DB3301T 0215-2018 养老机构自理老人健康管理服务规范

DB3301浙 江 省 杭 州 市 地 方 标 准DB3301/T0215—2018养老机构自理老人健康管理服务规范2018-06-20发布 2018-07-20实施杭州市质量技术监督局 发布DB3301/T0215DB3301/T0215—2018PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANII目次前言 I范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1老年人 1自理老人 1养老机构 1健康管理 1基本要求 2机构要求 2人员要求 2场地及设施设备（参照自理老人设施设备要求） 2安全要求(消防、公共安全、食品) 3健康管理服务内容和及要求 3分级健康管理 3分级诊疗体系 3健康管理服务流程 3健康教育与健康促进 6家庭及社区支持 7健康档案管理 7档案内容 7建立方式 7档案的使用 7档案的管理 7管理信息化 8评价与持续改进 8评价 8持续改进 8附录A 10附录B 24附录C 25附录D 29前  言本标准按GB/T1.1《标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写》给出的规则起草。本标准由杭州市发展和改革局提出并归口管理。本标准起草单位：江南养生文化村开发有限公司、杭州师范大学。本标准主要起草人：孟凡莉、戚行芳、陈燕师、樊小青、孙超、赵潇、姚徐嫣、朱莎、钟越琳。DB3301/T0215DB3301/T0215—2018PAGEPAGE10养老机构自理老人健康管理服务规范范围本标准适用于为自理老人提供健康管理服务的养老机构。规范性引用文件GB/T29353 养老机构基本规范GB/T50340－2003 老年人居住建筑设计标准GB15630－1995 消防安全标志设置要求JGJ122 老年人建筑设计规范第4章WS/T484 老年人健康管理技术规范WS372.4 疾病管理基本数据集第4部分：老年人健康管理DB33/T926 养老机构服务与管理规范术语和定义下列术语和定义适用于本文件。老年人theelderly60周岁及以上的人口。自理老人theself-careelderly日常生活行为完全自理，不依赖他人护理的老年人。养老机构theelderlyinstitutions为老年人提供集中居住和照料服务的机构，包括老年社会福利院、养老院或老人院、老年公寓、护老院、养护院等。healthmanagement基本要求机构要求应具备养老机构设立的资质及相应的证书。按照有关规定和要求制定适合实际工作需要的规章制度。应具有相对独立、固定、专用的场所。人员要求5专业技术人员应持有与其岗位相适应的专业资格证书，或具有相关工作经验。服务人员包括健康医生、健康管家、健康助理、社会工作者、心理咨询师、运动理疗师、营养901表1 健康管理服务团队人力配比表项目要求健康医生健康管家健康助理社工心理咨询师运动理疗师营养师配比数据（配比）1:1001:501:121:2001:2001:2001:200所有从业人员需经过上岗前培训。场地及设施设备JGJ1224GB/T503404公共领域应设置餐厅、卫生间、浴室、活动场所，并满足：——餐厅布局合理，桌椅应完备、干净整洁；——卫生间应设置坐式蹲位，具有安全防护设施，通风良好、无异味；——浴室应有安全防护措施，洗浴用水水温应可调节，温度适宜；——室内活动场所应光线充足，配有文化娱乐用品；——应设置公共洗涤场所，配备洗涤用具；——应配备老年人常用的康复器具。居室和卫生间应配置紧急呼叫设备。定期对设施设备进行维护，确保其处于完好状态。公寓内应设健康管理中心工作站，用于健康管家与健康助理日常办公。安全要求养老机构建筑在正式投入使用之前，应通过公安消防机关的消防验收，并建立相应的消防安全GB15630-19958养老机构应遵守国家法律法规的要求，建立健全机构安全管理制度体系，有各类突发事件应急预案。