重症医学科制度职责汇编

一、各项规章制度第一部分核心制度1、首诊负责制度首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。2、三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。一、查房频次及时限1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。二、查房基本规范1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。三、查房内容要求1、科主任、副主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。2、主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。3、住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。3、分级护理制度应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。一、特级护理（一）适用对象：1、病情危重随时需要进行抢救的病人；2、各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人；3、严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。（二）护理要求：1、设专人昼夜守护，严密观察病情及生命体征变化。2、急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。3、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。4、制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确保病人安全。5、准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。一级护理（一）适用对象：1、重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；2、生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。（二）护理要求：1、随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。2、严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。3、制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。4、按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。5、根据病情做好护理记录。三、二级护理（一）适用对象：1、急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的病人；2、老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。（二）护理要求：1、注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征2、按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力和康复训练。3、生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。4、根据病情做好一般护理记录。四、三级护理（一）适用对象：各疾病康复期、生活能自理等的病人。（二）护理要求：1、按时巡视，按常规为病人测量生命体征。2、按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。3督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。4、做好一般护理记录。4、术前讨论制度1、术前讨论由科主任或副主任医师主持，对拟进行的危重、疑难、致残、新开展手术及70岁以上患者进行讨论。2、术前讨论前填写“术前小结及审批表”，由术者签字。3、术前讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索相关资料。在上级医师主持下对术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施逐一进行研究讨论。4、各级医师可充分发言，提出自己的意见和见解。5、科主任最后指导制定、完善治疗方案。6、各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方案。并将讨论结果记录与记录本及病历中。如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示上级医师，并告知患者及家属，签字同意后方可进行。7、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者本人或家属，及时解答患者的咨询，并由患者及家属签署相关的知情同意5、疑难病例讨论制度一、对疑难患者1、各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任医师指导下尽快完善各项检查，进行病例讨论。2、全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。3、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，以组织全院相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。4、节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。二、对危重患者各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。6、危重病人抢救制度临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、副主任医师、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。抢救器材及药品要力求齐全完备，定人管理，定位放置，定量储存，用后及时补充。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法，做到常备不懈，做好交接班。参加抢救的医护人员，必须坚守岗位，应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩（包括电除颤）、配血、止血等，并及时向上级医师汇报，以便进一步采取有效的诊疗手段。严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医务科（节假日向总值班）汇报，必要时组织科、院有关人员会诊救治。严格执行交接班制度和查对制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录。一般情况下，医师不得下口头医嘱，如确因情况紧急需下达口头医嘱时，护理人员执行时，应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，事后医师据实补记医嘱，防止发生差错事故。各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。及时向患者家属或代理人讲明病情，充分履行告知义务，以取得家属或代理人的理解配合。抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，吸取教训。7、死亡病例讨论制度患者入院24小时后死亡，必须有死亡病例讨论，特殊情况下，入院不足24小时死亡者，也应讨论。死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况立即讨论）在科内进行，由各病区主任或副主任医师主持，全体医护人员参加。死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称。发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师发言要重点突出，应涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。应将讨论结果做好记录，结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。死亡病例讨论，各级医师的发言内容记入《死亡讨论记录本》。死亡讨论综合意见记入病历。8、手术分级管理制度为了确保手术的安全和质量，加强我院各级医师的手术分级管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照《医院管理评价指南（试行）》的要求，制定本制度。手术分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（九）任何级别医师所作的外科手术类别，均不可超出所受聘医院的外科手术执业范围。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。常规手术1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4、一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。（二）高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含70岁以上高龄患者的手术）。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。急诊手术拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。在紧急抢救生命的情况下，而上级医生已经又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批表”，签署同意意见后报医务科备案，并由医务科负责人审批或提交业务副院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术参照科字（2004）143号文《应用医疗新技术、新业务管理办法》执行。（五）其他特殊手术1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员。2、被手术者系特殊保荐对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人。3、70岁以上的高龄病人的手术。器官摘除手术。可能导致毁容或致残的。已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的。在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法和卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》执行）。外出会诊手术本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》和卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。（八）外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。六、行政管理1、各科室和各级医师必须严格执行本制度。2、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超手术权限的手术时，在不影响病人安全的前提下，应请示上级医师，如有必要应报科主任及医务科，术毕一周内补办相关手续。3、对违反本规范超权限手术的责任人，一经查实，将追究责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人权益的有力措施，各临床科室及各级医师必须严格遵照执行。9、查对制度临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。手术室接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。手术前，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。输血科血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做1次。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否是相符。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。病理科收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对科别、病房。放射科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及中医针灸科1、进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。10、病历书写规范与管理制度具体病例书写遵循《病历书写基本规范（2010版）》病历书写制度一一律用蓝黑或碳素墨水钢笔书写，门急诊病例或需复写的资料可以使用蓝黑或黑油水的圆珠笔书写，字迹清楚端正，内容准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。二病历书写医师签全名。三病历一律用中文和医学术语书写，疾病和手术分类名称必须使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。四病历中术前谈话、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。五、病历具有法律效力，书写中如出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩盖或取出原字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚可辨，以示负责。六、入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后24h内完成。实习医师、进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写的病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。七、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，必须由取得执业医师资格的本院医师书写。其内容包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。八、病程记录应详细记载患者全部诊治过程，应记录患者在诊治过程中病情发展或变化（主要诊断和体征）的分析、判断、处理措施及治疗效果，同时应有将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者的记录及患者家属对诊治工作的意见。九、危重病人随时记录，一般病人每日或隔日记录一次，病情稳定的慢性病人每三日记录一次或每周记录两次，凡下病危通知的病人每日均应记录十、阶段小结：①第1次阶段小结应在住院后4周完成；②以后每个月写1次阶段小结。十一、转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。十二、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、入院诊断、入院时病情简介、诊治经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间（具体到分钟）。十三、死亡讨论应在患者死亡后一周内完成，应由科主任或副主任医师主持下进行，死亡讨论综合意见记入病历中。十四、凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病历。病历回收制度一所有病历执行72小时归档制，即患者出院后72小时内（工作日时间）住院病历应回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春节等长假可适当顺延，但应在正常上班第1日归档。二部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中作好明显标记，待结果回报后前往病案室将病历补充完整。三死亡患者病历要求执行72小时归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。四、病案室工作人员每日上午8：30至各病区进行病历回收工作。五、各病区在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》，双方签字认可。病案室工作人员仅回收病历回收站内病历，不再对病历进行催讨。病历归档时间以收取站内病历时间为准。六、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。七、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。11、医师交接班制度各科在非办公时间及节假日，须设有一线值班医师、二线值班医师和应诊班医师。一、接班医师接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，力求做到全面、准确。对于危重病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人要求床旁交班，并在交接班登记本上据实记录。二、各科医师在下班前应将危重病人、当日新入院病人、当日手术病人的病情和处理事项记入交班登记本，并做好交班准备。、三、交接班登记本必须逐日填写，保持连续性，实行“零”交接班制。四、接班医师应根据交班医师交代的注意事项密切观察病情变化，并做出相应的处理。五、接班医师遇有疑难问题时，应请示上级医师。六、因医师转科、轮岗、同一病人的经治住院医师发生变更时，应在上级医师的主持下作好交接班工作，并按规定书写交接班记录。七、接班医师必须坚守岗位，不得擅离职守。12、临床用血审核制度一、临床医师应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，提倡成分输血。

