诊断基础重点（末） 1.0

名解：1.症状：询问主观感觉的异常或不适。2.体征：用感官、简单工具作客观检查发现的异常征象。3.被动体位：患者不能随意调整和变换体位，需要别人的帮助才能改变体位。见于极度衰弱、昏迷、截瘫的患者。4.玫瑰疹：鲜红色的圆形斑疹，直径2-3mm，由病灶周围的血管扩张所形成，压之退色，松开时又复现，多见于胸腹部，见于伤寒和副伤寒。5.老年环：由于类脂质沉积在角膜边缘或周围，出现灰白色混浊环，称老年环，见于老年人和早老症。中青年要考虑高脂血症。6.凯费环（角膜色素环）：角膜边缘出现黄色或棕褐色环，环外缘清晰，内缘模糊，是铜代谢障碍的体征。见于肝豆状核变性。（wilson病）7.麻疹黏膜斑：第二磨牙处的颊粘膜出现直径约1mm的灰白色小点，外有红色晕圈，是麻疹的早期（发疹前的24~48小时）。8.草莓舌：舌乳头肿胀，发红如同草莓，见于猩红热或长期发热患者9.镜面舌：舌体小，舌面光滑，呈粉红色或红色，无苔，见于恶性贫血（内因子缺乏）、缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎10.颈静脉怒张：在坐位或半卧位，明显看见颈静脉充盈为颈静脉怒张。提示体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉受压。11.佝偻病胸：又称鸡胸。胸骨下部显著前凸，两侧肋骨凹陷，胸廓前后径增大而横径缩小，胸廓上下径较短，形似鸡胸而得名。12.库斯莫尔呼吸：又称酸中毒大呼吸。严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齐，呼吸深而大，病人不感呼吸困难的呼吸。见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒13.潮式呼吸：又称陈-施呼吸。呼吸由浅慢逐渐变为深快，由深快逐渐变为浅慢，直至呼吸停止片刻，再开始上述周期性呼吸，形成如潮水涨落的节律。见于脑炎、脑膜炎、颅内高压及中毒、心力衰竭、缺氧、脑动脉硬化、脑供血不足。正常老年人深睡也可见。发生机制：呼吸中枢对CO2的敏感度降低。14.间停呼吸：又称比奥呼吸。表现为有规律的深度相等的呼吸几次之后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始深度相同的呼吸，见于脑损伤、颅内高压、脑膜炎、脑炎，常为临终前的危急征象。15.心前区隆起：胸骨下段与胸骨左缘第3~5肋软骨及肋间隙局部隆起（各种原因引起的各种右心室肥大）。16.钟摆律：心肌有严重病变时，心肌收缩力明显减弱，致使S1失去其原有特征与S2相似，S1≈S2，听诊S1.S2酷似钟摆“滴答”声。见于大面积急性心肌梗死，重症心肌炎。17.胎心律：钟摆律时心率超过120次/分，酷似胎儿心音，见于大面积急性心肌梗死，重症心肌炎。18.奔马律：系在S2后出现的响亮额外音，当心率快时与原有的S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声，见于严重左心衰、急性大面积心梗、重心肌炎、心肌病。19.开瓣音：又称二尖瓣开放拍击音，见于二尖瓣狭窄时，左心房压力升高，心室舒张期血液自左心房迅速流入左心室时，弹性尚好的二尖瓣迅速开放后又突然受阻引起瓣叶振动所致的拍击音。在心尖部和胸骨左缘第3、4肋间隙易听见。可作为二尖瓣分离术适应症的参考条件之一。20.水冲脉：脉压差过大，脉搏骤起骤落，常见于主闭、发热、甲亢、严重贫血、动脉导管未闭。21.交替脉：节律正常而强弱交替的脉搏，见于高心病、急性心肌梗死、主闭。22.奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失的现象，见于心包积液、缩窄性心包炎，是心包填塞的重要体征之一。23.周围血管征(P148-150)：包括水冲脉、杜氏双重杂音和枪击音、头部随脉搏呈节律性的点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征。他们都是由脉压增大引起的，常见于主闭、发热、贫血、甲亢等。25.蛙腹：当腹腔内大量积液时，在仰卧位液体因重力作用下沉于腹腔两侧，致腹部侧膨出呈宽而扁状，见于腹水。26.舟状腹：严重者前腹壁几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合尤为显露，全腹部呈舟状。见于恶性肿瘤、结核、糖尿病、神经病厌食及甲亢。27.板状腹：腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，常见于急性胃肠穿孔或实质脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎、腹肌反射性痉挛。28.腹膜刺激征（腹膜炎三联征）：腹壁紧张，同时伴有压痛和反跳痛，炎症波及壁层腹膜，是急性腹膜炎的重要体征。29.匙状甲：指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹，是匙状，见于缺铁性贫血、风湿热、甲癣。30.杵状指：手指（或足趾）末端指（趾）节明显增宽、增厚，指（趾）甲从根部到末端呈拱形隆起，由肢体末端慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害引起的。见于支气管扩张、支气管肺癌、慢性肺脓肿、发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎、肝硬化、Crohn病。31.共济失调：因小脑、本体感觉、前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调。32.稽留热：体温持续在39°-40°，达数日或数周，24小时波动范围不超过1°，见于大叶性肺炎，伤寒的高热期。33.弛张热：体温在39°以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2°以上，最低时一般仍高于正常水平。见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症。34.间歇热：高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇热）可持续1日至数日，反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎。35.代偿间歇：提前收缩之后常有一段长于窦性心律心动周期的间歇。36.核左移：周围中出现不分叶核粒细胞（杆状核、晚幼粒、中幼粒、早幼粒细胞）增多(超过5%)。37.核右移：外周血中中性粒细胞核出现5叶或更多分叶，超过3%，常伴有白细胞总数减少。38.胸骨角：胸骨体与胸骨柄的连接处所形成的微向前突起的角。39.肩胛下角：肩胛骨位于后胸壁第2~7肋骨之间。40.肩胛线:通过肩胛下角所作的垂直线。41.咳嗽：通过咳嗽反射能有效的清除呼吸道内的分泌物和从外界进入呼吸道内的异物。42.咳痰：是将呼吸道内病理性分泌物，借助咳嗽反射而排出口腔外的动作，属于病态现象。43.被动体位:患者不能随意调整或变换体位,需要别人帮助才能改变体位,见于极度衰弱或意识丧失的患者。44.强迫体位:患者为减轻疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊体位.(如患者右侧大量胸腔积液时,其体位为强迫右侧卧位)。45.端坐呼吸：患者坐于床沿上,以两手置于膝盖或扶持床边,该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动,加大膈肌活动度,增加肺通气量,并减少回心血量和减轻心脏负担,见于心肺功能不全者。46.心腰部：显著向外隆凸的左心室段与半球形突出的主动脉结之间的肺动脉段和左心耳部相对凹陷。47.肝-颈静脉反流征：患者半卧位，观察平静呼吸时的颈静脉充盈程度，然后手掌以固定的压力按压病人的腹部，观察颈静脉充盈程度是否增加。（阳性体征提示肝脏淤血，右心衰）毛细血管搏动征：手指轻压病人指甲床末端，或以干净玻片轻压病人口唇如见红白交替、与病人心搏一致的节律性微血管搏动现象。见于脉压增大。反射分离现象：当椎体束受损时，浅反射因反射弧中断而出现减弱或消失，深反射因失去上运动神经元的抑制而出现亢进的现象，称为反射分离现象。第一篇常见症状1、症状(symptom)：是指患病时机体功能发生异常，患者主观感受到的异常或不适，如头痛、眩晕、呼吸困难、腹痛等。2、体征(sign)：是指医师客观检查到的病态表现，如心脏杂音、腹部包块、皮疹等。