外科严重胸腹联合伤护理教学查房

严重胸腹联合伤护理教学查房查房内容：严重胸腹联合伤并发脓毒血症后院内感染控制预防与护理查房形式：三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士1人、护师11人、护士5人，实习护士4人护士长：胸腹联合伤是指同时发生在胸腹腔脏器及膈肌的损伤。严重胸腹联合伤伤情复杂，病情危重，是ICU收治的绝对适应证。而在监护治疗期间，由于患者病情重，有创性监测治疗手段应用以及广谱抗生素使用等因素容易导致二重感染，影响患者预后，因此ICU内的感染控制问题一直是医护人员关注的重点。今天，我们组织一次关于因车祸导致严重胸腹联合伤在ICU监护治疗期间并发脓毒血症病例的教学查房。目的是要提高大家参与ICU感染控制的积极性，认真落实各项监控措施，从而有效降低ICU感染发生率，提高救治效果。下面先请责任护士小张汇报病情。责任护士小张：患者刘女士，43岁。于2008年11月5日因车祸昏迷2h，急诊入院。人院体检：头面部多处创伤。全身包括头面部皮肤多处创伤。神志不清，双侧瞳孔等大，直径3mm，对光反应迟钝，四肢活动好。胸部查体：左肺呼吸音弱，双肺可闻及湿啰音。腹部查体：全腹稍有肌紧张，腹腔抽出不凝血液。体温36℃，脉搏126/min，血压12/7.3kPa（90/55mmHg），呼吸急促26/min。头颅CT示蛛网膜下腔出血；胸部CT示左侧血气胸，双侧外伤性湿肺；腹部CT示肝脏下缘少量积液，腹腔内积血。入院诊断：胸腹联合伤、闭合性颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、全身多发伤。入院后为抢救患者生命，在行左侧胸腔闭式引流同时完善术前准备，急诊在全麻下行剖腹探查术，术中发现患者肝、脾破裂，遂行肝脏修补和脾切除术。术后患者带气管插管入ICU监护治疗，入室时患者处于昏迷状态，心率142/min，血压12.7/8kPa（95/60mmHg），经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，给予输血、补液、抗感染、脱水及营养支持治疗。因患者早期有急性呼吸窘迫综合征和脑水肿，故前2d给予地塞米松每日20mg，以后每日10mg，5d后停用。11月10日患者神志转清，但体温开始升高至38℃左右。11月11日考虑患者呼吸功能恢复不满意，自主呼吸弱，清理呼吸道能力低下，行气管切开造口置管仍接呼吸机辅助呼吸。痰培养结果示草绿色链球菌、肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮敏感。11月15日患者体温升高至39.7℃，药物和物理降温效果差，痰培养结果示草绿色链球菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌；白细胞22.7×10⁹/L，血小板57×10⁹/L，出现弥散性血管内凝血（DIC）。给予低分子肝素钙抗凝治疗，又多次输血浆和血小板后治愈，改用亚胺培南-西拉司丁钠（泰能）500mg每8h一次。11月17日发现患者口腔内黏膜出现白斑，考虑患者可能合并有真菌感染，应用氟康唑每日200mg。11月19日血培养示白色念珠菌生长，故加用氟康唑用量至每日400mg，当日拔除中心静脉导管做细菌培养示白色念珠菌生长，采用外周静脉留置针输液，停用静脉高营养改用肠内营养。今日（11月21日）为患者入ICU监护第16天，神志清楚，气管切开造口置管接呼吸机辅助呼吸，压力支持（PSV）模式，吸气压力支持10cmH₂O，呼气末正压（PEEP）5cmH₂O，吸入氧浓度（FiO₂）30%，脉搏血氧饱和度（SpO₂）维持在98%以上，拟近日撤除呼吸机。患者体温37.8℃，心率85/min，血压正常，听诊双下肺有散在湿啰音，腹软稍膨隆，无腹膜刺激症状。根据患者病情，现存的主要护理问题有：①低效性呼吸形态；②清理呼吸道无效；③体温过高；④语言沟通障碍；⑤生活自理能力丧失。护士长：从责任护士小张的病史汇报可知，患者中年女性，因车祸导致胸腹联合伤在ICU治疗期间并发脓毒血症（痰培养、血培养及中心静脉导管培养阳性），目前患者经联合应用抗细菌及真菌的抗生素，感染得到控制，生命体征基本平稳，近日可撤除呼吸机。