二、临床输血前经治医师应向病人交待有关输血的必要性和可能发生的后果。签署输血同意书，紧急抢救用血如家属不在场无法签字时应按相关法律、法规规定办理。

三、病房正常手术用血和治疗用血应提前一天申请，由经治医师填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后与受血者血样一起在用血前一天送交储血室备血，双方进行逐项核对、签字验收。如病人未进行血型检查时，经治医师先申请进行血型检查。

四、医院紧急抢救用血由经治医生电话通知化验室用血血型、用血量，化验室接通知后及时联系血源。经治医生迅速将配血单填写好后送达化验室，如无血型应先由护士抽交叉血样送化验室。

五、如遇节假日、休息日可直接通知医院总值班，由值班人员通知化验室有关人员。如无法通知总值班时，可由护士通知化验室有关人员。

六、对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，必须提前三天将申请单和血样送交储血室，以备和市中心血站联系。

七、在本院进行输血者应按规定ALT,HBsAg,Anti-HCV,Anti-HIV1/2,梅毒检查。

八、进行配血者要逐项核对输血申请单、输血治疗同意书、输血记帐单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型，并常规检查患者Rh（D）血型等项目，检查准确无误后，方可进行交叉配血和发血。

九、血液发出后，必须将患者血液标本保留24小时备查，临床输血完成后应将血袋保留24小时，待患者无不良反应后方可弃去。

要认真做好血液出入室、核对、领发的登记，有关资料需保存10年。

十、血液从储血室发出后一概不得退回。13、会诊制度对于诊断不清、治疗效果不佳、多科属以及病情危重需会诊者，应及时申请会诊。一、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。一般会诊，应邀医师应在24小时内完成，并按规定书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。院内急会诊，会诊医师接通知后必须立即前往，并在10分钟内到位。二、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任同意并召集科内有关医务人员参加。院内多科会诊由科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，通知有关科室人员（科主任或有副高职称人员）参加。医务科应在向业务副院长汇报后，参加并主持会诊。四、院外会诊需要申请院外会诊的病人，由经治科室主任提出，并填写院外会诊邀请函，报医务科同意，并与有关医疗机构联系，确定会诊时间。对于轻症病员，如有必要，可携带病历陪同病员到院外会诊；也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。院外会诊的有关要求应符合卫生部2005年4月颁发的《医师外出会诊管理暂行规定》。上述各项会诊，均应由申请会诊科室主任或其指定的医务人员做好会诊前的准备工作，详尽报告病史及诊治经过，并全程陪同，做好会诊记录。应邀会诊医师要深入了解病史、详细体格检查，在此基础上，明确提出会诊意见。申请会诊科室主任要认真组织实施会诊意见。14、医疗技术准入管理制度一、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定本医疗技术准入管理制度二、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入管理制度。三、新医疗技术分为以下三类1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。2、限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。四、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。五、严格规范医疗新技术的临床准入管理制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向上级卫生行政部门申报核实。六、医院医务科职责1、医院医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。2、按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向上级卫生行政部门申报。3、医院医务科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。七、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务科,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施,定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。八、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。九、申报医疗新技术成果奖1、申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务科参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。2、医务科每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。3、医务处每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术做出相应结论。十、违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。十一、违反本办法规定的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。十二、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入管理制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入管理制度执行。十三、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。15、医患沟通制度一、医患沟通的内容（一）医疗、护理、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。（二）“医患沟通”的三个层面1.是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。2.是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。3.是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。二、医患沟通的主要形式和要求1.床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。2.住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。3.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上。4.出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。三、医患沟通的技巧与方法（一）基本要求