Harev五指理论：①问诊（拇指）②体格检查（食指）③就诊疾病密切的辅助检查（中指）④排除就诊疾病的辅助检查（无名指）⑤常规检查（小拇指）发热★发热(fever)：是指机体在致热原作用下或各种原因使体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围。一、发热的三个基本机制：①体温调定点上移（细菌病毒感染等）②体温调节中枢直接受损（颅脑外伤、出血、炎症、中暑、中毒、肿瘤等）③产热过多（甲状腺功能亢进症、癫痫持续状态）或散热减少（心力衰竭、广泛性皮肤病）二、发热的病因：1、感染性发热（由细菌.真菌.病毒.立克次体.螺旋体.支原体.寄生虫引起）非感染性发热①无菌性坏死物质的吸收（1）术后、烧伤、出血等；脏器、肢体坏死；组织细胞坏死与细胞破坏。②抗原-抗体反应（风湿热、药物热、结缔组织病等）③内分泌与代谢障碍（甲亢、重度脱水等）④皮肤散热减少（广泛性皮炎、鱼鳞癣等）⑤体温调节中枢紊乱：物理性——中暑；化学性——重度安眠药中毒；机械性——脑出血⑥自主神经功能紊乱（表现为低热）不明原因发热（FUO）常见病因：感染、肿瘤性疾病、结缔组织-血液性疾病。儿童＞成人，青壮年＞老年人，下午＞早晨；剧烈运动、进食或劳动后稍高；妇女在月经前、妊娠期，体温可升高0.5℃。发热时，体温每升高1℃，脉搏增加10~20次/分发热的分度①低热：37.5℃-38℃②中等度热：38.1℃-39℃③高热：39.1℃-41℃④超高热：41℃以上六、发热过程中的三个时相（热代谢特点、临床表现、常见疾病）答：（1）体温上升期热代谢特点：机体减少散热，另一方面增加产热，使产热大于散热，体温升高；临床表现：疲乏无力、肌肉酸痛、畏寒或寒战、皮肤苍白出现“鸡皮”并干燥无汗等症状；分为①骤升型（伴寒战，小儿惊厥，见于肺炎链球菌性肺炎、疟疾、败血症、急性肾盂肾炎）②缓升型（不伴寒战，见于伤寒、结核等）。高温持续期（高峰期、稽留期）热代谢特点：产热和散热在高水平保持相对稳定。临床表现：患者有酷热感，皮温高于正常，鸡皮疙瘩消失，皮干，口渴。体温下降期（退热期）热代谢特点：散热增强，产热减少，体温开始下降，恢复到与调定点相适应的水平上。临床表现：出汗多、皮肤潮湿，严重者可脱水。分为①骤降型：数小时，如疟疾②渐降型：数日，如炎症七、发热的热型1、稽留热(continuedfever)：是指体温持续于39℃-40℃以上的高温。达数日或数周，24h内体温波动范围不超过1℃。常见于肺炎链球菌性肺炎、伤寒等的发热极期。2、驰张热(remittentfever)：又称败血症热型。体温在39℃以上，但波动幅度大，24h内波动范围在2℃以上，最低时一般仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性肺炎。3、间歇热：高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续一天至数天，反复发作。常见于：疟疾、急性肾盂肾炎。4、回归热：体温骤然升高至39℃以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后即有规律地交替一次。见于：回归热、霍奇金病、周期热。5、波状热：体温渐升至39Ċ或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。6、不规则热：发热无一定规律。常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。八、伴随症状（1）伴寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。（2）伴意识障碍：常提示有中枢性疾患；（3）伴咳嗽、咳痰：多考虑肺、支气管炎；（4）伴腹泻：考虑肠道感染，如肠炎、痢疾等；（5）伴尿频、尿急、尿痛：常考虑尿道感染；（6）伴皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。（7）伴口唇单纯疱疹：常见于肺炎将球菌性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等；（8）伴眼结膜充血：多见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等；（9）伴淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、淋巴瘤、白血病、转移癌等；（10）伴肝脾肿大：常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。（11）★伴昏迷：先发热后昏迷——流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑；先昏迷后发热——脑出血、巴比妥类药物中毒。疼痛头痛病因：颅脑病变（感染、占位性病变、颅脑外伤、血管病变等）、颅外病变、全身性疾病分类：急性头痛（2周内）、亚急性头痛（3个月内）、慢性头痛（3个月以上）伴随症状：发热、剧烈呕吐、眩晕、意识障碍、癫痫、视力障碍胸痛病因：1.胸壁疾病：①皮肤及皮下组织病变②肌肉病变③肋骨病变④肋间神经病变2.心血管疾病：①冠心病②心包、心肌病变③血管病变④心脏神经症3.呼吸系统疾病：①支气管及肺部病变 ②胸膜病变4.其他：①食管疾病：食管炎症、食管肿瘤、食管裂孔疝②纵隔疾病：纵膈炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤③腹部疾病问诊要点：1..发病年龄与病史：青壮年——应考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌病、肺炎、血液病等； 老年人——40岁以上者应考虑心绞痛、心肌梗死与肺癌； 女性患者还应考虑更年期综合征。2.胸痛的部位：①胸壁的病变常有局部体征（红、肿、热、压痛）②心绞痛常在胸骨后或心前区，且可放射至左肩和左上臂内侧③膈肌病变常在肋缘处④神经官能症的胸痛部位不固定，可随时变化3.胸痛的性质：带状疱疹呈阵发性刀割样疼痛、灼痛或触电样疼痛；心绞痛有压榨，紧缩及窒息感；心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；肺癌早期为隐痛或闷痛，后期疼痛难忍。4.胸痛的时间和诱因①疼痛发生于咳嗽及深呼吸时，停止咳嗽、呼吸时疼痛减轻或消失—呼吸系统疾病（胸膜炎、气胸）②疼痛发生于劳累后或兴奋过度——心血管系统（心绞痛、心肌梗死）③餐后出现疼痛——食道病变（食管炎、食管裂孔疝）④体位改变时疼痛——脊神经根炎症5.伴随症状①伴咳嗽、咳痰：气管、支气管病变；②伴咯血③伴呼吸困难：肺栓塞、气胸、心肌梗死④伴吞咽困难或食物返流：提示食管疾病⑤伴发热：见于炎症⑥伴循环障碍：见于肺栓塞、心肌梗死、夹层动脉瘤破裂⑦伴面色苍白、大汗、血压下降或休克⑧纵隔疾病所致胸痛常伴上腔静脉阻塞综合征胸痛常见病因的鉴别:特点胸壁疾病胸膜病变心绞痛,心肌梗死食管,纵膈疾病部位固定于病变处.带状疱疹沿神经走向,不越过正中线患侧腋中线肺底部胸骨后或心前区,可牵涉至左肩,左臂内侧胸骨后性质隐痛或剧痛.带状疱疹呈刀割样痛或灼痛干性胸膜炎为尖锐刺痛压榨样伴窒息感,心肌梗死时更剧烈食管炎为烧灼痛;纵膈肿瘤为闷痛持续时间不定.带状疱疹可持续数周粘连性胸膜炎为长期钝痛心绞痛短暂(<15分钟)心肌梗死时长纵膈肿瘤呈持续性且逐渐加重影响因素压迫局部或胸廓活动时加剧咳嗽,呼吸时加剧心绞痛诱因明显,含硝酸甘油可迅速缓解;心肌梗死诱因不明显,含硝酸甘油不明显吞咽食物时出现或加重（一）★心绞痛特点：1.多见于老年人，一般持续3-5min2.部位多位于心前区3.发作与用力和情绪有关4.休息和含服硝酸甘油可缓解（二）★心梗特点：1.表现为剧烈的心前区绞痛，持续时间长可达数小时或更长2.伴有呼吸困难、心力衰竭、休克、出汗、恐惧感3.含服硝酸甘油症状不缓解（三）带状疱疹1.出疹前，表现为阵发性烧灼、刀割样疼痛2.咳嗽或身体动作可引起发作3.沿发炎的肋间神经有压痛4.出疹后疼痛减轻或消失（四）胸主动脉瘤（主动脉一处或多处向外膨出）1.发生突然2.极度痛苦的持续性剧烈疼痛3.伴有烦躁不安4.可反射至颈部和肩胛间区腹痛概念：是临床上常见的症状，常是患者就诊的主要原因。多数由腹部脏器的疾病引起，但胸部疾病及全身性疾病也可引起。发生机制：内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛内脏性腹痛的特点：①疼痛部位含混，接近腹中线②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适，钝灼痛③常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经兴奋症状躯体性腹痛的特点①定位准确，可在腹部一侧②痛的程度剧烈而持续③可有局部腹肌强直④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重牵涉痛（腹部脏器引起）：当某些内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生过敏或痛觉。疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等病因：急腹症：是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期处理和紧急处理的腹部疾病。其特点为发病急，进展快，变化多，病情重，如延误诊断或诊治不当，将会给病人带来严重的危害。急性腹痛①腹膜炎：胃肠穿孔引起②腹腔脏器炎症：急性、慢性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎、盆腔炎、急性胆囊炎等③空腔脏器梗阻或扩张：肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫症、泌尿道结石梗阻等④脏器扭转或破裂：肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿扭转、急性内脏破裂等⑤胸腔疾病的牵涉痛：肺炎、心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、胸膜炎、食管裂孔疝⑥全身性疾病：尿毒症、铅中毒⑦其他：腹腔内血管阻塞（缺血性肠病、夹层动脉瘤）、和腹壁疾病（腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹）慢性腹痛①腹腔脏器炎症：急性、慢性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎、盆腔炎、急性胆囊炎等②腹腔或脏器包膜牵张：病变肿胀（肝炎、肝淤血、肝癌等）③全身性疾病：尿毒症、铅中毒④其他：胃肠神经功能紊乱（如胃肠神经症）、空腔脏器的张力变化（如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍）、胃、十二指肠溃疡、腹腔脏器的扭转或梗阻（如急性胃扭转）问诊要点：一、腹痛部位胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等多在右上腹急性阑尾炎右下腹麦氏点小肠疾病脐部或脐周结肠疾病多在左下腹膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂多在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血朴啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等疼痛多为弥漫性或部位不定二、腹痛的性质突发的中上腹剧烈刀割样痛、灼烧样痛胃、十二指肠溃疡穿孔中上腹持续性剧痛或阵发性加剧急性胃炎、急性胰腺炎阵发性绞痛胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石阵发性剑突下钻顶样疼痛胆道蛔虫症胀痛实质脏器的包膜牵张所致隐痛或钝痛（多为内脏性疼痛）胃肠张力变化或轻度炎症引起持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直急性弥漫性腹膜炎诱发、加重或缓解腹痛的因素P20胆囊炎或胆石症发作前常有进

食油腻食物史。急性胰腺炎发作前则常有暴饮暴食、酗酒史。服碱性药缓解者，见于十二指肠溃疡。肠炎引起的腹痛常于排便后减轻，而肠梗阻腹痛于呕吐或排气后缓解。伴随症状①伴寒战、高热②伴黄疸：肝、胆、胰腺疾病，急性溶血③伴血尿：泌尿系统疾病④伴休克：同时有贫血——腹腔脏器破裂（如肝脾或异位妊娠破裂）无贫血——胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎⑤伴呕吐：食管、胃肠病变，量大者为胃肠道梗阻⑥伴腹泻：消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤⑦伴血便：菌痢⑧伴反酸、嗳气：胃、十二指肠溃疡或胃炎咳嗽病因(咳嗽是由于延髓咳嗽中枢刺激引起)1、呼吸道疾病：以呼吸道感染最为常见；咽喉炎、喉癌、支气管扩张、支气管哮喘等；2、胸膜疾病：胸膜炎或胸膜受刺激（自发性气胸、胸腔穿刺）；3、心血管疾病：某些原因（如二尖瓣狭窄）引起左心衰竭导致肺水肿与肺淤血、右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞；4、中枢神经因素：大脑皮质及延髓中枢炎症、出血；5、胃食管反流病问诊要点：一、咳嗽的性质（临床意义）1、干性咳嗽：为咳嗽无痰或痰量甚少>急慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、二尖瓣狭窄；2、湿性咳嗽：为咳嗽有痰液>慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、空洞性肺结核。二、咳嗽的时间与规律：①突然发生的咳嗽——见于吸入刺激性气体所致的急性咽喉炎、气管与支气管异物②阵发性咳嗽——见于支气管异物、支气管哮喘、支气管肺癌、百日咳等；③夜间咳嗽——多见于肺结核、左心衰竭、肺癌；④晨咳或夜间平卧时（即改变体位时）加剧并伴咳痰——慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿；⑤长期的慢性咳嗽——多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、空洞型肺结核等。三、咳嗽的音色①声音嘶哑>>>喉炎、声带炎、喉癌、肺癌、主动脉瘤或扩张的左心房压迫喉返神经；②犬吠样咳嗽>>>喉头水肿、气管受压；③鸡鸣样咳嗽>>>百日咳；④金属音咳嗽>>>纵膈肿瘤、支气管肿瘤等压迫气管；⑤无声(无力)咳嗽>>>声带麻痹、极度衰弱痰的性质：①黏液性：急性气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎初期②浆液性：肺水肿③脓性：化脓性细菌性下呼吸道感染④血性：毛细血管损伤、血液渗出肺泡五、痰的性状及临床意义①急性呼吸道炎症时痰液量不多②脓痰伴恶臭：厌氧菌感染③黄脓色或翠绿色痰：绿脓杆菌(铜绿假单胞菌)感染④粉红色浆液性痰：肺淤血或肺水肿★粉红色泡沫样痰：左心衰竭致急性肺水肿⑤大量稀薄浆液性痰含粉皮样物质：肺包虫病(棘球蚴病)⑥★铁锈色痰：大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血⑦砖红色胶冻样痰：克雷伯格杆菌肺炎⑧★痰白粘稠、牵拉成丝、难以咳出，提示白色念珠菌感染、毛舌⑨★分层现象——上层泡沫、中层为浆液性或浆液脓性；下层为坏死物质)见于支气管扩张、肺脓肿和支气管胸膜瘘每昼夜大于300-500ml⑩红褐色或巧克力色痰见于阿米巴肺脓肿六、问诊要点1.伴随症状①伴发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、肺结核等。②伴胸痛，多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。③伴哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎。④伴呼吸困难，见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸及肺淤血、肺水肿等。⑤伴体重减轻，考虑肺结核、支气管肺癌；⑥伴咯血，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。⑦伴杵状指，主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等。⑧伴大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿2.发病年龄与性别①儿童呛咳：异物吸入或支气管淋巴结肿大②青壮年长期咳嗽：肺结核、支气管扩张③男+40岁以上+吸烟者：慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌④青年女性：支气管结合、支气管腺瘤第四节咯血★咯血(hemoptysis)：是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。咯血前常有喉部作痒，血液随咳嗽而咯出。需要记忆的几点：1、大量咯血见于：空洞性肺结核、支气管扩张、肺脓肿。2、★我国最常见的咯血原因：肺结核。