该病例是1例典型的发生在ICU监护期间的院内感染，而ICU感染控制一直是护理管理的难点问题，为此今天我们查房的主要内容是ICU感染控制问题。ICU是医院内感染的高发区，其发病率一般在40%～80%。重危病人一旦并发严重感染，死亡率极高，经济损耗极大。因此，控制ICU感染是现代医院管理的重大问题，对于ICU工作人员而言，控制感染是一重大挑战。实习护士小孔：请问老师，什么叫院内感染?护士长：院内感染又称医院内获得性感染，是指病人在医院内获得的感染，包括住院期间已经出现，以及在住院期间获得而在出院后才表现出来的感染，不包括病人在入院前已开始出现症状或入院时处于潜伏期的感染。患者刘女士入院时体温正常、血常规结果正常。5d后出现高热、血常规中白细胞升高，痰培养、导管培养均为阳性，是明显的院内感染病例。另外值得注意的是，工作人员发生的感染也属于院内感染。每一次医院感染控制的上级部门进入ICU进行质控检查，检查者都会考核大家感染暴发定义，谁能讲讲什么叫感染暴发?一旦发生感染暴发又该如何上报与处理?李护师：感染暴发就是在较短时间内，于同一病区或于某一病人群体中，出现数例（≥3例）或大量的同种同源菌的感染。我们医院规定的上报程序是：出现医院感染病例立即报科室感染控制小组，出现3例以上同种同源菌感染病例时应24h内报告医院感染管理科，出现5例以上的医院感染暴发病例时称为感染流行，则应按规定在24h内上报至市卫生局和市院内感染质控中心。护士长：当出现医院感染暴发或流行趋势时，临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施；医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理。根据我院的做法，进行流行病学调查处理一般进入哪些流程?请大家补充回答。赵护士：第一步是证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。护师：第二步查找感染源。对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。李护师：第三步查找引起感染的因素。对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。孙护师：第四步是制定和组织落实有效的控制措施。包括对患者做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。金护师：第五步为分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。最后写出调查报告，总结经验，制定防范措施。主管院长接到感染暴发或流行报告后，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。护士长：院内感染控制是临床工作的重要内容，而避免感染暴发事件的发生是ICU感染控制的重点与难点。作为医院感染高发区的ICU，其特殊的环境、收治的特殊对象（宿主）和经常采用的特殊诊疗操作，构成医院感染的众多危险因素。其中宿主本身的许多因素如年龄、基础疾病及其严重程度是无法干预的，而环境因素和诊疗护理操作中造成的污染或感染诸环节则是可以改善和避免的。坚持认真执行无菌操作规程，防止交叉感染，是重症监护病房中每个医护人员必须履行的职责。那谁能说说如何做好ICU感染控制呢?施护师：由于ICU内感染的发生基于三大基本因素：一是病人本身；二是致病菌；三是与环境有关问题。因此我认为ICU感染的控制包括以下方面：首先应加强组织领导，成立ICU感染管理小组。我们科就成立了由科主任、护士长、主治医生和护士组成的感染管理小组。其次是要加强教育培训，提高医护人员控制感染自觉性，不断进行有针对性的教育与专业培训是搞好医院感染的预防和管理的基础和重要环节。因此，护理管理人员必须从教育入手，与感染管理专职人员密切配合，根据具体情况，对各级人员进行不同内容的消毒、隔离和无菌技术培训。通过教育培训，使预防医院感染的各项计划和措施变为群众的行动，切实控制或预防感染的发生。