尊重、诚信、同情、耐心1.一个技巧

倾听——请多听病人或家属说几句，介绍（解释）——请多向病人或家属说几句，2.二个掌握

掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。3.三个留意

留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。4.四个避免

避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。（二）沟通方法1.预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨会记录本中。2.交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。3.书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。4.先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。5.协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。四、“医患沟通制”的制度保障把“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务部、护理部、质量考核办将定期每月抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取病人意见。并由考核办通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定给予处理。16、首问责任制一、首问责任人是指病人或办事人(以下简称办事人)到医院来看病办事时第一个被询问到的工作人员。二、首问责任人（以下简称首问人）的主要责任：１、办事人到医院看病或办事时，首问人要使用文明用语，礼貌待人，热情大方。２、办事人提出的办理事项属于首问人职责范围内能够解决的，首问人应当及时办理，一次性告知有关事项，耐心、细致、周到地解答有关询问。３、办事人提出的办理事项不属于首问人职责范围内，但是属于本院职责范围内的，应主动告知有关科室，必要时应为办事人联系有关科室和责任人。如责任人出差，或暂无责任人，或办理事项要求紧急以及责任不明确的事项，首问人应当及时向医院领导报告，并要负责给办事人答复。４、办事人提出的办理事项不属于本院职责范围内的，首问人应当耐心解释，并尽自己所知给予指引和帮助。第二部分重症医学科各项规章制度1、ICU管理制度1、病房在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医生给予必要的协助。2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，做到走路轻，关门轻，操作轻，说话轻。3、病房床位和物品摆放规范，精密贵重仪器、急救器械、物品及药品应固定位置，使用后须物归原处，不得随意乱放。4、保持病房环境清洁卫生，注意通风，每天通风三次：夜班晨、上午、下午各一次。5、医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内吸烟、打手机；不得在病房内大声喧哗。6、病人住院期间必须穿病号服，除必需用品外，不得存放过多物品。7、护士长全面负责保管病房财产及设备，并指派专人管理，建立相应规定及制度。ICU十禁止1、禁止衣冠不整进入ICU2、禁止在ICU内大声喧哗3、禁止在值班期间看任何书籍4、禁止在值班期间玩电脑5、禁止在中心台或病床旁吃东西6、禁止在病床旁接打手机7、禁止无告知离岗8、禁止随意摆放个人物品9、不符合交接班制度禁止下班10、禁止做有损ICU的任何事情2、ICU病历管理办法1、科室设专人负责管理相关医疗文件及护理文件。医疗及护理文件由专人负责，每日定时检查。2、患者转入ICU时，由接诊医生及原科室主治医生负责清查病历页数，并同时在病历交接表上签字。患者转出ICU时，由本组医生负责检查病历，确认无误后由ICU管床护士送至病房，并与病房护士或医生共同清查病历页数，同时在病历交接表上签字。3、所有医疗文件一定要参照《病历书写规范》规范书写。4、由研究生或进修医生书写的病历或医嘱，一定要在本科持证医生签字确认后方可生效。5、每周一次主任大查房，两次主治医师查房，至少两次住院医师查房记录，并由查房医师本人签字。患者发生病情变化要及时记录。6、在进行有创检查、操作时（抢救时除外）或使用昂贵药品时，应向患者家属交待清楚并签字后方可实施。7、ICU相关医疗及护理文件不允许有空项，逢空必填，按序排列，表明页码。8、化验单数量及内容一定要与医嘱相符。9、病历排列顺序：病历交接表、体温单、医嘱、病案首页、住院病案、病房病程记录、授权委托书、输血申请单、麻醉同意书、手术预定书、ICU知情同意书、麻醉记录、手术记录、体外循环记录、手术护理记录、ICU病程记录、会诊单、心电图、彩超报告单、放射线报告、贴检单、血气分析、检验报告、输血记录单、抢救记录、出院小结、病案质量评定、医患协议书、护理记录、入院指导。3、ICU医疗文件管理制度1、由病房护士长负责管理，主管护士协助管理，医护人员均须按照管理要求执行。2、在心外ICU住院期间病人的医疗文件，病例中各种表格均应排列整齐，不得撕毁拆散涂改和丢失，用后必须归还原处。