3、小量咯血<100ml；中等量咯血100-500ml；大量咯血>500ml★咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因（史）肺结核、支气管扩张、肺炎、肺癌、肺脓肿、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、胆道出血、急性胃粘膜病变、胃癌出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可呈喷射状出血颜色鲜红暗红色、棕黑色、有时为鲜红色血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无，若咽下血液可有有，可为柏油样便，呕血后可持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰咯血的病因支气管疾病：常见于支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管炎；出血机制：因炎症或肿瘤损害支气管黏膜或病灶毛细血管，使其通透性增高或破裂所致。2.肺部疾病：肺结核、肺脓肿、特发性含铁血黄素沉着症、小动脉瘤破裂、小动静脉瘘破裂；3.心血管疾病：风湿性心脏病二尖瓣狭窄、房间隔缺损、动脉导管未闭；4.其他：血液系统疾病(血小板减少性紫癜、白血病、血友病)、流行性出血热、风湿性疾病(白塞病、系统性红斑狼疮又称SLE)、支气管子宫内膜异位症。（一）支气管扩张临床特点：1.90%童年发病，反复支气管感染、咳嗽、少量咯血大量脓痰；2.少数病人小量脓痰大量咯血达，每次300-500ml；3.大量咯血的病人可出现咯血可骤然停止。机制：支气管下血管破裂支气管小动脉破裂（动脉压力大，弹力收缩好止血快）（二）肺结核临床特点：为最常见的咯血原因，咯血量可可为血丝、血点咯血量可很大大于500ml/次，出血急难止机制：毛细血管渗透性增高（小量咯血）病变侵蚀小血管破裂（中量）空洞壁肺动脉分支形成小动脉瘤或继发性结核支扩小动静脉瘘破裂（大咯血）（三）肺炎链球菌性肺炎临床特点：铁锈色痰、痰血（痰中含有含铁血黄素，大叶性肺炎3-4天）机制：肺充血、小血管通透性增高（四）肺脓肿急性：寒颤高热、大量脓血臭痰、脓痰分层急性：大量脓痰、大量咯血、杵状指（五）二尖瓣狭窄临床特点：可有少量咯血也可有大咯血机制：肺淤血①毛细血管破裂：小咯血②支气管静脉破裂：大咯血咯血的颜色：鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎粉红色泡沫样血痰：左心衰竭（五）铁锈色：肺炎链球菌性肺炎下列疾病可出现干性咳嗽的是（B）肺炎B.胸膜炎C.支气管扩张D.慢性支气管炎E.肺脓肿引起发作性咳嗽的疾病是（B）肺结核B.百日咳C.支气管扩张D.肺脓肿E.慢性支气管炎下列疾病能引起咯血的是（C）A.高血压B.慢性支气管炎C.二尖瓣狭窄D.支气管哮喘E.气管异物第五节呼吸困难★呼吸困难(dyspnea)：是指患者主观上感到空气不足，呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律与深度的异常，严重时出现鼻翼煽动、发绀、端坐呼吸以及辅助呼吸肌参与呼吸运动。呼吸困难根据发生机制和临床表现分为肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血源性呼吸困难。一、★肺源性呼吸困难（分型、特点、机制、常见疾病、伴随症状）类型特点机制常见疾病伴随症状吸气性呼吸困难吸气费力、时间延长吸气性哮鸣呈三凹征上气道梗阻①气管疾病：气管异物、支气管肿瘤②喉部疾患：喉头水肿、白喉、喉癌常伴频繁干咳及高调的呼气性喘鸣音呼气性呼吸困难呼气费力、缓慢、时间延长呼气性哮鸣音下呼吸道阻塞支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、慢性支气管炎伴有广泛哮鸣音混合性呼吸困难吸气呼气均困难、频率加快、深度变浅病理性呼吸音换气功能障碍重症肺炎、大面积肺不张、左心衰、大量胸腔积液、重症肺结核、广泛性胸膜增厚常伴有呼吸音异常(减弱或消失)三凹征(threedepressionsign)：吸气显著困难，气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷称三凹征。心源性呼吸困难主要由★左心衰竭引起，原因是肺淤血和肺泡弹性降低机制：①肺淤血使气体弥散功能降低②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，反射兴奋呼吸中枢③肺泡弹性减弱，扩张与收缩能力降低，肺活量减少④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激左心衰竭呼吸困难特点：1.有引起左心衰竭的基础病（风心、高心）2.活动时出现或加重，休息时减轻或缓解，仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量减少、膈肌位置降低）——强迫体位3.两肺底或全肺出现湿性啰音4.应用强心药物呼吸困难症状改善5.夜间阵发性呼吸困难三种表现形式：①劳力性呼吸困难②端坐呼吸③★夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰竭时，因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难，多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒，称为夜间阵发性呼吸困难。表现：发作时患者被迫坐起喘气和咳嗽，轻者数十分钟后症状消失，重者表现为面色青紫、大汗、呼吸有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫样痰。表现为双肺满布湿啰音、哮鸣音、心律增高、奔马律。发生机制：①患者平卧时静脉血回流增多，使肺淤血、肺水肿加重。②卧位膈肌上移，肺活量减少。③入睡后迷走神经兴奋性相对升高，冠状动脉痉挛，支气管收缩，气道阻力增大。④入睡后中枢神经系统处于抑制状态，神经反射的敏感性降低。⑤小支气管收缩导致肺泡通气量下降。中毒性呼吸困难：①代谢性酸中毒——库斯莫尔呼吸②呼吸抑制药物——潮式呼吸③急性感染④气体或毒物中枢性呼吸困难：呼吸中枢功能障碍（受增高的颅内压和血供减少的刺激）癔症性呼吸困难：猎犬样呼吸，特点：呼吸非常频速（可达60-100次/分钟）和表浅血源性呼吸困难：重度贫血、急性大出血、休克恶心与呕吐呕吐的发生机制？答：呕吐由延髓的两个中枢控制，分别是呕吐中枢和化学感受器触发带。★按照发生机制将呕吐分为①反射性呕吐②中枢性呕吐③前庭障碍性呕吐④神经性呕吐一、反射性呕吐特点：1.胃肠源性的：与进食有关吐前恶心，吐后舒适2.刺激反射性的：先有恶心，吐后不舒适，干呕不止病因：1.消化系统疾病：①口咽刺激②肝、胆、胰疾病：如急性肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎③胃肠疾病：急性胃肠炎、幽门梗阻、肠梗阻、药物④腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎2.其他系统疾病①呼吸系统疾病②心血管疾病：如急性心肌梗塞、休克③泌尿生殖系统疾病：泌尿系统结石、肾绞痛④急性传染病⑤眼部疾病：如青光眼⑥其他：急性中毒、急慢性咽炎二、中枢性呕吐：特点：1.无恶心先兆，呈喷射状，吐后不缓解(颅内高压)，顽固性2.精神源性的：无恶心先兆，呕吐不费力，或进食后便吐。病因：1.中枢神经系统疾病：①脑血管疾病②中枢神经感染③各种病因引起的颅内高压④其他：癫痫、偏头痛2.全身疾病：①感染②内分泌与代谢紊乱③其他：休克、缺氧、急性溶血3.药物反应与中毒三、前庭障碍性呕吐：凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者，需考虑此类型。四、神经性呕吐临床表现：⑴呕吐的时间：①晨起呕吐妊娠、尿毒症、鼻窦炎②晚上呕吐幽门梗阻⑵呕吐与进食的关系：①餐后即吐精神性厌食、食物中毒②餐后较久呕吐幽门梗阻⑶呕吐的特点：①颅内高压喷射性呕吐②精神性呕吐不费劲⑷呕吐物的性质：①幽门梗阻发醇.腐败气味②小肠梗阻粪臭味③十二指肠溃疡、胃泌素瘤含有大量酸性液体④上消化道出血呈咖啡色总结：（1）颅内高压呕吐的特征：呈喷射状，常无恶心先兆，吐后不感轻松（2）前庭障碍：迷路炎、梅尼埃病、晕动病（伴眩晕）（3）幽门梗阻：餐后较久呕吐、呕吐隔餐或隔日食物并含腐酵气味（4）呕吐物粪臭味：肠梗阻伴随症状：①伴腹痛、腹泻者——急性胃肠炎、细菌性食物中毒等②伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者——胆囊炎、胆石症③伴头痛及喷射性呕吐者——颅内高压、青光眼④伴眩晕、眼球震颤者——前庭疾病⑤应用某些药物者——抗癌、抗生素⑥已婚育龄妇女晨吐——早孕第十一节呕血与黑便呕血：是上消化道出血的主要临床症状，指屈式韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二直肠及肝胆胰等病变出血经口排出。