护士长：还有补充吗?钱护士：我认为还应加强消毒措施的贯彻与落实，包括加强对ICU人员的管理，做好手的清洁与消毒工作；对ICU全体工作人员进行医院控制技术的培训，落实技术操作规程，严格规章制度；加强ICU空气净化及消毒、ICU环境及物体表面消毒、ICU设备的消毒等。护士长：讲得很好，但还有一点就是建立监测报告制度。谁能给大家讲讲?倪护师：对ICU病人有重点的进行室内感染监测，主要对象为营养不良、年老体弱的患者及婴幼儿、使用激素或免疫抑制剂的患者，以及应用各种导管和插管的患者，尽早对可能发生的感染采取措施。定期对ICU病人的病原体检出情况进行分析，如病原体的检出部位、菌种菌型及耐药性，感染的来源及传播途径，以及医护人员的带菌情况，并在这些监测资料的基础上制定针对性较强的有效措施，以降低感染发生率。建立感染病人登记报告制度，危重症患者一旦发生感染应立即报告医院感染管理科，并填写感染病例登记表，严密监控。护士长：还有补充的吗?谭护师：有，对一些常见医院感染病原体或某些少见病原体引起的感染，在短时间内一个病室同时或连续发生3例以上时，应警惕感染流行或暴发。另外，当发现某种感染症状或体征在临床大量出现时，或者发现感染与某些诊疗措施、特殊环境有密切关系时，也应警惕感染流行或暴发的可能。护士长：对，我们还应建立合理使用抗生素制度。我们医院的做法是根据细菌耐药率流行病学调查，制定抗生素二线管理制度，第三代、第四代头孢菌素等广谱抗生素需副主任以上医师批准后方可使用。前面我们已提到ICU病人容易感染，大家知道为什么吗?其相关因素有哪些?请充分发言。汪护师：ICU是集中收治危重病人的特殊护理单元，其感染发生率与ICU设置、收治对象、侵入性操作、ICU管理水平等许多因素有关。一般认为老年人（>70岁）住ICU、休克、重大创伤、昏迷、既往使用过抗生素、机械通气、使用抑制免疫系统的药物（如皮质类固醇、化疗药物等）、留置导管、延长住ICU时间（>3d）和急性肾功能不全等均是ICU感染的易感因素。这类病人基础疾病严重，病情复杂而且多变，各器官功能及营养状况差，免疫功能降低，条件致病菌可造成局部感染或全身性感染，甚至危及生命。基础病情越重，感染发生率就越高，感染的危害也往往越重。危重高龄病人、免疫功能低下、各脏器功能减退，特别是有并发症的病人容易发生感染。金护师：内源性感染也是一个重要因素。内源性感染是指由病人本身存在的细菌引起的感染，内源性感染占医院感染病例的70%。ICU危重病人抗细菌定植能力下降，细菌定植抵抗因子减少使原不致病或在特定条件下致病的机会病原菌占优势，易位产生多部位感染。刘女士痰培养出草绿色链球菌阳性就与该因素有关。肖护师：还有医源性因素。危重症病人因抢救需要采取某些特殊的诊疗措施，而这些诊疗措施的应用，可能破坏机体天然屏障，损伤机体的免疫功能，为病原微生物的侵入创造了条件，如药物、器官移植、血液净化等。另外，危重病人常需给予镇静药、镇痛药，而这些药物可改变病人的清醒程度，抑制其咳嗽反射和呼吸道黏膜的纤毛运动，使呼吸道分泌物不能及时排出；抑制吞咽反射，使口咽部分泌物被误吸，从而引起呼吸道感染。另外，为了防治危重病人应激性溃疡和出血，临床常使用H₂受体阻滞药及抗酸药，致使胃液酸度下降，胃内细菌增殖。胃内细菌随胃液或胃管壁反流至口咽部及气管，成为口咽部和气管内致病菌的重要来源。带菌的口咽及气道分泌物被误吸至下呼吸道，也可导致下呼吸道感染。施护师：心有药物因素，由于抗生素的滥用，一方面引起机体菌群失调，另一方面诱导生成耐药菌，从而造成多重感染和感染的难以控制。对于严重哮喘、过敏和移植等危重病人，大量应用激素和免疫抑制剂，降低了机体的免疫力，容易发生细菌和真菌感染。另外，输入的液体、药物在使用前未经严格检查，使用中未遵守无菌操作规程造成污染，可引起严重的全身性感染。金护师：危重病人常需放置各类导管用于引流、输液和通气等，这些导管很可能是外源性感染的通道。侵入性操作相关的感染率高低依次为单纯气管插管、呼吸机的应用、留置尿管和动、静脉插管，并且与导管的留置时间相关。柳护士：环境因素也应该考虑。ICU的滞留时间是危重病人医院感染的主要危险因素之一。