3、病人转科或死亡后，病例须按规定排列整齐，组长负责放在指定位置并上锁，病人转出时须登记。4、病历及医嘱本须按要求书写，全部用完后须妥善保存两年，以备查阅。4、ICU仪器设备管理制度1、贵重和精密仪器设备，各科室必须指定专人负责使用和保管。使用时严格遵守操作规程，未经指定的专人许可，别人不得随意乱动。2、使用人要经常注意仪器的维护、保养和校正工作，发生故障，要及时追查原因，并报告器材科管理人员，请维修人员及时维修，修理情况要有详细记载。3、院内、病室间借用仪器必须有借用手续，借走和归还时双方当面对仪器性能、附件、备件详加检查，交待要清楚。4、在发生仪器器材损坏、损失等情况后，当事人要及时向病室、科负责人和器材科口头汇报，并于三日内写出书面检查报告。根据具体情况及当事人平时对公务爱护情况和思想认识程度，分别作出处理。情节轻者可由所在支部和科室领导负责处理；情节较重者，由所在支部、科室领导提出处理意见，报院领导审批；情节严重、态度恶劣者，要给予行政处分或赔偿国家损失。5、凡属下列仪器损坏情况，当事人必须写出书面检查报告。（1）、不懂仪器性能而任意拆卸或操作中违反操作规程，致使一起损坏或发生严重故障，造成不能使用，或使仪器精密度与寿命受到损失者。（2）、由于保管不当，平时不注意检查维修，使仪器锈损，附件备件遗失，致使一起完备程度和精密度受到损害，或者由于管理不严，致使大量器材丢失、损坏者。（3）、由于工作失职，不负责任，致使仪器烧坏、碰坏、腐蚀损坏者。5、ICU医疗、护理差错、事故登记报告制度严格执行国务院颁布的医疗事故处理办法和内蒙古卫生厅颁布的实施细则。各医疗、医技科室要严格执行各项制度和技术操作常规，掌握差错事故防范措施，严防差错、杜绝事故。各医疗、医技科室均应建立医疗护理差错事故登记本，由科主任、护士长登记发生差错、事故的经过，原因、后果、责任及时组织讨论，总结教训。发生医疗护理差错及事故后，应立即采取措施，组织抢救并及时上报医务科、护理部，不得隐瞒。发生重大医疗、护理事故、科主任、护士长应立即向主管院长及主管部门报告，并于24小时内补交书面报告，医院应及时向卫生行政机关报告，必要时申请医疗事故鉴定。发生医疗护理差错、事故的病案、原始资料、标本应妥善保存、不得涂改、伪造、隐匿、和销毁，病案应于24小时内交病案室专人封存保管，未经主管院长同意，不得查阅。院、科对医疗护理事故要及时组织鉴定。提出处理意见并向患者或其家属交待，任何人不得随意进行解释。发生医院、护理差错、事故的科室和个人如不及时按规定报告或隐瞒不报，经领导或他人发现、揭发时，按情节追究当事人和科领导责任。医院应组织全院或有关科室人员对发生的差错、事故进行讨论分析，提高认识，吸取教训，并提出防范措施。6、ICU药品管理制度凡病人所用任何药品必须经医生下医嘱。病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，由专人负责每日清点、补充，禁止外借，工作人员不得擅自取用。根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等）分别放置，或按字母顺序编号定位存放，每日检查，保证随时应用，应制定专人负责领取和保管。病人每日常规用药由主管护士领来后按床号放入指定位置，剂量要准确，每班由组长清点，如出现剂量偏差应及时查出原因。必要时上报护士长。凡抢救药品，必须固定在抢救车上或专用抽屉存放，并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。病人个人的贵重药品应注名床号与姓名，单独存放，核对后见医嘱方可使用，不使用时及时退回药房，以减轻病人的经济负担，且避免浪费。不得为病人互借药品。毒麻药品管理（1）病房毒、麻药品只供住院病人按医嘱使用，其他人员不得私自取用。（2）设专柜存放，严格加锁，钥匙存放于每班组长处，需用时由组长取并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接清点，双方签全名。(3)医生下医嘱、麻醉处方后，方可给患者使用，使用后保留空瓶。（4）建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间、并护士签名。凡打碎损坏药品均自费赔偿。药品每日大清点一次，检查药品质量，防止积压变质，如发生沉淀，变色，过期，药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。药品的存放应按药品说明书合理放置，注意保存温度、方法。不允许家属私自外购药物，如从本院其他科室转入药品需要有记录及经手医生和家属签字。7、ICU感染控制管理制度工作人员进入病房后要按规定着装，外出离开病房时要换便装。工作区域划分要规范，明确清洁区、污染区及半污染区。安置病人时，感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置，并采取严格消毒隔离措施。严格探视制度，限制探视人数，探视者应穿隔离衣。医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌规程。加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调。接触病人或操作前后均应洗手。接触病人污染物或一丝污染是应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴任何手套接触非污染区域和物品。