病因：1.食管疾病2.胃及十二指肠疾病：最常见病因——消化性溃疡。3.肝、胆、胰的疾病：肝硬化、门静脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂是引起上消化道出血的常见病因。4.全身性疾病①血液疾病②急性传染病黑便：幽门以下的出血常无呕血，血液经肠道时，血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合成硫化铁时而表现为黑便，更由于附有黏液而发亮，呈柏油样，故又称柏油样便。临床表现：（一）出血量的判断1.出血量大于5ml（5-10ml）/d——大便隐血（OB+）2.出血量大于50-70ml/d——出现黑便3.胃内储血大于250-300ml/d——呕血4.出血量与变形：黑便成形（量少）——不成形5.糊状——柏油样6.出血量少/停留时间长——①胃酸作用：咖啡色②肠道硫化物作用——黑便7.出血量大，停留时间短——呕血、便均为鲜红或暗红（二）全身状况判断1.出血量大于500ml——畏冷、乏力、不安，但P、BP正常(体位性低血压10－15mmHg)；大于1000ml——肢冷、冷汗，P加快（代偿）；大于1500ml——微循环障碍，P加快BP下降（卧位低血压）；同时肠鸣音活跃。2.发热：中等热，发热发生在24小时内（为坏死红细胞吸收白细胞被激活）3.血象：开始正常（血液浓缩），24－72小时后血红蛋白下降。（三）出血部位消化道不同的出血是否发生呕血与黑便取决于出血量：1.幽门以上出血（量小）不引起呕吐反射——黑便2.幽门以下出血（量小）不反流入胃——黑便3.幽门以上出血（量大）呕吐反射——呕血、黑便均有4.幽门以下出血（量大）反流入胃——呕血、黑便均有（四）总结1.凡消化道出血大于60ml均有黑便2.凡呕血必有黑便，但黑便不一定有呕血3.凡呕血者出血量都大4.出血量大且猛可呕鲜血、有暗红或鲜红血便常见消化道出血的特点：1.消化性溃疡：黑便较呕血多见，出血后疼痛缓解（血红蛋白保护膜）2.胃癌：失去原有疼痛规律，黑便早于呕血3.胆道出血：寒颤、高热，绞痛、腹痛缓解后出血4.应激性溃疡：应激时非重要器官血管收缩，器官缺血缺氧见于脑血管意外、败血症、休克、大面积烧伤5.门脉高压：以呕血为主，色红量大出血猛，继而黑便是否有黑便取决于：出现血量（大于60ml），在胃中停留的时间，出血部位窒息：病人往往有恐惧感或濒死感，精神高度紧张，表现为坐卧不安、烦躁，（这不仅会使血压升高而加重出血，而且可以引起喉头痉挛），病人一侧或双侧肺部呼吸音消失，往往伴有大小便失禁。★总结：1.上消化道出血主要表现：呕血和便血；出血量决定的全身症状。2.上消化道出血的病因:消化道溃疡、食管和胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变。3.估计出血量：出血量达5ml以上出现大便隐血试验阳性。达60ml以上出现黑便、达300ml出现呕血。咯血与呕血的鉴别：咯血呕血病因肺结核，支气管扩张症，肺炎，肺癌，心脏病消化性溃疡，肝硬化，胆道出血，急性糜烂出血性胃炎出血前症状喉部痒感，胸闷、咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液酸碱反应碱性酸性黑便没有有出血后痰性状常有血痰数日无痰呕血与便血的相互关系:(上消化道出血表现为柏油样大便)呕血和黑便是上消化道出血的主要症状，一般来说,呕血者均伴有黑便,而黑便不一定伴有呕血.而暗红色或鲜红色便血多提示下消化道出血。但上消化道出血，若出血量达，速度快，可出现红色大便；下消化道出血，若位置高，停留时间长，也可出现黑便。第七节腹泻腹泻：排便次数增多（＞3次/日）、粪便量增加（＞200g/d）伴有粪质稀薄，甚至带有黏液、脓血或未消化的食物，每日3次以上，称为腹泻。临床上分急性腹泻、慢性腹泻两大类，病程在4周以内为急性腹泻，4周以上为慢性腹泻。分类、发病机制(括号里的)以及常见病1.分泌性腹泻（胃肠粘膜分泌亢进）：①霍乱弧菌引起的大量水样腹泻②VIP瘤（血管活性肠肽）：胰性霍乱③胃泌素瘤特点：①黏膜组织基本正常②大便水样、量多无脓血③禁食对腹泻无影响2.渗透性腹泻(肠内容物渗透性增高)：口服甘露醇、盐类、乳糖类泻剂，乳糖酶缺乏症特点：①禁食或停药后腹泻停止②粪便中含大量未消化或吸收的食物或药物3.渗出性腹泻(肠道炎症导致肠粘膜渗出增加)：细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、cronh病特点：①粪便常含脓血②腹泻和全身症状、体征的程度取决于炎症的程度4.动力性腹泻(肠蠕动加快)：急性肠炎、甲亢、肠易激综合症、类癌综合征特点：①粪便呈糊样或水样，无渗出物②腹泻伴肠鸣音活跃、腹痛5.吸收不良性腹泻(肠黏膜吸收面积减少吸收障碍)：短肠综合症、吸收不良综合症、术后切除特点：①禁食可减轻②粪便中含未消化和吸收的食物最常见病因：急性腹泻——1.消化系统疾病（急性肠道感染、细菌性食物中毒）①胃部疾病②肠道感染③肠道非感染性疾病④肠道肿瘤⑤胰腺疾病⑥肝、胆疾病2.全身性疾病①内分泌代谢疾病②药物副作用③神经功能紊乱④其他：尿毒症、系统性红斑狼疮慢性腹泻——肠道感染、肠道肿瘤临床表现：1.起病及病程：急性多骤然，病程短，慢性病程长多见于慢性感染、吸收不良、肠道肿瘤2.腹泻次数及粪便性质：急性腹泻次数多达10以上每天，量多而稀薄；慢性腹泻每天次数可为数次，可为稀薄也可带粘液、脓液或血液如慢性细菌性痢疾或阿米巴痢疾。米泔样便——霍乱，果酱样便——阿米巴痢疾。3.腹泻与腹痛关系：①小肠病变——腹痛在脐周附近，便后多不缓解；②结肠病变——疼痛多在下腹，便后缓解；③急性感染——腹泻常伴腹痛；④分泌性腹泻——仅有腹泻而无明显腹痛。4.发病年龄、性别、籍贯、职业①青壮年——肠结核；老年人——肿瘤；②肠易激综合征（IBS）和甲亢多见于女性；③有无不洁饮食、疫水接触史；有无服药、放射史或手术史。问诊要点：1.腹泻的起病：是否有不洁饮食、旅行、聚餐、脂肪餐等病史，是否与紧张、焦虑等有关。还包括腹泻的次数及大便量。分泌性腹泻——超过每日1升渗出性腹泻量不及分泌性次数多而量少——直肠激惹有关2.大便的形状及臭味消化吸收障碍——奇臭严重感染性肠病——无臭多为分泌性水泻3.伴随症状：①腹泻伴发热：急性菌痢、伤寒、副伤寒②伴里急后重：急性痢疾、直肠癌③伴明显消瘦：肠道肿瘤、吸收不良综合症④伴皮下出血或皮疹：败血症、伤寒、副伤寒⑤伴关节痛或关节肿胀：克罗恩（Crohn）病、慢性非特异性溃疡性结肠炎⑥伴腹部包块：胃肠肿瘤、肠结核、克罗恩（Crohn）病⑦伴严重失水：分泌性腹泻4.同食者群集发病的历史5.腹泻加重、缓解的因素6.病后一般情况变化下列可出现呼气性呼吸困难的是(D)A.急性喉炎B.气管异物C.急性会厌炎D.支气管哮喘E.喉水肿2、男性，46岁。中上腹阵发性绞痛2月，伴呕吐大量胆汁，提示梗阻平面位于（D）A.幽门以上B.幽门以下C.十二指肠乳头以上D.十二指肠乳头以下E.贲门以上阑尾炎的疼痛特点（E）A.下腹痛B.左下腹痛C.转移性左下腹痛D.右下腹痛E.转移性右下腹痛4、呕吐物可呈咖啡色，是因为含有（B）A.硫化亚铁B.酸化正铁血红蛋白C.硫化铁D.酸化亚铁血红蛋白E.酸化结合珠蛋白5、慢性腹泻是指病程超过（D）A.1周B.2周C.3周D.4周E.5周6、女性，65岁。呕血黑便1天，冠心病10年，近期服用华法林和阿司匹林，既往无消化系统疾病。首先考虑（C）A.慢性胃炎B.消化性溃疡C.急性胃黏膜病变D.胃癌E.食管癌7、男性，36岁。多食，易饥，消瘦，伴腹泻，黄色稀便，每天5次，考虑（C）A.克罗恩病B.溃疡性结肠炎C.甲状腺功能亢进D.慢性细菌性痢疾E.肝硬化黄疸（很重要）★黄疸（jaundice）：血清总胆红素浓度升高致使皮肤、黏膜、巩膜黄染的症状和体征称黄疸。隐性黄疸：总胆红素在17.1-34.2μmol/L，常无黄疸出现。显性黄疸：血清总胆红素浓度超过34.2μmol/L，则可出现皮肤、黏膜、巩膜黄染。★分型：①溶血性黄疸（柠檬黄）②肝细胞性黄疸（橘黄色）③胆汁淤积性黄疸/阻塞性黄疸（黄绿色）④先天性非溶血性黄疸(少见，简答题可以写，具体机制没有要求掌握)★总胆红素：间接胆红素（不溶于水）、直接胆红素（溶于水）胆红素的正常代谢：生成胆红素的原料主要是血红蛋白的血红素非结合胆红素的来源与形成胆红素的运输肝脏对胆红素的摄取、结合、排泄胆红素的肠肝循环及排泄正常胆红素：1.71-17.1μmol/L（1.0mg/dl）结合胆红素（CB）：3.42μmol/L（水溶性）非结合胆红素（UCB）：13.68μmol/L（脂溶性）分型及其发生机制（熟悉）、临床表现、实验室检查指标溶血性黄疸1.发生机制：红细胞破坏增多，非结合胆红素形成增多，超出肝细胞摄取、结合、排泄能力，血中非结合胆红素潴留，结合胆红素一般不增多；肝细胞内结合胆红素代偿性增多，排泄到肠道的结合胆红素相应增多使尿胆原生成增多2.临床表现：一般黄疸较轻，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。①急性溶血时，起病急骤，出现寒战、高热、头痛、腰痛、呕吐等，严重者出现周围循环衰竭和急性肾衰竭，贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色）；②慢性溶血，常有家族史，有贫血、黄疸、脾肿大三大特征；③长期溶血，可并发胆道结石及肝功能损害。

