医疗纠纷赔偿协议书

第页共页医疗纠纷赔偿协议书甲方：医疗机构或医生乙方：患者或患者家属根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》和有关法律法规的规定，为维护甲方和乙方的合法权益，经双方协商一致，达成如下协议：一、纠纷事实及调解原则1.1事实（1）甲方认可乙方作为患者的身份，并承认与乙方存在医疗纠纷。（2）乙方就此纠纷未与其他机构或个人进行过诉讼、仲裁等争议解决程序。（3）经医疗技术与医疗服务及费用等相关资料比对，甲乙双方对纠纷事实达成如下共识：A.乙方在就诊过程中收到了甲方提供的医疗服务。B.乙方对于某一特定医疗行为存在争议。C.根据乙方提供的证据和事实，乙方主张自己的权益受到了侵害。（4）在上述事实的基础上，双方同意以谅解、公平、公正、便捷，以及保护患者生命健康权益为原则，共同解决纠纷。1.2调解原则（1）自愿原则：双方由于各自的主观意愿自愿参与此次调解，并自愿接受协议约定的结果。（2）平等互利原则：双方在协商、谅解和折中解决纠纷的过程中保持平等地位，相互尊重，协商解决，实现互利互惠。（3）保密原则：除非双方达成另外的书面约定，双方将对本协议及其附件内容予以保密。（4）公证原则：本协议书需要乙方亲自签字确认。如乙方是未成年人或无民事行为能力人，则需相关监护人代表其签字确认。二、赔偿内容2.1甲方同意按照医疗损失、精神损害赔偿等的合理范围依法理性进行赔偿，但对于乙方索赔范畴外的任何索赔，甲方不承担责任。2.2赔偿金额按以下方式确定：A.医疗费用：根据乙方提供的相关医疗费用发票或结算单据，甲方将根据相应资料给予合理的医疗费用补偿。B.经济赔偿：根据乙方的权益损失情况，甲方将给予合理的经济赔偿。C.情感损害赔偿：对于因此次医疗纠纷造成的乙方情感损害，甲方将给予合理的赔偿。2.3赔偿金额共计_____________（大写：____________），由甲方一次性支付给乙方。2.4乙方明确了解和同意，根据协议的签署和赔偿金额的支付，甲方对乙方根据本次医疗纠纷事项作出的赔偿即完成了对乙方的所有赔偿义务，双方没有任何其他主张和要求。三、协议的履行与解除3.1协议的履行本协议生效后，双方应按照协议约定的内容和时间履行各自的义务，并提供相应证据。3.2协议的解除（1）协议生效后，除非另有书面协议，否则双方不得单方面解除本协议。（2）在协议生效后，如果一方没有按照协议履行义务，另一方可以解除本协议，并保留追究违反协议方的法律责任的权利。四、其他约定4.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。4.2协议的签署地为__________，签署日期为年月日。4.3协议的附加协议及附件：____________________。（以下为附加协议及附件，根据需要自行添加）甲方（医疗机构或医生）：____________________乙方（患者或患者家属）：____________________法定代表人或委托代表：____________________联系地址：____________________联系电话：____________________传真：____________________电子邮件：____________________甲方人签字：____________________乙方人签字：_______