少于100ml/日。日/夜尿：2:1-3:1(夜尿：20：00-次晨8：00尿量)夜尿增多：夜尿>全天尿量的1/2（约>750ml）病危病人：常规监测每小时尿量休克病人：每小时尿量（个人推荐）尿量监测积极治疗原发病ICU诊断1.感染性休克，严重脓毒症；2.呼吸衰竭；3……术后诊断依据患者HR↑,BP↓,白细胞低于4000/L,呼吸急促。术中见感染性结石，给予反复冲洗，SIRS症状明显。感染性休克各种致病微生物（细菌、病毒、真菌、立克次体等）感染引起的急性循环功能不全，机体由SIRS、严重败血症~

MODS过程的急性循环衰竭，病死率40％。G－杆菌：临床最为多见，冷休克

G＋球菌：暖休克感染性休克SIRS:(全身炎症反应综合征)身体对多种细胞因子\炎症介质的反应,但没有感染的依据。确诊以下至少两点:1、体温>38℃或<36℃；2、心率>90次/分；3、呼吸>20次/分或过度通气；4、血白细胞计数>12000/l或<4000/lARDS:（急性呼吸窘迫综合征）是患者原心肺功能正常，由于肺内外的严重疾病，继发急性渗透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。败血症：细菌入血，在血液大量繁殖产生毒素，使人体器官功能受损，会在病发时衰竭。若被人体防御机能清除，无明显毒血症症状，称为菌血症MODS:（多器官功能障碍综合征）严重创伤、感染、休克时，原无器官功能障碍的患者同时相继出现≥2个器官系统的功能障碍血培养最佳时机：用药前，寒颤、高热初起时推荐采血套数：2-3套采血量：8-10ml/瓶消毒：瓶:洗必泰醇；皮肤:由内向外5cm(待干)送检：及时送，室温存

体温过高

人体最高耐受热：40.6℃～41.4℃，高于43℃很少存活