3.实验室检查：①TB增多，以UCB为主，CB正常②尿胆原增多，尿胆红素阴性③粪胆素增加，大便颜色变深④血红蛋白尿、尿隐血试验阳性肝细胞性黄疸1.发生机制：肝细胞广泛损害对胆红素的摄取结合排泄能力下降，血中非结合胆红素潴留，未损伤的肝细胞仍能将非结合胆红素转化为结合胆红素。一部分结合胆红素由于肝内胆小管阻塞因而反流入血液循环，血中胆红素也增加。肠道中的尿胆原因肝脏受损，大部分为转变为胆红素从尿中排出，故尿胆原也增加。2.临床表现：①急性黄疸呈浅黄至深黄，甚至橙黄色，可伴有皮肤瘙痒。有疲乏无力，食欲减退，恶心呕吐，2-3周可消退，甚至出血等肝功能受损的症状及肝脾肿大等体征；②慢性黄疸为肝硬化出现的黄疸，多伴有腹水。3.实验室检查：①UCB和CB均增加②尿中尿胆原增加，尿胆红素阳性③血液检查有不同程度的肝功能损害④黄疸型肝炎时，CB增加幅度多高于UCB胆汁淤积性黄疸1.发生机制：胆道梗阻，阻塞上方胆管压力升高使胆小管与毛细胆管破裂，胆汁中胆红素回流入血。由于胆红素的肠肝循环被阻断，尿胆原减少甚至消失。2.临床表现：黄疸深而色泽暗，甚至呈黄绿色或褐绿色，伴皮肤瘙痒以及心律失常（心动过缓），尿色深，大便颜色变浅或呈白陶土色。3.实验室检查：CB明显增加，尿胆原及粪胆素减少或消失，尿胆红素呈强阳性。反映胆道梗阻的指标改变，如血清碱性磷酸、脂蛋白-X及总胆固醇增高。★三种黄疸的区别：项目血液尿液粪便结合胆红素非结合胆红素胆红素尿胆原尿液颜色颜色正常人淡黄淡黄溶血性增多增多酱油色淡黄肝细胞性增多增多增多增多深黄不定阻塞性增多增多减少深黄陶土样实验室检查鉴别：鉴别溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸病史有溶血因素可查和类似病史(误输异型血,疟疾,败血症,蚕豆病)肝炎或肝硬化病史,肝炎接触史,输血,服药史结石者反复腹痛并黄疸,肿瘤者常伴消瘦症状与体征贫血，血红蛋白尿，脾肿大肝区肿胀或不适，消化道症状明显，肝脾肿大黄疸波动或进行性加深，胆囊肿大，皮肤搔痒胆红素测定UCB↑UCB↑,CB↑CB↑CB/STB<20%>35%>35%尿胆红素-+++尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT,AST正常明显增高可增高ALP正常可增高明显增高其他溶血的实验室表现,如网织红细胞增多肝功能试验检查结果有异影像学发现胆道梗阻病变ALT:丙氨酸氨基转移酶；AST:天门冬氨酸氨基转移酶;第二十节尿频尿急尿痛尿频：单位时间内排尿次数明显增多。（正常成人每天排尿4-5次，夜间0-1次）尿急：指患者一有尿意即急迫感、迫不及待、尿意一来，不易控制。尿痛：指患者排尿时感觉到耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。★正常人尿量1000-2000ml/天，小于400ml/天称少尿，小于100ml/天称无尿。大于2500ml/天称为多尿，大于5000ml/天为尿崩症。★膀胱刺激征：尿频伴尿急、尿痛。膀胱刺激征的病因和临床表现：⑴尿频：1.多尿性尿频：次数增多而每次尿量不少，全日总尿量增多，见于糖尿病、尿崩症、肾功能衰竭多尿期、原发性甲亢2.炎症性尿频：次数增多，每次尿量少，伴尿急尿痛，见于膀胱炎、尿道炎3.神经性尿频：次数增多，每次尿量少，不伴尿急尿痛，非炎症，癔病、神经源性膀胱4.膀胱容量减少性尿频：每次尿量少，持续性。见于膀胱占位性病变、妊娠5.尿道口周围病变：尿道口受刺激引起。尿道口息肉尿崩症与神经性尿频：均表现为多饮多尿⑵尿急：1.炎症：急性膀胱炎、尿道炎、急性前列腺炎2.结石和异物：刺激黏膜产生尿频3.肿瘤：膀胱癌和前列腺癌4.神经源性：精神因素和神经源性膀胱5.高温环境：尿液浓缩，酸性尿刺激膀胱、尿道黏膜⑶尿痛：引起尿急的病因几乎都可以引起尿痛。疼痛部位－－耻骨上区、会阴部、尿道内疼痛性质－－灼痛、刺痛 尿痛机制：1.尿液成分改变：血尿、脓尿2.尿液酸碱度改变：过酸、过碱小结：（病因、临床表现）膀胱刺激征1.急性尿路感染2.肾、膀胱结核3.输尿管下段、膀胱结石尿频、尿急不伴尿痛1.膀胱癌：间歇性全程无痛性血尿2.前列腺增生：大于50岁，尿流变细、滴沥不尽、排尿困难3.泌尿系统周围邻近器官的病变：阑尾炎、直肠、附件、妊娠子宫压迫4.神经、精神性：紧张、癔病、截瘫5.★结核病的特征：低热、盗汗、乏力、贫血、消瘦第九节抽搐、意识障碍意识：是指中枢神经系统对体内、外刺激的应答力，包括觉醒状态及意识内容两个方面。意识障碍：颅脑及全身的严重疾病损伤大脑皮质及上行性网状激活系统，出现觉醒状态及意识内容异常，称为意识障碍。特点：移行性、波动性。★临床表现（一）嗜睡：持续睡眠，能唤醒，醒后能做回答停简单的问题或做一些简单点的活动，但反应迟钝。停止刺激又迅速入睡。是最轻的意识障碍。（二）昏睡：持续睡眠，不易唤醒，强刺激下可被唤醒，但不能回答问题或答非所问。（三）昏迷：（是最严重的意识障碍）1.浅昏迷：意识大部分丧失，强刺激无法唤醒，对声光刺激无反应，疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射存在。2.中度昏迷：绝大部分刺激无反应，强刺激有回避反应，角膜反射、瞳孔对光反射减弱，眼球无转动。3.深昏迷：意识完全丧失，深浅反射均消失。（四）意识模糊：表现为定向力障碍（五）谵妄（六）醒状昏迷伴随症状1.伴发热：先热后意识障碍——感染性疾病;先意识障碍后热——脑出血、蛛网膜下腔出血、药物中毒2.伴呼吸减慢：巴比妥类、吗啡等药物中毒3.瞳孔散大：酒精、颠茄中毒4.瞳孔缩小：巴比妥类、吗啡等药物中毒5.心率减慢：完全性房室传导阻滞、颅内高压6.伴高血压：高血压脑病、脑血管意外7.伴皮肤粘膜改变：出血——严重感染出血性疾病——口唇樱桃红见于CO中毒8.脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血1.发热、惊厥多见于(C)A.脑转移瘤B.脑外伤C.小二急性感染D.高血压E.癫痫2.先发热，后有意识障碍见于（D）A.脑出血B.蛛网膜下腔出血C.巴比妥类药物中毒D.重症感染E.有机磷农药中毒3.先昏迷，后有发热见于（A）A.脑出血B.蛛网膜下腔出血C.巴比妥类药物中毒D.重症感染E.有机磷农药中毒其他：1、发绀的基本病因是由于血液中脱氧血红蛋白绝对含量增多引起的。2、膀胱刺激征是指：尿频尿急伴尿痛。3、肾源性水肿和心源性水肿的区别肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面开始延及全身从足部开始向上延及全身发展快慢迅速缓慢性质质软，移动性大较坚实，移动性小伴随症状高血压、蛋白尿、血尿、管型尿心脏杂音、肝大、肝颈静脉反流征阳性超声检查肾脏大小改变，肾实质弥漫性病变心脏扩大，心包病变，下腔静脉增宽第二篇体格检查第一章基本方法★体格检查的五种方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊★触诊方法分类和应用范围1.浅部触诊→适用于体表浅在病变，关节、软组织、浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索；检查有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器；2.深部触诊①深部滑行触诊→腹腔深部包块、胃肠病变②双手触诊→肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物③深压触诊→压痛点，反跳痛时④冲击触诊→又称浮沉触诊法。适用于大量腹水而肝脾难以触及时，肿大的肝、脾、腹腔包块。