病房保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾器进行空气消毒，健之素250ml/L，10—20ml/m3；或用过氧乙酸稀释成0.5—1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2小时。每天用消毒液（0.5%洗消净）擦地。各室墩布做到分开，有标记。治疗室每月进行空气培养一次，报告存档。每日清洁床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内清点被服。每日擦床旁桌，一桌一块布，均消毒液（0.5%洗消净）浸泡后清洗晾干。无菌物品定期更换和消毒，每月抽样作细菌培养一次，并有报告存档。合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人用品。专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。呼吸机管道每周更换一次，由呼吸治疗中心消毒处理后备用。氧气湿化瓶及呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换。吸氧装置、病人床头盘、体温计、雾化装置、麻醉机螺旋管每周（周一）更换消毒。尿桶、量尿杯、吸引起瓶每周更换两次（周二、五）消毒。病床在病人转出、死亡后终末消毒时用0.5%洗消净擦拭，长期卧床病人每周擦拭一次病床。定期或遵嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。传染病病人消毒隔离应做到：穿隔离衣，一次一件或正确悬挂；戴双层橡胶手套；操作正规，尤其抽血；单位隔离，一切物品要放在病人屋内处理：分泌物、排泄物用健之素1000mg/L溶液混合搅拌，浸泡20分钟后倒入杂用室的池内。针头、输液管路、敷料放在屋内的盒子里，外套黄袋，双层结扎，注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。8、ICU人员紧急召集制度值班值班医生、护士科主任护士长组长1组长2组长3组长4主治医师1主治医师2主治医师3住院医师1住院医师2住院医师3组员1组员2组员3组员4分组救治病人科主任科主任护士长主治医师1组长1主治医师2组长2主治医师3组长3住院医师2组员2住院医师3组员3住院医师1组员1准备抢救准备病人收容病人组长4组员4物品供给9、ICU不良医疗事件防范与报告制度为加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，凡有下列不良医疗事件及情况时，必须及时或24小时内向医务科或院领导报告，正常时间报告医务科，节假日或夜班期间报告总值班或院领导。1、发生医疗事故，严重差错或医疗问题，损坏多丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品，发现成批药品变质时。2、患者在诊治过程中发生意外事件或严重并发症，或患者病情危重，家属对诊治、治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征兆的。3、同时收治3人或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢救，涉及法律、政治问题以及自杀迹象的病员时。4、凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。5、需紧急手术的患者无行为能力且单位领导和家属不在时。6、患者在输血过程中发生严重输血反应时。7、发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊疾病病例、特殊症状时。8、在医务活动中，存在难以处理的突发情况时。10、ICU抢救及特殊事件报告处理制度1.对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救，治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好的组织力量进行及时有效的抢救和治疗2.需报告的重大抢救及特殊病例包括：（1）涉及灾害事故，突发事件所致死亡三人及以上或同时伤亡6人及以上的抢救（2）知名人士，保健对象，外籍及境外人士的抢救（3）本院职工的住院及抢救（4）涉及由医疗纠纷，或严重并发症患者的医疗及抢救（5）特殊及危重病例的医疗及抢救（6）大型活动和其他特殊情况中出现的患者3.应报告的内容（1）灾害事故突发事件的发生时间，地点，伤亡人数，及分类，伤亡人员的姓名，年龄，性别，致伤，病亡的原因，伤病员的病情，预后，采取的抢救措施等（2）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名，性别，年龄，诊断，病情，预后及采取的医疗措施等（3）特殊病例患者姓名，性别，年龄，诊断，治疗抢救措施，目前状况，预后等4.报告程序及时限（1）参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告，参加院前，急诊，及在住院患者抢救的医务人员向医务处，护理部报告，参加门诊抢救的医务人员向门诊报告，节假日，夜间向院总值班报告。