各部门、各层级应签订安全责任书，严格执行医疗护理安全、人身财产安全等相关规定，确保机构安全。做到全年无重大责任事故，无发生因管理不善或护理不当而造成老年人伤、亡事件。健康管理服务内容及要求分级健康管理一级管理服务：健康助理应做好老人生命体征与生活数据监测，包括：观察老年人生命体征、常见老年疾病症状变化、一般心理反应、饮食、睡眠、运动、生活习惯等。二级管理服务：健康管家应记录健康日志，关注老年人身体状态的动态变化。健康医生应定期上门巡检与记录，满足老年人的日常诊疗需求。分级诊疗体系一级诊疗体系：健康医生负责机构内老年人的日常健康管理工作，为健康老人及诊断明确、病情稳定的亚健康、慢性病、康复期、老年病、晚期肿瘤老年人等提供保健、治疗、康复服务。二级诊疗体系：专科医生为县一级各专科保健专家或学术带头人，提供区域内常见病、多发病三级诊疗体系：医疗保健专家为长江三角甚至国内的医疗权威专家，利用西医或中医药（含民族医药）技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。健康管理服务流程基本信息采集信息采集内容采集流程入住后了解个人基本信息，72小时内完成信息采集，填写附录A.1“老年人入住初步评估表”第一部分：个案基本资料。入住前采集的个人基本信息可以直接纳入“老年人入住初步评估表”。健康检测服务体格检查体格检查包括一般健康检查、生活方式评估、健康状况评估等。生活方式评估，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠等；健康状况评估，包括了解目前确诊的慢性疾病、既往病史、治疗及目前用药情况。健康评价，将一般健康检查、生活方式评估、健康状况（就医情形及其疾病用药情况）评A.1“老年人入住初步评估表”第二部分：个案整体健康状况。辅助检查常规眼底检查。老年妇女还需完成乳腺及相关妇科检查内容。B“老年人健康体检项目表”的内容。健康评估服务评估内容入住前评估入住评估初筛认知功能，填写简式智能量表（MMSE）以评估老年人认知能力；初筛情感状态，填写老年人抑郁量表以评估老年人情感状态；评估老年人生活自理能力情况，填写巴氏量表（ADL）和工具性日常生活表（IADL）；--跌倒咨询评估表；PAR-QIPAQA.2“营养咨询评估计划单”；A.1老年人健康评估报告与干预计划及时与老人及家属解读、沟通。入住后例行评估以老年人入住72评估等级划分85（85）以下、非独居型态、健康状况稳定的老年人。若出现86899090健康干预服务营养与膳食干预服务应根据营养学、卫生学要求和老年人生活、地域特点，按照民族、宗教习惯制定菜谱，为老年人提供营养丰富、全面合理的均衡饮食。保持餐厅内环境卫生整洁，定期消毒实行“一洗，二刷，三冲，四消毒”。应制定合理的餐饮服务流程及标准、制度，明确人员职责。餐厅内有服务范围、内容、开饭时间、就餐须知及每周食谱，并做好食谱存档。分餐服务：应准时、准点为就餐老年人提供分餐服务；生活服务会议：应定期召开老年人生活服务会议，征求老年人的意见和建议并不断改进工作；膳食分类服务：应结合体质、季节与个性化需求，提供多元化膳食；营养卫教：专业营养师应提供膳食营养咨询、营养需求评估、疾病饮食指导等相关研讨讲座；健康厨房：应打造适老化健康厨房，老人可选择自主制作膳食；备餐与送餐服务：对于行动不便老年人应提供取餐到桌或送餐到房服务。运动干预服务应根据运动医学、康复医学要求并结合老年人身体健康状况、运动相关检测与评估数据制订个性化运动干预方案。运动干预服务流程及标准、制度和人员职责应清晰并做好资料建档。应为老年人提供运动训练器材及空间，由专业运动理疗师指导和监督执行。运动前应确认运动项目、场地、时间、道具等，并提醒老年人配好运动装备。运动中应随时关注老年人身体状态，及时做出调整。应及时记录老年人运动后反应情况。