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文档简介

编号：_________________

放射工作人员证申请表

申请单位（盖章）：_________________________________

地址：____________________________________________

邮政编码：_________________________________________

联系电话：_________________________________________

申请日期：_________________________________________

中华人民共和国卫生部制

填写说明

一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）+序

号（4位0001—9999）：XXXXXX-YYYYo

二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

三、“职业照射种类代码”按下表填写。

照射源职业照射种类及其代码

铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料制造

1.核燃料循环

1D反应堆运行1E燃料后处理1F核燃料循环研究1G

诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗

2.医学应用

2D介入放射学2E其它2F

工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3c放射性同位

3.工业应用

素生产3D测井3E加速器运行3F其它3G

民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4c

4.天然源

石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E其它4F

5.其它教育5A兽医学5B科学研究5C其它5D

四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。

五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。

六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

七、申报本表时需提交以下资料：

（一）、申请人居民身份证（复印件）;

（二）、申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工

作单位和姓名）；

（三）、职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业

健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；

（四）、申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位

组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；

（五）、申请人接受个人剂量监测的证明材料。

申请人员基本情况一览表

性出生从事放射工职业照射种申请

姓名居民身份证号码工作岗位变更项目

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