在口头或电话报告的同时，科室，并放映填报书面报告单在24小时内报医务处。（2）医务处，护理部，门诊部，院前总值班接到报告后应在10分钟内向院领导报告。11、ICU、CCU专门监管制度制定ICU、CCU病人的入室和转出标准，并严格遵照标准收治病人，保障ICU有限床位的正常周转和合理利用。建立一套严格的工作制度。由于ICU同其他病房相比，具有病情急、多变、复杂的特点，因此要有严格的各种岗位责任制、交接班制度、抢救操作程序等一系列的制度，以保证病房的医疗环节正常运转。严格执行消毒隔离制度，督促医师和有关人员严格执行无菌技术操作规程和抗感染药应用的管理制度。ICU的病人多有插入型导管和气管切开，加上病人的免疫、预防能力低下，感染的可能性很大，因此要严格执行消毒隔离和感染制度。ICU内的医护人员需定期进行专业培训，要求具有强健的体魄、能适应紧张的工作、有较高的专业素质、较强的责任感和无私奉献的精神以承担ICU的重任。科室应严格按照医院物价规定进行收费，对高费用的诊疗项目必须向患者和家属交代，医院进行不定期督察。12、ICU医疗质量管理制度为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施：1.本科坚持患者第一、医疗质量第一、医疗第一的宗旨；2.从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合；3．设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。4．严格依法从医5.严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度；6．加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写；7．加强疑难、危重病人的管理与治疗。8．落实、强化三级医生查房制度。9．加强用药合理性与安全性的管理。10．加强护理质量的管理。11．加强医院感染的管理12．加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。13．加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力；制定了《重大突发事件应急预案》14，加强服务意识，提高患者的满意度。13、ICU火灾消防预案组长：郝万江副组长：苗丽梅成员：全体医护人员灭火组：主班医生、主班护士、基护班护工救护组：付班医生、付班护士、跑外班护工疏散组：郑艳玲、张艳联络组：李永、石慧预案处理程序主班医生立即报告保卫科和消防队（110或119）。准确告知火灾发生的地理位置，火灾程度，报警人姓名及联系电话。并通知科主任，护士长。主班护士迅速判断火灾程序和周围是否有易燃易爆危险品，第一时间切断电源，关闭气源，关好临近火灾周围门窗。本着生命第一的原则，尽最大努力先救人后灭火。就近使用消防器水泵和灭火器迅速灭火，防止火势蔓延。按程序疏散人群，先告知楼内人员科室内的3个安全出口，同时利用平车或轮椅将重患抬离火场。夜间，用手电照明安全出口，保证人员物品不妨碍消防人员灭火。疏散人员时示范用湿毛巾捂住口罩，匍匐前进。消防人员到达火场后，听从消防员统一指挥疏散人员。遵照及时联络、安全防护、疏散、救护的消防原则去做第三部分ICU医疗工作制度1、ICU日常工作1、负责病人的日常医疗工作，制定治疗计划，包括：对患者进行术前访视，查视病人，开出当日医嘱以及各种化验单。2、严密观察与监测病人各项生命指征及病情的变化，及时对出现的异常病情变化进行合理的处置。3、详细填写有关病情纪录的表格，并对病情变化做出适当的治疗计划。4、疑难复杂病人经常组织会诊讨论研究，必要时邀请有关科室教授进行会诊。5、根据ICU病人的入室及出室标准做好专科工作。6、积极组织业务学习，不断提高业务水平，及时总结医护工作中存在的问题，积极开展科研工作，不断提高医疗治疗质量。7、努力搞好教学工作，对实习医生、进修医生认真带教，把基本知识传授给他们。2、工作制度1.ICU在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。2.保持病房整洁、舒适、安全、安静，避免噪音，不得在病房内大声喧哗，做到走路轻，关门轻，操作轻，说话轻。3.保持病房环境清洁卫生，注意通风，每天通风3次：清晨、上午、下午。4.医务人员着装整洁、严肃，穿便装不可进入工作区，不得在病区内吃东西。5.病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关得仪器和物品，如监护仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，使用后应物归原处，不得随意乱放。6.急救仪器设备和用物应常备不懈，并指定专人负责每日清点、检查、填充，做到有备无患。7.报警信号就是呼救，医务人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号。8.护士工作地点就在患者床旁，除工作需要离开患者外，护士不允许离开患者。9.护士交接班必须在患者床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开。10.与医疗护理无关人员限制出入，科室外公示家属探视制度。探视人员应穿隔离衣及鞋套。11.