心理干预服务心理咨询与干预心理咨询师应提供心理、精神支持服务，满足老年期特殊心理需求；心理干预服务流程及标准、制度和人员职责应清晰，规范心理咨询服务流程并做好资料建档；应为老年人提供固定的心理咨询场所及相关道具；服务范围应包括访视、访谈、咨询活动和社会交往、特殊心理指导和危机处理等；必要时应由心理治疗师进行心理治疗；应制定针对性的“入住适应计划”以帮助老年人顺利适应机构生活；应定期与老年人交流，及时掌握其情绪变化，保持与家属沟通；应开设心理健康讲堂，讲授和传播心理健康知识，提高老年人自我心理调节的能力；应严格遵守保密原则，对老年人的有关资料与情况予以保密；应及时记录老年人心理干预后效果情况。文化娱乐活动休闲娱乐服务应满足老年人休闲娱乐需求；服务项目应符合老年人的生理、心理特点；健康大学应制定详细学期课程计划，用课程形式体现文化娱乐活动；专业社工应评估老年人社会关系、兴趣爱好等，确定文化娱乐相关问题求；专业社工拟定每月特色的健康大学课程与日常休闲活动计划，并配与需合执行与带动；应提供多种文康活动、节庆活动、市集采购等以满足老年人日常休闲娱乐需求；健康管理运营中心应根据活动效果及反馈形成活动总结，并持续改进。环境干预服务应根据环境干预要求、老年人生活和地域特点，结合身体健康状况、生活习惯与综合评估结果制定切实可行的环境干预方案。环境干预服务流程及标准、制度和人员职责应清晰。应为老年人提供环境干预场所及道具。应根据不同的活动计划布置合理的软环境氛围，提升活动效果。环境干预前应明确活动项目、场地、时间、道具等，并提醒老年人着装舒适、搭配合理。应及时记录老年人环境干预的效果反馈。健康教育与健康促进健康教育应针对老年人慢性疾病或损伤危险因素具体情况进行健康教育及疾病危险因素干预。应协助吸烟者、过量饮酒者戒烟戒酒；应协助肥胖者控制体重；应进行健康生活方式慢性病危险因素干预、认识和情感等健康指导；应定期随访做好随访记录。应对所有老年人普及和强调健康管理的意义。应引导老年人定期全面查体，预防、早期发现慢性疾病及并发症等；应提醒老年人定期异常指标复检，并预约下次年检时间；应对接受过健康教育的老年人，在随访或下次年度体检时给予评估；对于有高危因素的老年人，咨询专科医生后应进行流感疫苗接种；235应对老年人进行防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。家中日常用物应放于可及处，避免登高、坠床；应为老年人提供安全的家庭环境；应帮助老年人合理使用助行器，必要时请专人协助保护；心脑血管疾病患者应常备急救药品，并了解急救药品使用方法；对生活自理能力明显下降的老年人应提出改善与辅助的建议与措施。健康促进医疗科室应配设齐全，满足老年人基本医疗需求。应做好老年人护理咨询与基本护理常规并及时记录。应运用适宜技术，指导老年人合理控制各项身体指标。家庭及社区支持应在老年人知情同意情况下将其健康管理具体问题与其亲属、陪护人员进行沟通。应鼓励亲属、陪护人员积极参加老年人健康教育活动。应不断改善老年人居住环境，提高预防保护与及时救助的认识与能力。健康档案管理档案内容老年人健康档案包括个人基本信息、健康体检、健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。D.1给出了老年人健康档案相关表单。个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。建立方式应由健康医生初步建立老年人健康档案；各级服务梯队参与汇总和更新；健康管理运营中心负责监督与管理。应由健康医生分期、分批建立老年人健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。老年人健康档案相关记录表单应装入健康档案袋统一存放，并输入电子信息系统实行信息化管理。档案的使用已建档老年人复诊时，应复诊情况及时填写、更新和补充相应记录内容。三级服务梯队应查阅老年人的健康档案并在服务过程中记录、补充相应内容。应及时记录老年人日常监测、就诊、用药、巡检、体检等信息，并纳入健康管理系统。对于需要转诊、会诊的老年人应填写转诊、会诊记录。所有的服务记录应由健康医生统一汇总、及时归档。