叩诊音及其特点叩诊音音响强度音调持续时间正常可出现的部位★临床意义清音强低长正常肺部正常肺部浊音较强较高较短心、肝被肺缘覆盖的部分肺组织含气量减少，如肺炎鼓音强高较长胃泡区和腹部肺空洞、气胸或气腹实音弱高短实质脏器部分大量胸腔积液或肺实变过清音更强更低更长正常成人不出现肺气肿肺含气量多到少：鼓音—过清音—清音—浊音—实音三、听诊器组成：耳件、体件、软管体件分为①钟型体件——低调声音——二尖瓣狭窄舒张期隆隆样杂音②膜型体件——高调声音——主动脉关闭不全舒张期叹气样/泼水样杂音★嗅诊方法：汗液味：酸性汗味——风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物;★狐臭味——臭汗症；脚臭味——多汗者或脚藓合并感染。痰液味：血腥味——大咯血患者；恶臭味——支气管扩张或肺脓肿。★3.脓液味：恶臭味——气性坏疽4.呕吐物味：粪臭味——肠梗阻；★杂有脓液+烂苹果味——胃坏疽；酒味——饮酒和醉酒浓烈的酸味——幽门梗阻或狭窄。★粪便味：腐败性臭味——消化不良或胰腺功能不良；腥臭味——细菌性痢疾；★肝臭味——阿米巴痢疾。★6.尿液味：浓烈氨味——膀胱炎。7.呼气味：浓烈的酒味——酒后或醉酒；刺激性蒜味——有机磷农药中毒;★烂苹果味——糖尿病酮症酸中毒；★氨味——尿毒症；★腥臭味，肝性脑病。★口腔气味第二章一般检查★一般检查包括：体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位、步态、皮肤、淋巴结等。即（1）全身状态检查（2）皮肤检查（3）淋巴结检查生命体征：是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为体格检查时必须检查的项目之一。体温：36°-37包脉搏：60-100次/分加快：心力衰竭减慢：服用强心苷括呼吸：12-22次/分胸式呼吸：成年女性腹式呼吸：成年男子、小孩血压：90-140/60-90mmHg第一节全身状态检查一、体温★①口腔温度：36.3℃-37.2℃，测量5分钟后读数；可靠，但不适于婴幼儿及意识障碍者。②肛门温度：36.5℃-37.7℃，测量5分钟后读数；适用于小儿及神志不清者。③腋下温度：36℃-37℃，测量10分钟后读数（先甩到35℃以下）；较安全、方便，不易发生交叉感染。体温每升高1度，脉搏增加10-20次/分，呼吸增加4次/分发热：致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能紊乱等原因，导致体温高于正常，称为发热。临床分度：低热为37.5℃-38℃；中度发热为38.1℃-39℃；高热为39.1℃-40℃；超高热为41℃以上。二、脉搏★（正常成人在安静状态下脉率60-100次/分）检查方法：以三个手指（示指、中指、环指）的指端来触诊桡动脉的搏动。脉率（1）脉率加快见于→发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、心力衰竭、休克、心肌炎等；脉率减慢见于→颅内高压、病态窦房结综合征、二度以上窦房或房室传导阻滞，服用强心苷、钙拮抗剂、β受体阻滞药等。脉搏短绌：心律失常时，如心房颤动、频发早搏，脉率小于同时计数的心率称脉搏短绌。节律脉搏短绌：心律失常时，如心房颤动、频发早搏，脉率小于同时计数的心率称脉搏短绌。（2）呼吸性窦性心律不齐：某些正常儿童、青少年和成年人，表现为吸气时脉搏增快，呼气时减慢，屏住呼吸时则变整齐。（3）奇脉（吸停脉）：吸气时脉搏停止，见于心包积液。3.紧张度4.动脉壁的弹性5.强弱（1）洪脉：见于高热、贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。（2）细脉或丝脉：见于心功能不全、休克、主动脉瓣狭窄。呼吸★（正常为12-22次/分钟）成人呼吸频率超过22次/分钟，称为呼吸过速；低于12次/分钟，称为呼吸频率过缓。血压★（正常范围：90-140/60-90mmHg）1.当听到第一个声音时所示的压力值是收缩压（第1期）；第5期声音消失时血压计上所示的压力值是舒张压。2.正常人两上肢血压可有5-10mmHg的差别，下肢血压较上肢高20-40mmHg。3.测量方法：（1）直接测量法（2）间接测量法：间接在上臂肱动脉部位测取血压值。常用的血压计：汞柱式（最常用）、弹簧式和电子血压计4.★血压变异的临床意义：每搏输出量增加，收缩压增加；外周阻力增加，舒张压增加。Korotkoff的五期法：第一声是收缩压（第一期），第五声消失时是舒张压①高血压：≥140/90mmHg②低血压：低于90/60mmHg③脉压>40mmHg为脉压增大，见于主动脉关闭不全，动脉导管未闭，动静脉瘘，老年主动脉硬化、高热、严重贫血、甲状腺功能亢进。④脉压<30mmHg为脉压减小，见于主动脉狭窄，心包积液，缩窄性心包炎，心力衰竭、低血压休克发育与体型★一般判断成人体格发育正常的指标：①胸围等于身高的一半②两上肢展开的长度(指距)约等于身高③身体上部长度(头顶至耻骨联合上缘的距离)与下部长度(耻骨联合上缘至足底的距离)也大致相等。★正常人体型分为①均称型，又称正力型，腹上角约90°；②矮胖型，又称超力型，腹上角大于90°；③瘦长型，又称无力型，腹上角小于90°。体重指数（BMI）=体重(kg)÷身高²(m²)≥24为超重；≥28为肥胖临床上病态发育与内分泌的关系尤为密切。巨人症：在发育成熟前，如出现垂体前叶功能亢进，可致体格异常高大侏儒症：发生垂体功能减退，可致体格异常矮小呆小病：发生甲状腺功能减退，可导致体格矮小和智力低下。佝偻病：维生素D缺乏营养状态★最适宜检查皮下脂肪充实程度的部位是：前臂屈侧或上臂背侧下1/3皮肤弹性检查：手背、上臂内侧判断指标：皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉★营养状态分级：①良好：黏膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽。②不良：皮肤黏膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。③中等：介于两者之间。2.常见的营养异常：（1）营养不良。原因：①摄食障碍：多见于食管、胃肠道疾病，神经系统及肝、肾等内脏疾病引起的严重恶心、呕吐等。②消化障碍：多见于胃、肠、胰腺、肝脏及胆道疾病引起消化液或酶的合成和分泌减少③消耗增多：慢性消耗性疾病和严重神经精神因素的影响，如代谢性疾病、内分泌疾病等。★消瘦：长期消耗增多，体重减轻超过理想体重的10%或体重指数＜18.5时，称为消瘦。★极度消瘦者称恶质病。（2）肥胖：是指体内脂肪堆积过多和（或分布异常，体重增加，导致实际体重超过理想体重的20%的病理状态。分为单纯性肥胖和继发性肥胖（内分泌疾病引起）。★体重指数=体重（kg）/身高²（m²）★如体重指数≥24，称为超重；体重指数≥28，作为肥胖的标准。营养过度原因：①单纯性肥胖：为摄入热量过多所致，带有一定的遗传倾向。②继发性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致。意识状态★分度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷面容与表情急性（热）病容：★常见于急性感染性疾病，如肺炎链球菌性肺炎、疟疾等。慢性病容贫血面容肝病面容肾病面容甲状腺功能亢进面容：眼裂增大，眼球凸出，目光闪烁，呈惊恐貌，兴奋不安，烦躁易怒，★见于甲状腺功能亢进症。（7）黏液性水肿面容：面色苍白，睑厚面宽，颜面浮肿，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌淡胖，★见于甲状腺功能减退症。（8）二尖瓣面容：★面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀，见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。（9）伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状，见于伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰弱患者。（10）苦笑面容：★见于破伤风。（11）满月面容：★面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须，见于库欣综合征和长期应用肾上腺皮质激素者。（12）肢端肥大症面容：★见于肢端肥大症。（13）病危面容（14）面具面容：★见于震颤麻痹，也可见于脑炎。★体位自动体位被动体位：见于极度衰弱或意识丧失的患者。