全科人员都要留有方便快捷得通讯方式以应付紧急情况。12.禁止在科室内吸烟13.医护人员每日查房两次。14.值班医生24小时不允许离开病房。15.做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用。16.全科人员手机放到振动挡，不许在工作区接听手机。17.护士长全面负责保管病房财务及设备，并派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理。3、ICU三级医师查房制度科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时，住院医师、护士长、责任护士和有关人员必须参加，由经治医师报告病例，介绍病情，并提出需要解决的问题，对上级医师的指示要认真执行。查房前医护人员要做好准备，如病例、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房制度主任医师、副主任医师查房1每周至少一次。普通患者住院2周以上必须有副主任以上医师查房记录；对诊断不清、治疗效果不佳的疑难危重病人必须有科主任或副主任以上医师查房记录，查房内容尽量体现内外新进展，增强教学意识。2查房主要解决疑难问题，审查新入院及危重病人的诊断及治疗计划，决定重大手术、特殊检查，及时准确分析病情，作出明确指示。3决定新开展的手术、新技术的应用。4进行必要的教学工作，适时对下级医师就相关医疗问题进行考察，了解下级医师对本专业知识的掌握情况。5抽查医嘱、病例、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理的意见，及时发现科里存在的问题并提出整改措施。主治医师查房1主治医师一般情况下每天巡视病房一次。对抢救、危重、特殊病人要一天看多次，掌握情况、组织会诊和抢救措施。2新入院病人48小时内必须有主治医师或以上职称医师查房，遇周六、日及其它假日由值班医师代为查房。首次查房记录内容包括病史的补充、体征、初步诊断及诊断依据，鉴别诊断分析、诊疗计划等。3手术病人术后3天内必须有手术医师或上级医师查房并做相应病程记录。4对所管的病情稳定病人每周进行系统查房至少1次，病重患者至少3天一次，病危患者每天要有上级医师查房，随时指导住院医师及进修医师的业务工作。5对危重患者及新入院患者应重点进行检查，了解病情变化，组织本组进行讨论。检察患者的治疗计划、医嘱的执行情况。对诊断未明、治疗效果欠佳的患者及时提出修改补充意见，必要时提请副主任以上医师或全科查房。6遇有本科不能解决的问题，遵照上级医师意见，负责邀请其他科会诊或决定转科、出院、转院问题。7患者出院前一天，必须由主治医师查房一次，决定出院和复查事宜。负责对下级医师书写的病例进行检查，纠正存在的问题，首页、出院记录等处签字以示负责。8及时组织死亡病历讨论。住院医师查房1、全面巡视所管每位病人，对各项检查结果及时分析，下达当天的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况。2、对新入院病人，主管医师应主动告知本人姓名。3、每天早交班后应对自己所管的所有病人进行检查，下班前对重点病人再次进行检查，并与当日值班医师做好交接班（包括危重病人、新入院及手术后病人等）。检查内容包括询问症状的变化、查体、分析检查结果，根据病情变化调整治疗计划。遇危重病人随时查房交班，特殊问题随时请示上级医师，并认真做好病程记录。一般病人病程记录至少三天记录一次，对危重病人及抢救情况需随时记录。4、检查病人是否完整及医嘱执行情况，了解病人饮食情况及心理变化。5、对疑难病例提请上级医师查房，并准确记录上级医师意见。6、病人痊愈或好转出院，向病人交代出院后注意事项及复诊时间。7、主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见，并及时解决。8、周六、日及其它节假日值班住院医师对新病人除查看外，需连续记录病程3天。9、主治医师承担住院医师工作，应按住院医师查房制度执行。三级检诊新入院病人，住院医生应在入院2小时内进行检诊。主治医师应在24小时内检诊，提出诊断和治疗意见，并有住院医师记录于病程记录中。副主任医师和科副主任、科主任和主任医师应尽早检诊病人，指导诊断和治疗。对危重、疑难、特殊病人做到“五个必须”：1新入院病人必须在24小时内完成入院记录，主治医师必须在24小时内检诊病人，不得找别人代替。2对急、危、重病人，上级医师须做到随叫随到，不得找别人代替。3有疑难病人，科内必须及时会诊，请上级医师提出诊断和处理意见。4科内不能解决的疑难病例必须及时组织院内外专家会诊，不能影响诊断和治疗。5凡手术病人必须有术前讨论，主治医师和主任医师要切实把好术前、术中、术后三关，经术前讨论确定的手术方案要请示上级医师和主任医师批准后才能改动。4、ICU值班、交接班制度1.明确职责（1）值班者必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作的准确及时进行。（2）值班者应做到对病人高度负责，确切掌握病情变化及一切处置，认真填写护士交班本及护理记录。（3）值班者必须在交班前完成本班工作，下班前写好交班报告及各项护理记录，整理好用过的物品，遇有特殊情况，必须详细交待。（4）每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟到岗，在接班者未接清楚前，交班者不得离岗。