ICU危重病人聚集，仪器设备密集，操作频繁，人员流动多，极易造成环境污染，引起细菌播散；ICU建筑设计与布局不当，清洁区、半清洁区、污染区划分不清，相互交叉，污物间距离清洁区域太近；病室内病床设置过多，病床间距太小，物品放置过多；隔离消毒设施不全甚至未设隔离室，洗手及清洗、消毒器材的设施不全，设置不合理，影响消毒隔离工作正常进行，这些均易引起交叉感染。ICU病人来源于院内外，携带着不同科室、不同病种、不同污染程度的病原微生物，集中在ICU诊治，易引起交叉感染。护士长：大家回答得很对，那对于患者刘女士来说又有哪些因素促使她在2周左右时间内发生细菌、真菌混合感染的呢?倪护师：根据病史分析，我认为患者刘女士存在上述各位所说的大部分危险因素，具体是患者因车祸导致严重胸腹联合伤，本身疾病严重，伤后有近6d的昏迷史，使用地塞米松治疗等导致机体抵抗力严重受损，加上气管插管、气管切开造口置管、机械通气、留置中心静脉导管等侵入性操作为细菌人侵创造了条件，另外镇静药的应用明显降低了患者清理呼吸道的能力，奥美拉唑等制酸药应用为胃内细菌繁殖反流至气管成为可能，最后抗生素的使用也是导致真菌感染的重要因素。可见，该患者在监护期间发生细菌、真菌混合性院内感染难以避免。护士长：护师小金，你是我科感染管理小组成员，你能跟大家说说感染管理小组的主要职责吗?金护师：ICU感染管理小组的主要职责是制定本科室医院感染管理规章制度的细则；监督检查科室有关医院感染管理的各项工作，对本病区的院内感染可疑病例、可能存在的感染环节进行监测，并采取有效防护措施；按医院感染散发病例进行登记报告，对暴发、流行病例向医院感染管理科报告；按要求对疑似病例或确诊的医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查或药敏试验；监督检查本科室抗生素使用情况；组织和参加有关医院感染的培训学习；加强医德教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好卫生员、配膳员、陪护、探视人员的卫生学管理；有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率。护士长：对于这位患者发生了院内感染，我们做了哪些具体工作?金护师：当患者刘女士最先出现痰培养结果阳性时，我们就考虑到患者发生了院内感染，首先是根据细菌培养结果选用敏感抗生素头孢哌酮，作为护士我们主要是按照头孢哌酮的药理特性正确配制、准时安全用药，确保维持血中有效浓度。其次是对患者进行床旁隔离，主要是预防交叉感染，避免因医护人员操作不当将病原菌传播给其他患者，为此我们要求每一位医护人员严格执行无菌操作，在执行治疗前、后均用快速免洗消毒液洗手，并相对固定床位护士，采用固定听诊器、治疗盘、输液泵及微泵等医用器具的方式，尽可能切断感染传播途径。同时进一步加强对患者的营养支持和感染监控，增加口腔护理、会阴护理次数，每日留取痰、尿标本等加强病原学监控。最后加强床单位、床旁监护仪等医用物品的擦拭，每日用1000mg/L的有效氯消毒液擦拭，病房内空气净化器处于持续工作状态，尽量使用一次性医疗用品，对于反复使用的床单、被套等认真执行“消毒—清洗一消毒”流程。最后我们还加强了病区内其他患者的感染监控，留取病原微生物标本，注意有无同种同源菌感染趋势，警惕有无院内感染暴发。护士长：小金总结得比较全面，希望大家继续做好。前面大家讨论有许多因素可以导致患者感染，那我们如何通过对人员、环境等的管理，预防院内感染呢?彤护士：护士长，我先来讲讲人员的管理。进入ICU的所有人员均应穿着专用工作服和鞋。工作服颜色款式应有别于医院其他部门，送洗涤前应熏蒸或浸泡消毒，一般1周消毒2次，一旦污染或弄湿及时更换。外出时更换外出衣。进行各项操作时应戴帽子和口罩。为保护病人和工作人员，在做上呼吸道护理（如吸痰、清洁口腔等）、伤口换药、留置导尿管及灌肠等操作时均应戴手套，而且不可与清扫病室、铺床等工作同时进行。建立探视制度，减少人员流动，严格控制人室人员。每个季度对ICU工作人员的手、鼻、咽进行细菌检测，若带有致病菌株，应暂离ICU工作并进行治疗，等再次检测无致病菌后方可回ICU工作。护士长：在人员管理上还有补充吗?