强迫体位①强迫侧卧位(患侧)——一—侧胸膜炎及大量胸腔积液②强迫坐位（端坐呼吸）——心肺功能不全③辗转体位——————胆石症、胆道蛔虫症(剑突下突发性钻顶样疼痛)/胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛④强迫仰卧位———————急性腹膜炎⑤强迫俯卧位———————脊柱疾病⑥强迫蹲位————————发绀型先天性心脏病⑦强迫停立位———————心绞痛⑧角弓反张位———————破伤风(兼有苦笑面容→痉挛毒素)、小儿脑膜炎十、★步态（主要记忆常见病，书本78页）（1）痉挛性偏瘫步态（划圈样步态）——急性脑血管疾病后遗症（2）剪刀步态————————————双侧锥体束损害及脑性瘫痪（3）醉酒步态————————————酒精中毒或巴比妥中毒（4）小脑性步态———————————多发性硬化、小脑肿瘤、脑卒中及某些遗传性小脑疾病（5）慌张步态————————————★震颤麻痹（兼有面具面容）（6）跨阈步态————————————腓总神经麻痹出现的足下垂患者（7）蹒跚步态（鸭步）—————佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双髋关节脱位（8）间歇性跛行———————————闭塞性动脉硬化、高血压动脉硬化（9）共济失调步态——————————小脑或脊髓后索病变，如脊髓痨第二节皮肤检查皮肤弹性：检查时，常取手背或上臂内侧部位弹性减弱时皱褶平复缓慢，见于长期消耗性疾病或严重脱水的患者；发热时血液循环加速，周围血管充盈，皮肤弹性可增加。皮肤颜色1.发红2.苍白：肢端苍白者——雷诺病3.★黄染：皮肤黏膜呈不正常的黄色称黄染。皮肤黄染主要见于因胆红素浓度增高引起的黄疸。特点：（1）但发黄的部位多在手掌、足底皮肤；（2）一般不发生于巩膜和口腔黏膜；（3）血中胆红素不高（4）停止食用导致黄染的食物或药物后黄染减退与黄疸鉴别（1）黄疸早期或轻微时见于巩膜及软腭黏膜，较明显时才见于皮肤；（2）严重者可表现巩膜黄染是连续的，但这种巩膜黄染以角膜周围最明显，离角膜缘越远，黄染越浅，这是与黄疸鉴别的重要特征。4.★发绀1)观察：舌、唇、耳廓、面颊、指端2)意义：脱氧血红蛋白增多（>50g/L）3)正常：Hb（血红蛋白）女110-150g/L男120-160g/L4)贫血：轻：90-110g/L中：60-90g/L（无紫绀）重：<60g/L（无紫绀）5.色素沉着：妊娠斑、老年斑全身色素沉着见于慢性肾上腺皮质功能减退。6.色素脱失：缺乏络氨酸酶（1）白癜风（2）★黏膜白斑：是一种发生于口腔黏膜或女性外阴黏膜的增生性白色角化性损害，呈圆形、椭圆形色素脱失斑片，面积一般不大。因可继发鳞癌，通常认为是一种癌前病变。（3）白化症三、湿度与出汗★盗汗（夜间睡后出汗）见于肺结核活动期；★冷汗（手脚皮肤发凉、大汗淋漓）见于休克与虚脱。四、皮疹1.斑疹2.★玫瑰疹(roseola)：是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2-3mm，为病灶周围的血管扩张所致，压之退色，松开时又复现，多出现于胸腹部。提示伤寒、副伤寒。3.★丘疹：直径小于1cm，除局部颜色改变外还隆起皮面，为局限、充实的浅表损害，见于药物疹、麻疹、猩红热及湿疹等。4.★斑丘疹：在丘疹周围合并皮肤发红的底盘，称为斑丘疹。见于风疹、猩红热、湿疹及药物疹等。5.★荨麻疹(urticaria)：又称风团块，是由于皮肤、黏膜的小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种局限性暂时性水肿。主要表现为边缘清楚的红色或苍白色瘙痒性皮肤损害，出现得快，消退也快，消退后不留痕迹。见于各种异性蛋白性过敏或药物过敏。五、★皮下出血皮肤或黏膜下出血，出血面的直径小于2mm者，称为瘀点；皮下出血直径在3-5mm者，称为紫癜；皮下出血直径＞5mm者，称为瘀斑；片状出血并伴有皮肤显著隆起者，称为血肿。意义：皮肤黏膜出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害的疾病，以及某些毒物或药物中毒等。脱屑：米糠样脱屑见于麻疹；片状脱屑常见于猩红热；银白色鳞状脱屑见于银屑病。★出血点、皮疹和小红痣的区别：皮疹压之褪色；出血点压之不褪色；小红痣加压不褪色，但触诊时可稍高出平面，表面发亮。六、★蜘蛛痣：是皮肤小动脉（选择题可能会写小静脉）末端分支性扩张形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名。特点：①多出现在上腔静脉分布区②大小不一，直径可由针头大到数厘米不等③检查时可用笔尖或火柴杆压迫蜘蛛痣中心，其周围辐射状小血管网消失，去除压力后又出现。部位：多出现在上腔静脉分布区（如颈部、面部、上臂、前胸腹部）机理：与雌激素灭活功能障碍有关。意义：多见于慢性肝炎、肝硬化等，健康妇女在妊娠期间、月经前或月经期偶尔也可出现蜘蛛痣。★肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后退色，称为肝掌。（发生机制与蜘蛛痣相同）★皮下结节风湿小结：位于关节附近或长骨骺端的圆形硬质小结，无压痛，多为风湿小结。Osler小结：在指尖、足趾、大小鱼际处出现的豌豆大小的红色或紫色痛性结节，称Osler小结，见于亚急性感染性心内膜炎。★水肿类型：凹陷性水肿、非凹陷性水肿；全身性水肿、局限性水肿分度：(1)轻度>5%体重，仅见于眼眶、眶下软组织、胫骨前等处，指压轻度凹陷，可迅速恢复；(2)中度>10%体重，全身组织均可见，指压凹陷较深，恢复缓慢；(3)重度>15%体重，全身水肿，皮肤紧而发亮，外阴肿胀，浆膜腔积液，重则皮肤渗液。检查方法：手指按压后凹陷不能很快恢复者，称为凹陷性水肿。粘液性水肿及象皮肿（丝虫病所致）指压后无组织凹陷，称非凹陷性水肿。临床表现：①全身性水肿常见于肾炎和肾病、心力衰竭（尤其是右心衰竭）、失代偿期肝硬变和营养不良等；②局限性水肿可见于局部炎症、外伤、过敏、血栓形成所致的毛细血管通透性增加、静脉或淋巴回流受阻。皮下气肿（1）按压时引起气体在皮下组织内移动，有一种柔软带弹性的振动感，称为捻发感或握雪感★。（2）用听诊器体件按压皮下气肿部位时，可听到多个微小的“喳喳”样声音，类似于用手指搓捻头发的声音，称为皮下气肿捻发音★。皮下气肿与气肿的鉴别：皮下气肿时，外观肿胀如同水肿，指压可凹陷，但去掉压力后则迅速恢复原形。按压时引起气体在皮下组织内移动，有捻发感或握雪感。第三节淋巴结检查1.检查方法：发现有肿大的淋巴结，应记录其数目、大小、质地、移动度、表面是否光滑，有无红肿、压痛和波动，是否有疤痕、溃疡和瘘管等。2.★淋巴结检查部位以及顺序？耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。3.★淋巴结肿大的临床意义（1）局限性淋巴结肿大：是指局限于某一组的淋巴结肿大。①非特异性淋巴结肿大：有触痛，表面光滑，无粘连，质不硬，②淋巴结结核：常发生在颈部血管周围，多发性、质地硬、大小不等、有粘连，触及波动感（组织发生干酪样坏死），晚期有瘘管破溃等；③转移性淋巴结肿大：恶性肿瘤转移所致淋巴结肿大，质硬或有橡皮样感，一般无压痛，表面光滑或有突起，与周围组织粘连而不易推动。左锁骨上淋巴结肿大——腹腔脏器转移癌（胃癌、肝癌、结肠癌）右锁骨上淋巴结肿大——胸腔脏器转移癌（肺癌、食管癌）颈部淋巴结肿大————鼻咽癌、肺癌（2）全身淋巴结肿大——是颈部、腋窝、腹股沟等多数区域中，有两组以上的淋巴结同时肿大。见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞性白血病、淋巴瘤和系统性红白狼疮等。Virchow淋巴结：胃癌多向左锁骨上窝淋巴结转移，此处为胸导管进入颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结称Virchow淋巴结，常为胃癌和食管癌转移的标志。头部检查一、头颅新生儿头围约34cm1.★各种病理头颅外形及临床意义：（1）小颅：前囟过早闭合可引起小头畸形，同时伴有智力发育障碍（痴呆症）。前囟：菱形，直径2.5-3cm，稍有张力，搏动与脉搏同步，6个月缩小，12-18个月闭合。（2）方颅：前额左右突出，头顶平坦呈方颅畸形。见于小儿佝偻病、先天性梅毒。（3）巨颅：落日现象（由于颅内高压，压迫眼球，形成双目下视、巩膜外露的特殊面容），见于脑积水。前囟隆起是颅内压增高的表现，见于脑膜炎、颅内出血等；前囟凹陷见于脱水和极度消瘦；前囟迟闭、过大，见于佝偻病、先天性甲状腺功能减退。（4）长颅:见于Manfan综合征及肢端肥大症。（5）尖颅（塔颅）：头顶部尖突高起与颜面部比例失调，见于先天性尖颅。（6）变形颅：发生于中年人，颅骨增大变形，同时伴有长骨的骨质增厚和弯曲，见于变形性骨炎（paget病）。2.★头颅运动头部活动受限——颈椎病头部不随意颤动——帕金森病与颈动脉搏动节律一致的点头运动DeMusset征——严重主动脉瓣关闭不全3.颜面二、★头部器官Ⅰ.眼（一）眉毛：外⅓过于稀疏或脱