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Sepsis:DefiningADiseaseContinuumInfectionor

TraumaSIRSSepsisSevereSepsis对感染的全身性反应感染+SIRS（≥２项）符合2个或2个以上下面的条件：1、T>38ºCor<36ºC2、HR>90beats/min3、RR>20breaths/minorPaCO2<32mmHg4、WBC>12000/Lor<4000/L,or>10%immatureformsSepsis

+下列情况低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，急性器官功能不全急性意识状态改变第一页第二页，共45页。脓毒症流行病学美国每年发生严重脓毒症人数＞750,000病死率高达30%～50%每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因死亡率与急性心梗相近！第二页第三页，共45页。SSC现状2002年欧美学者组织的跨国、多中心、前瞻性研究10月发起“SurvingSepsisCampaign”目标希望5年内使病死率降低25%第三页第四页，共45页。2004年和2008年两次指南SSC现状第四页第五页，共45页。证据等级A随机对照研究B降级的随机对照研究或升级的非随机对照研究C非随机对照研究D个案报告或专家意见第五页第六页，共45页。推荐程度1强（recommend）2弱（suggest）第六页第七页，共45页。内容液体复苏诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗第七页第八页，共45页。A初期复苏（2008）1、复苏的最初6小时目标

1)CVP8-12mmHg

MechanicalVentilation12-15mmHg2)MAP≥65mmHg3)UrineOutput≥0.5ml/kg/h4)ScvO2≥70%或SvO2≥65%（1C）第八页第九页，共45页。A初期复苏（2008）2.在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6小时，如果通过液体复苏使CVP达到复苏目标而SCVO2或SVO2未能达到70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使Hct≥30％和/或输注多巴酚丁胺以达到治疗目标（最大可达20μg/kg/min）。第九页第十页，共45页。A初期复苏（2012）在没有能力取得中心静脉血氧饱和度的医院，建议将脓毒症患者的血乳酸尽快降至正常值。因为血乳酸增高是组织灌注不足的指标。（2C）点评：SvO2及ScvO2取得的可操作性：实际操作中，国际上多数医院并不能及时取得，也有花费效益比的問题。因此，乳酸作为大多数医院可以取得的数据，以其來作为“早期”的依据有可操作性。第十页第十一页，共45页。B诊断（2008）第十一页第十二页，共45页。诊断（2008）血培养至少2次（血量≥10ml）

经皮静脉采血至少1次经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外）其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗

（1C）推荐进行床边影像学检查以明确感染灶（1C）第十二页第十三页，共45页。C抗生素治疗（2008）1.在认识到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1小时内，应该尽可能早的静脉输注抗生素。在使用抗生素前应该进行适当的培养，但是不能因此而延误抗生素的给药。第十三页第十四页，共45页。C抗生素治疗（2008）2a.初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多种药物，其应该对所有可能的病原体（细菌和/或真菌）有效，而且能够在可能的感染部位达到足够的血药浓度。

2b.抗生素治疗应该每日进行再评估，以确保获得最佳的疗效，同时可以防止耐药的发生、减少毒性并降低治疗费用。

2c.对已经或可能由假单孢菌感染引起的重症脓毒症患者应该联合使用抗生素。

2d.对伴有中心粒细胞减少的重症脓毒症的患者应该经验性地联合使用抗生素。

2e.重症脓毒症患者经验性使用抗生素的时间不宜超过3－5天，一旦获得药敏试验的结果，应该尽快降级治疗，改用最有效的单药治疗。第十四页第十五页，共45页。C抗生素治疗（2008）3.抗生素治疗的疗程一般为3～7天。对于临床反应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）的患者可能需要延长疗程。

4.如果证实目前的临床症状是由非感染因素引起，应该立即停止使用抗生素，以尽可能减少感染耐药病原体或发生药物相关副反应的可能性。第十五页第十六页，共45页。C抗生素治疗（2012）

第十六页第十七页，共45页。C抗生素治疗（2012）不建议将PCT作为诊断重症感染的指标降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据。（Grade2C)第十七页第十八页，共45页。C抗生素治疗（2012）SOD:SelectiveOropharyngealDecontaminationSDD:SelectiveDigestiveDecontamination提议采用SOD和SDD减少VAP发生第十八页第十九页，共45页。D控制感染源（2008）1a.由于某些特定解剖部位的感染（如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死）需要采取紧急的治疗措施，所以应该尽快寻找、做出诊断或排除诊断，并在发病后的最初6小时内完成。