叶护师：当医护人员患有感冒、肠炎或皮肤炎症等感染性疾病时，也需暂时调离ICU。另外，最为关键的是做好手的清洁与消毒。正常人皮肤上都有细菌存在，其中有部分致病菌，如金黄色葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及酵母菌等，这些细菌在正常人皮肤上不引起感染，若一旦转移到人体易感部位，如伤口、肺部或泌尿生殖器等部位，尤其是重症病人极易引起感染。近年来发现，ICU病室内细菌种类相对集中，通常可以从接触病人的医护人员手上培养出导致病人感染的同种菌属。护士为病人做气管分泌物吸引时手上沾染的细菌数可高达，10⁸个；给病人清洁会阴时手上沾染的细菌数超过1010个。因此，洗手的目的是为了清除手上的微生物，切断通过手传播感染的途径，是防止感染扩散的最简单又是最重要的一项措施。护士长：对，洗手既是任何医疗护理工作者接触病人前要做的第一件事，也是他们离开病人或隔离区域前要做的最后一件事。大家一定要自觉执行。实习护士小赵：老师，你说洗手很重要，那现在临床用的快速消毒剂能否代替洗手呢?李护师：洗手方法包括手的清洁和手的消毒。手的清洁是指用普通肥皂和清水揉搓10～15s，它能清除手部皮肤90%的微生物，减少手部皮肤的污垢、有机物和部分暂住菌。一般情况下，进行手的清洁即可。手的消毒是指用化学消毒剂浸泡或用快速、有效、易干的手消毒揉搓剂消毒双手，目前已使用的有0.1%氯己定、0.2%苯扎溴铵等。手的消毒既能减少暂住菌又能减少部分常驻菌，为了严格控制交叉感染，在ICU工作的医护人员除清洁洗手外还应注意手消毒。目前常用快速手消毒剂揉搓消毒双手代替洗手应该说可以达到消毒效果，但是当手上有污垢、血迹等时还是建议先用流动水洗手，因为免洗消毒液无法去除双手污垢，无清洁作用。因此，免洗洗手液消毒只能替代在没有流动水洗手时手的消毒。护士长：医院感染管理规范要求，在ICU工作的医护人员手的细菌菌落数应<5cfu/cm²，并且不得检出致病微生物。1985年美国疾病控制中心（CDC）公布了洗手条例，旨在督促医护人员认真执行。请问在哪些情况下必须洗手?否汪护师：一是在进行侵入性操作前；二是护理病人前，特别对易感病人，如免疫功能低下病人或新生儿等；三是参加手术操作、处理创伤或采用与侵入性器械有关操作前、后；四是参加诊疗或护理工作后，因手极可能受细菌污染，特别是接触黏膜、血液、分泌或排泄物后；五是曾接触过有毒性的或带有流行性菌类的器皿，如小便测量器、分泌物储存器等；六是在护理感染病人或具有特别重要的临床流行病学意义的多重耐药菌株定植病人后；七是在高危病区中接触过不同病人者。我们ICU工作人员在护理每一位病人之前均要洗手。一般性医院工作，不直接与病人接触者可以不洗手。护士长：小赵同学提的问题，老师回答得很全。大家是否掌握了我们ICU在控制院内感染所做的工作?项护士：我们首先加强ICU的环境管理，主要包括空气净化与环境物体的表面消毒。护士长：很好，先讲讲我们是如何进行空气净化的?项护士：我们在病人房间安装了带有过滤装置的通风设备，即空气净化器。它有洗尘和吸湿装置，减少了可能污染的水及气溶胶的形成，保持室内粉尘颗粒<1000000个/m²。目前国内许多医院ICU的空气消毒仍采用紫外线照射法，此法简单方便，但非消毒时间室内空气菌落数较高，且受电压、温湿度、浮尘数量等因素影响。按照卫生部《消毒技术规范》规定：我们将ICU空气菌落数控制在<200cfu/m³，每月检测1次。护士长：孙护师你来谈谈ICU物体表面如何消毒?孙护师：好的。我们ICU内的一切物品包括仪器和清洁用具必须固定专用，并于使用后进行消毒；病人使用过的床上用品均进行终末消毒，采用的是臭氧封闭消毒。如血压计、听诊器、床上物品等，重复使用的医疗用品必须经过消毒才可转给其他病人使用，避免交叉感染。室内地面需用500mg/L的有效氯消毒液每天湿拖2次；门及门把手、床头柜、椅子、床架、治疗车及各种监护仪器表面易落灰尘，我们用500mg/L的有效氯消毒液湿抹布每天擦拭2次。使用后的一次性医疗用品必须经毁形后送医院集中回收处，并且定期对治疗室台面、门把手、监护仪等表面进行细菌学检测。护士长：在ICU有许多医疗器具，凡进入人体无菌组织、器官的医疗器具、导管等必须达到灭菌标准；对接触皮肤、黏膜的器具应达到消毒要求。