档案的管理配备专（兼）职管理人员提供建立老年人健康档案管理服务，并接受专业的培训。应制定本单位老年人健康档案管理制度，并严格执行。老年人健康档案管理应设置必需的档案库房，配备档案装具，按照要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作；电子健康档案要建立数据备份，安装防火墙。应使用多途径的信息采集方式建立老年人健康档案并及时更新。健康档案的建立应遵循自愿与引导相结合原则，注重保护老年人的个人隐私。老年人健康档案应统一编码，一人一档，专柜加锁存放。健康档案的建立应坚持动态管理原则,并遵照国家有关专项技术规范要求，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范。健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中应注意保护信息系统的数据安全。其它机构或个人如需使用健康档案应经本人或其监护人同意、管理机构批准。管理信息化信息化主要内容项目实施计划制定、组织管理、人员培训、经费到位和使用、建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、老年人满意程度等。信息化指标健康档案建档率=建档人数/常住老年人数×100%。健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100%。健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%。有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录。评价与持续改进评价评价主体管理部门对养老机构进行评价。养老机构自我评价。服务老年人或家属。第三方评价。评价内容服务过程评价包括：——服务项目满意度；——服务人员水平满意度；——服务内容和服务方式满意度；——组织管理满意度；——后勤服务满意度。服务效果评价包括：——管理后老年人身体指标改善比例；——老年人及其家人对服务效果的满意率。评价方式意见征询、问卷调查、访谈、实地考察等。持续改进建立问题反馈系统，根据评价适时作出质量改进。PDCA”（策划-PlanDoCheckAct附 录 A（规范性附录）老年人入住评估表A.3《健康干预计划单表》、表A.4《健康医生评估单》、表A.5《专科医生会诊记录单》。表A.1 老年人入住初步评估表填表日期：档案编号： 入住日期： 房号： 合约时间： 退住时间： 第一部分：个案资料（一）基本资料姓 名性别□男□女血型1.□A型2.□B型3.□O型4.□AB型出生日期 年月日国籍籍贯省市身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址担保人姓名电话单位：关系单位年龄职务email第一紧急联系人电话单位：关系单位年龄职务email第二紧急联系人电话手机：关系单位年龄职务email文化程度1.□研究生以上2.□大学3.□专科4.□高中职5.□初中6.□小学7.□认字但未曾就学8.□文盲9.□其他 职 业1.□国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2.□专业技术人员3.□商业、服务业人员456.□军人7类的其他从业人员婚姻状况1.□未婚2.□已婚3.□丧偶4.□离婚5.□未说明的婚姻状况宗教信仰1.□基督教2.□天主教3.□佛教4.□道教5.□伊斯兰教6.□无7.□其他原居住状况1.□独居2.□仅与配偶同住3.□与家人亲友同住（关系） 4.□老人机构 其他 主要照顾者1.□配偶2.□儿子3.□女儿4.□媳妇5.□亲戚6.□朋友7.□聘顾看护其他 经济来源1.□本人2.□配偶3.□子女，关系 4.□亲友，关系 政府补助 其他 平均收入/月（主要经济来源）1.□4000元以下2.□4000-6000元3.□6000-8000元4.□8000-10000元5.