1b.在此基础上，对所有表现为重症脓毒症的患者都应该寻找可以通过干预措施治疗的感染源，特别是脓肿和局部感染灶的引流，感染坏死组织的清创，潜在感染器械的去除，或即将发生感染的微生物污染源的去除。第十九页第二十页，共45页。D控制感染源（2008）2.如果考虑感染的胰腺周围坏死组织是潜在的感染源，那么应该等待有活力和无活力组织的分界比较明显以后再进行处理。

3.当需要采取干预措施处理感染源时，应该选择对生理功能影像最小的有效手段（例如：对于脓肿，经皮穿刺引流要优于外科手术）。

4.如果认为血管内器械是重症脓毒症或脓毒症休克可能的感染源，那么在建立其它的静脉通道后迅速去除这些器械。第二十页第二十一页，共45页。E液体疗法（2008）1.推荐使用天然的或人工合成的晶体或胶体液进行补液。没有循证医学的证据支持何种液体优于其他液体(1B)。

第二十一页第二十二页，共45页。E液体疗法（2012）在初期液体复苏中，推荐首先使用晶体液（1A）在初期液体复苏中，也可以考虑使用白蛋白（2B）评论：白蛋白的使用一直伴随着争议，智者见智仁者见仁，但须提醒的是：国外的白蛋白是5%。第二十二页第二十三页，共45页。E液体疗法（2012）建议不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羟乙基淀粉酶（1B）。第二十三页第二十四页，共45页。E液体疗法（2008）2.液体复苏最初的目标应使CVP至少达到8mmHg（机械通气的患者应达到12mmHg）。通常在此之后还需要进一步的液体治疗(1C)。第二十四页第二十五页，共45页。E液体疗法（2008）3a.液体复苏时应进行补液试验，只要患者血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）持续改善，就应该继续补液。(1D)

3b.对于怀疑有低血容量的患者进行补液试验时，应在30min内给予至少1000mL晶体液或者300～500mL胶体液。对于脓毒症介导的组织低灌注患者，可能需要更快的补液速度及更大的补液量（参考初期复苏的建议）。(1D)

3c.当患者心脏充盈压（CVP或肺动脉楔压）增高而血流动力学却无改善时，应该显著减慢补液速度。(1D)第二十五页第二十六页，共45页。F血管加压类药物（2008）1.推荐将MAP保持在≥65mmHg(1C)。在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65mmHg,才能维持组织灌注。另外,通过评估局部和全身灌注如血乳酸浓度和尿量确定血压维护的终点。第二十六页第二十七页，共45页。F血管加压类药物（2008年）2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。第二十七页第二十八页，共45页。F血管加压类药物（2012年）1.推荐将去甲肾上腺素作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(1B)。2.多巴胺不作为首先的血管活性药物，只有当患者心律失常发生风险比较低，而且低心输出量时，才考虑使用多巴胺(2C)第二十八页第二十九页，共45页。F血管加压类药物(2008)3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。第二十九页第三十页，共45页。F血管加压类药物(2008)4.推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。5.推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。在休克时,动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。第三十页第三十一页，共45页。G正性肌力药物(2008年)1.在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺(1C)

2.不提倡增加心脏指数高于正常预期水平的策略(1B)。第三十一页第三十二页，共45页。G正性肌力药物（2008年）当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。

如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。

在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素,以达到目标MAP和心输出量。

第三十二页第三十三页，共45页。G正性肌力药物(2012年)在心肌功能障碍时（在心脏充盈压升高和低CO），或者出现组织持续低灌注时，推荐使用多巴酚丁胺（1C）

第三十三页第三十四页，共45页。H糖皮质激素（2008年）1.对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。第三十四页第三十五页，共45页。H糖皮质激素（2008年）2.对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不建议行ACTH兴奋试验(2B)。3.如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2B)。4.如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50μg)。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。第三十五页第三十六页，共45页。H糖皮质激素（2008年）5.当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)。

6.针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)。7.对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。第三十六页第三十七页，共45页。H糖皮质激素（2012年）如果液体复苏或者使用血管活性药物后血流动力学就可以稳定的患者不建议静滴糖皮质激素只有在上述治疗难以稳定血流动力学的患者每日使用氢化可的松200mg（2C）第三十七页第三十八页，共45页。ARDS（2012年）第三十八页第三十九页，共45页。ARDS概念的转变1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准：

1.病程：急性起病2.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHgALI诊断标准:

PaO2/FiO2≤300mmHg第三十九页第四十页，共45页。AECC诊断标准的局限AECC标准AECC局限性病程：急性起病无具体时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg误解201-300mmHg为ALI氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片双肺弥漫性