（5）交接班中如发现问题，应立即查问，接班后发生问题，应由接班者负责。交接班过程中发生问题由交班者负责。交接班形式：晨间集体交班：报告值班期间病房总体情况。物品器材交接班：对毒、麻、剧药品，注射器、体温计、血压计等物品器材应当面交清并登记签名，如数目不符必须查明原因，及时补充。（3）病人床旁交接班：对危重、大手术及病情有特殊变化的病人进行床旁交接班；对瘫痪、长期卧床、大小便失禁、皮肤异常病人严格床旁交接班；对新入院病人检查处置情况是否齐全。5、ICU处方制度1、本院有处方权的医师所开处方须盖由本院统一刻制的医师名章有效，参观学习医师、进修医师和实习医师无处方权。2、处方应用钢笔蓝色墨水书写，可用拉丁或中文（药名不得中外文混写）。处方内容应有项必填，药品名称，剂型，剂量，用法应以中国药典及卫生部颁发的药品标准为准。急诊处方应在左上角标明“急”字。处方涂改时，要在涂改处盖章，每张处方涂改不应该超过两处。3、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（g），毫克（mg），毫升（ml）等国际单位计量；复合片剂，丸剂，胶囊剂以片，丸，粒为单位，注射剂以瓶为单位，并必须标明含量。4、普通药每张处方三天量，七天量为限，对某些慢性疾病或特殊情况可适当增加；毒药每张处方不得超过二日剂量；麻醉药品每张处方注射剂量不得超过二日常用量；片剂，酊剂和糖浆不得超过三日常用量；精神药品每张处方第一类不得超过三日常用量，第二类不得超过七日常用量。处方当日有效，特殊情况不得超过当月25号，过期作废。医师不得为本人开处方。6、ICU医嘱制度一、医嘱的书写要求：必须写明下达医嘱时间，病人姓名和床号。字迹要清晰，医生要工整签字。意义要明确，不得随意涂改。尽量使用中文。如开错或取消医嘱用红笔再此条医嘱上注明“DC”字样及本人签字。如此条医嘱护士已执行，禁止“DC”，只能听医嘱。病人手术后，术前医嘱自动停止，术后须重新开医嘱。特殊重要医嘱应向责任护士口头交待清楚。二、医嘱书写的基本内容：长期医嘱顺序：ICU护理常规特级护理病危或病重饮食。（如：禁食、半流食、流食、普食、鼻饲、禁食不禁水等）。生命体征记录（如：持续心电监护、测生命体征、出入量等）。吸氧方式（呼吸及辅助呼吸、“T”管吸氧、鼻塞吸氧、面罩吸氧、CPAP）。气管插管护理常规或气管切开护理常规。特殊护理常规（如：中心静脉插管护理常规、PICC插管护理常规、持续床旁血滤护理常规等）。治疗医嘱（根据用药主次、时间长短、用药方法等加以归纳，适当先后排列，以便于执行。夜班避免开口服药医嘱）。有关泵入药的医嘱（如：TPN持续静脉泵入、**药静脉泵入、持续胃肠泵泵入等）。检查、化验等。其它（如：大换药、气管切开金属内套管消毒）各伤口引流接瓶或接袋记量。禁止执行的医嘱（如：禁止翻身、禁止胃管冲洗等）。特殊治疗（如：轴线翻身、测**围等）。临时医嘱医生开完临时医嘱，请及时通知责任护士。禁止使用口头医嘱。紧急情况慎用口头医嘱，使用后请及时补写。Tid的口服药医嘱在12N前应尽量不加St。每日常规输液开在ICU常规输液单上，开后交给主管护士。临时补加输液请开在临时医嘱本上。如开给病人输白蛋白，需另外开处方，经科主任签字后交给主管护士存档。开毒麻药医嘱后要及时开麻醉处方。由医生操作的治疗及用药（如：纤支镜、超声、局麻药、拆线等），请及时开医嘱以免漏帐。ICU尽量不使用P.R.N医嘱。停止医嘱应在前面写“停”字，后面写明所停医嘱的内容。特殊日期、时间用药请特殊注明。三、整理医嘱：长期医嘱应每日及时、定时由主管医生整理，治疗医嘱要及时停或开。主管护士对住院时间较长的病人长期医嘱应及时重整。7、ICU抢救工作制度紧急抢救时，二线医生必须立即到病房组织抢救。参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护士不能离开患者，应根据患者病情及时给予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、麻醉机辅助通气、胸外心脏按压等并详细记录。严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执行抢救口头遗嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对无误后执行，并将空安瓿保留，抢救工作结束后，经二人核对，补全遗嘱后方可弃之。对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等要仔细交班。及时与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。抢救完毕后，除做好抢救纪录外，还需做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。8、ICU疑难病例讨论制度1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。9、ICU死亡病例讨论制度1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政（务）科派人参加。3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。二、重症医学科各类工作人员岗位职责1、医疗质量控制小组岗位职