□10000元以上医疗费用支付方式1.□城镇职工基本医疗保险 2.□城镇居民基本医疗保险 3.□新型农村合作医疗4.□贫困救助5.□商业医疗保险 6.□全公费7.□全自费8.□其他 入住原因□1.独居□2.与家人同住，但白天无人照顾□3.原与家人（ ）同住，但家属现难以照顾□4.不想增加子女负担□5.自我生涯（退休）规划□6.喜爱本中心环境，希望来中心静养□7.公费安置短期托养，原因 □9.希望扩增生活圈，添加生活乐趣□10.因疾病而需来机构专业照顾□11.其他 入住者意愿1.□高2.□普通3.□低4.抗拒□，原因 其他 （家庭/社）支持系统1.□有支持者 关系 以前来往频率 次/月，互动关系支持者 关系 以前来往频率 次/月，互动关系支持者 关系 以前来往频率 次/月，互动关系２.□无入住者病史/身体状况本人/家属期待家系图详述需画出三代，并注明同住者（二）个案生命史将各年龄阶段依时间轴详述各事件年月年龄地点身边的家人当时情景（三）爱好与兴趣1.具有哪些爱好与兴趣：2.对于哪些节日习俗特别重视：3（例如书画，舞蹈，音乐：4.喜欢的物品：5.喜欢的颜色：（四）社交生活1.经常与哪些朋友联系：2.经常主动探视的朋友：第二部分：个案整体健康状况（一）生命体征1.体温℃2.脉搏次/分3.呼吸次/6.体重： Kg7.腰围： cm8.体重指数： 4.血压mmHg5.身高cm9.血型： 型RH：□+□—（二）视力老人是否使用眼镜：□是 □否（若戴眼镜则以校正视力评估）（□）□良好 □模糊但可以维持个人安全 □仅可区别亮暗 □全盲-在熟悉的环境中很安全□全盲—在熟悉的环境中需要协助 □无法评估视力状况：□正常 □模糊（□左眼□右眼□双眼） 失明（□左眼□右眼□双眼）□曾经患眼科疾病： （三）听力老人是否使用助听器：□是 □否（若老人戴助听器則以矫正听力评估）（□）□良好 □轻度听力障碍 □中度听力障碍在居家环境无安全隐患□中度听力障碍在居家环境有安全隐患 □全聋 □无法评估听力状况：□正常 □重听（□两耳□左耳□右耳） 失聪（□两耳□左耳□右耳）（四）沟通能力□良好 □仅可表达简单句义□仅可表达简单的词□无法言语/言语无法令人理解/言语不具意（五）表达能力（方式）□语言（口语） □唇语□肢体语言（比手画脚）□笔谈 □其他（六）就医情形1.就医类型：1.□西医2.□中医（医院： 科别： 医生： ）CDR： 失智症确诊医院： MMSE: 入住健康检查：□完成 □未完成项目：1.□大便常规检查 2.□尿液常规检查 3.□血液常规检查 4.□血液生化检查 5.□血瘤指标6.□乙型肝炎 7.□梅毒（经本人同意） 8.□艾滋病（经本人同意） 9.□胸部DR10.□腹部B超 11.□常规心电图 12.□骨密度测定（七）疾病主要诊断1.心血管系统：患病时间 就诊医院 □正常 □高血压 □中风 □心脏病 □心律不齐 □心脏衰竭 □其他 神经精神系统：患病时间 就诊医院 □正常 □帕金森氏症 □失智症 □抑郁症 □精神分裂症 □疾病 □其他 3.呼吸系统：患病时间 就诊医院 □正常 □慢性阻塞性肺疾病 □气喘 □肺炎 □肺结核 □其他 4.消化系统：患病时间 就诊医院 □正常 □消化性溃疡 □消化道出血 □肝炎 □肝硬化 □肝胆结石 □胰腺炎□其他5.泌尿系统：患病时间 就诊医院 □正常 □肾炎 □结石 □肾衰竭 □前列腺肥大 □其他 肌肉骨骼系统：患病时间 就诊医院 □正常 □骨折 □骨质疏松 □退化性关节炎 □类风湿性关节炎 □其他 内分泌系统：患病时间 就诊医院 □正常 □糖尿病 □甲状腺功能（□亢进□低下） □高尿酸 □其他 8.其他：患病时间 就诊医院 □皮肤病 □白内障(□左眼□右眼） □青光眼（□左眼□右眼） □恶性肿瘤□其他 （八）上述疾病之稳定度（请以最不稳定之疾病回答）□没有症状不需再治疗 3.□症状控制不住需要常调整治疗方案和监测剂量□以目前的治疗，症状控制良好 4.□症状控制不住，有再住院病史□症状控制有困难，影响到ADL，需持续监测（九）药物服用情形：目前固定使用药物 种（含丸剂，液剂，针剂）服用药物过敏史□有 □无 目前固定服用药物服用剂量服用频率服用途径是否为医生处方药□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否（十）目前是否服用中药□是（是否为中医师处方：□是□否）□是□否□否□是□否（十一）目前是否使用另类医疗□有 □无1.□针刺2.□艾灸3.□刮痧4.□拔罐5.□推拿6.□熏蒸其他 □是□否□是□否□是□否（十二）皮肤异常状况(可重复)1.□无2.□过度干燥有皮屑3.□淤青4.□有疹子5.□清洁不佳6.□其他 （十三）肌力（A）与关节活动度（B）左上肢：A B 右上肢：A B 左下肢：A B 右下肢：A B 等级：1.正常2.较差3.极差（十四）抽烟习惯(可重复)现在是否有在抽烟：□是（抽烟频率： 日过去是否曾经抽烟：□是（抽烟频率： 日烟龄: ）□烟龄: ）□（十五）喝酒习惯现在是否有在喝酒：是（喝酒频率： 次/月 CC/次，种类: ）□否过去是否曾经喝酒：是（喝酒频率： 次/月 CC/次，种类: ）□否（十六）睡眠评估睡眠状态：□正常 □无法入睡 □入睡困难 □常半夜起床 □其他 是否有服用安眠药之情形：□是（ -颗/次, 次/周）□否个案平常的整体睡眠习性： _(十七)牙齿健康情形□牙齿部分缺损但未装假牙□假牙有缺损或咬合不良□没有牙齿但也不装假牙□牙齿部分缺损但装假牙□牙齿没有任何缺损（假牙为□固定□活动）□其他 （十八）口腔清洁能力□长者可独立自行清洁 □部分需要工作人员协助清洁 □完全需要工作人员照顾清洁（十九）目前饮食形态□一般饮食 □软食 □流质 □其他 □管灌（二十二）是否有食物过敏，禁忌1.过敏：□有 □无 2禁忌（不吃：□有 □无 （二十三）情绪状态□正常 □多话□焦虑□淡漠不语□激动□谩骂□攻击行为□其他 （二十四）跌倒咨询评估（1）跌倒评估量（评估日期: 案号: 长者： 评估者: 1.是否每天服用四种以上的药物？ 1.□是 2.□否自己或朋友是否察觉你最近（听力）不如从前？ 1.□是 否自己或朋友是否察觉你最近（视力）不如从前？ 1.□是 否过去六个月内，是否曾经摔倒两次或两次以上？ 1.□是 否是否经常穿过松的拖鞋或过长的浴袍？ 1.□是 否需费力才能拿取高于你头部的物品？ 1.□是 否需费力才能拾取地上的物品？ 1.□是 否需费力才能进浴缸？ 1.□是 否需费力才能从椅子中站起或坐下？ 1.□是 否需扶靠物品行走 1.□是 否有未固定好的小地毯？ 1.□是 否是否将杂物堆放在走道上？ 1.□是 否*统计的分值越高，代表跌倒的风险也将越高，请要特别的留意长者的状态。步态呈现状态：□正常□缓慢□碎□步态不稳□不自主抖动行为辅助器：□四轮辅助□二轮辅助器□手杖□轮椅□其他 眩晕情形：□从未发生□偶尔（一周一次以下）□经常（一周 次）计时行走测试个案从椅子上站起，走三公尺步道，转身，再走回来坐下，所需时间。时间超过10秒钟，属于有跌倒危险的族群。起走时间: 表A.2 营养咨询评估计划单次序：第 次日期： 年 月 日评估者签名：S：营养相关疾病历史□糖尿病使用□口服降血糖药□胰岛素□慢性肾脏病□血液透析□腹膜透析□心血管疾病□高血压□胃溃疡□ 型肝炎□肝硬化其他 饮食状况□脱脂□低脂□全脂牛 杯／天 ，主食量（早餐） 碗+（午餐） 碗+（晚餐） 碗+（点心） 份，肉鱼豆量（早餐） 两+（午餐） 两+（晚餐） 两蛋 个／天，蔬菜 份／天，水果 份／天，□补充维他命 补充营养品 饮食禁忌／过敏食物□纯素食□蛋奶素□特定日素食□喝牛奶会腹泻□吃冰淇淋不会腹泻有过敏食物 □有禁忌食物 □宗教信仰□健康信念身体状况□有假牙□咀嚼吞咽困难□胀气□腹泻□便秘O：体位测量身高： cm，理想体重 kg，平常体 k，体 k ﹪，□3个月内的体重有变化□增加□减少生化检验药物及其他等资料A：营养诊断营养需求量热量： kcal／蛋白质 g／其他限制：□低盐□低油□低胆固醇□低嘌呤□低钾□低磷□其他 改变饮食型态： 饮食及相资料评估P：营养建议量饮食计划营养卫教□糖尿病□管灌饮食□低蛋白□血液透析□腹膜透析□高血脂□低盐饮食□其它□饮食原则□食物份量表□修正饮食份量表A.3 健康干预计划单营养计划：营养计划：1. 2. 3. 4. 评估者 运动计划：1. 2. 3. 4. 评估者 社工计划：1. 2. 3. 4. 评估者 课程计划：1. 2. 3. 4. 5. 6. 评估者 医疗干预计划：1. 2. 3. 4. 评估者 理疗计划：1. 2. 3. 4. 评估者 表A.4 健康医生评估单姓名性别年龄日期健康医生一般情况舌脉健康问题体质辨识表A.5 专科医生会诊记录单姓名性别年龄日期家庭医生主观资料客观资料会诊意见（包括慢病诊断、治疗方案、管理要点）医疗机构名称职称及专业专科医生签约□是 □否联系方式同意人签名/日期评估表说明72（（连续三个月附 录 B（规范性附录）B.1 老年人健康体检项目见表B.1。表B.1 老年人健康体检项目表项目包含细项确认打√备注粪便检查杆菌性痢疾须于入住前一周提供阿米巴性痢疾寄生虫感染阴性检查尿液检查尿液常规检查血液检查血液常规检查1、血红蛋白（Hb）专业医疗机构最近半年内之体检报告2、红细胞（RBC）3、白细胞（WBC）4、血小板5、血比容6、白细胞分类7、血型血液生化检查1、血清白蛋白2、血清球蛋白3、谷丙转氨酶（ALT）4、谷草转氨酶（AST）5、碱性磷酸酶（ALP）6、糖化血红蛋白7、血清胆红素8、胆固醇9、甘油三酯10、尿素氮11、肌酐12、尿酸13、空腹血糖14、T3、T415、肿瘤标志物（CEA、AFP）梅毒乙型三系定性滋病（经本人同意）胸片检查胸部DR骨密度检查骨密度检查心电图检查心电图检查B超检查腹部B超诊断证明若患有急性病、严重慢性病者，需已接受治疗并经医师诊断（书面证明）为稳定状态附 录 C(规范性附录)C.1 《老年人健康监测记C.3《老年人定期评估表（社工表C.1 老年人每月健康总结记录表编号：房号：姓名：性别：年龄：年月健康医生：健康问题危险因素健康目标干预措施健康总结满意度评价填表说明月初计划：健康问题、危险因素、健康目标、干预措施，月底评价：健康总结与满意度评价。健康总结包括效果评价，涵盖监测方案是否落实，健康知识、信念是否改善提高，生活习惯、行为是否矫正，生理（体检）指标是否改善，未来患病/死亡危险性是否下降。表C.2 老年人健康监测记录单编号： 房号： 姓名： 性别： 年龄：日期T/P/R/BP空/餐后血糖（mmol/L）体重（kg）腰围（cm）睡眠（h）进餐摄入量饮水量（ml/d）运动步数/热量大便（次小便（次/d）签名早中晚表C.3 老年人定期评估表（社工）编号： 房号： 姓名： 性别： 年龄： 入住日期：评估项目评估内容生理□01.失眠□02.食欲不振□03.身体疼痛□04.混乱现象增加□05.四肢无力□06.失禁□07.体力下降□08.消化不良□09.慢性疾病变化□10.暴饮暴食□11.肢体功能异常变化□12.常有胃痛腹泻□13.体重明显改变□14.以上皆无□15.其他：心理□01.害怕恐惧□02.孤独□03.容易紧张□04.缺乏安全感□05.焦虑□06.思念家人□07.忧郁□08.冷漠孤僻□09.自信心下降□10.经常有愤怒情绪□11.坐立不安□12.主动互动情况下将□13.不愿参加活动□14.以上皆无□15.其他：人机互动□01.与其他人冲突 □02.偶尔参加组织的活动 □03.不愿参加活动□04.与他人有疏感 □05.稳定参加组织的活动 □06.以上皆无□07.其他： 行为□01.哭闹 □02.异常游走 □03.神情呆滞 □04.攻击他人□05.拒绝被服务 □06.绝食 □07.沉默不语 □08.自我伤害 □09.异常依赖 □10.以上皆无 □11.其他家庭□01.家属经常到中心探望 □02.家属与长者互动好□03.家属与老人互动冷漠 □04.家属鲜有探望，但有电话等联络□05.家属与老人关系对冲突 □06.家属鲜有探望，且无电话等联络 □07.老人家庭经济贫乏 □08.以上皆□09.其他： 经济来源□01本人□2子女□3社会福利资源（说明 ）