呼吸机螺纹管、湿化瓶、接头、呼吸机活瓣等可拆卸部分，我们每周定期更换消毒，更换时要防止冷凝水倒流，浸泡消毒后的晾干过程亦需避免污染。氧气湿化瓶及管道，雾化吸入器喷头、管道和盛药罐每使用1次均要浸泡消毒，再用冷开水或蒸馏水冲洗后晾干备用。ICU收治的病人病情重，临床表现复杂，又属院内感染高发区。大家知道ICU感染特点有哪些?赵护士：我认为发生在ICU的感染，多是由致病力强、对抗生素耐药或两者兼有的微生物引起，包括革兰阴性菌和革兰阳性需氧菌和厌氧菌、真菌、病毒和寄生虫等。ICU感染的流行病学特点是致病微生物以细菌最为常见，占90%以上，常见病原菌多达20种以上，且感染呈多源性，以散发为特征。从ICU危重病人4个主要院内感染部位（血液、肺部、手术部位、尿道）检出的病原菌主要为细菌，尤以革兰阴性细菌多见（约占2/3），以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和不动杆菌属为主，成为当前院内感染的主要致病菌。谭护师：ICU感染以耐药菌和二重感染多见，这主要是因为抗生素的不合理使用，导致敏感菌被大量杀灭，耐药菌株得以大量繁殖成为优势菌，许多具备特殊耐药性的院内感染菌株正逐年增多，导致严重感染，增加了ICU院内感染的发病率和病死率，这已成为全球普遍面临的难题。目前比较重要的耐药菌有耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、耐万古霉素的肠球菌、耐广谱β内酰胺酶的革兰阴性杆菌、耐氟康唑的念珠菌属、多重耐药的结核分枝杆菌等。顾护师：ICU感染的临床管理也存在一定难度。首先，由于ICU内收治的危重病人原发病及病情的复杂性和多样性，判断存在感染有时并非易事。寻找感染灶有时也是一个艰巨的任务。这就要求我们根据这一特点采取针对性措施。对危重病人怀疑有感染时，配合医生详细了解病人的原发病情况，有无免疫功能障碍，有无医源性因素造成防御屏障的损害，并仔细搜寻哪怕是轻微的症状和体征。有关辅助检查要反复进行，如血、尿常规，胸部X线片，主要脏器功能测定等。有中枢神经系统症状者应做腰穿。肺部X线不能鉴别炎性浸润和肺不张者应行支气管镜检查。怀疑有真菌感染者应定期检查眼底（念珠菌感染时视网膜可有棉花样斑块）。要非常重视病原学调查，及时采集有关标本，如尿、痰、咽拭子、各种分泌物、坏死组织等细菌学检查。有厌氧菌感染可能时，宜用注射器采集脓液或采送感染组织。做血培养时，最好抓住没用抗生素以前的有利时机，在发热的24h内采血2～3次，每次不少于5ml，并迅速送检。护士长：刚才小顾提到了血、尿、痰等标本的细菌学检查有利于感染源的判断，而正确的检验标本直接关系到检测结果，关系到治疗方案的实施，因此，如何正确留取标本是ICU护士必须掌握的操作技能。患者刘女士就是通过血培养发现有白色念珠菌感染，那谁能讲讲如何完成血培养的标本收集?叶护师：血培养是一项实验室试验，从患者体内采血，并将其装入含有培养基的瓶中，以此来确定导致患者感染的微生物（细菌或真菌）是否已经侵入患者的血液。完整的血培养过程包括：收集样本；检测、分离并鉴定导致血液感染的微生物；为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果。留取血培养标本时包括以下几步：第一步是皮肤消毒程序。用安尔碘消毒穿刺部位，直径5cm以上，共2遍，每次擦拭30s以上待干后采血。第二步是培养瓶消毒程序。同样用安尔碘擦拭血培养瓶橡皮塞，作用60s，再用无菌棉签清除橡皮塞子表面残余消毒液。第三步是静脉穿刺采血和培养瓶接种程序。在穿刺前或穿刺间，为防止静脉滑动，可戴无菌手套固定静脉，不可接触穿刺点；用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头直接将血液注入血培养瓶。血标本接种到培养瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝固，立即送检，切勿冷藏。如果不能立即送检，需室温保存或置于35～37℃恒温箱中。实习护士小刘：老师，何时留取血培养标本最合理?孙护师：当怀疑血液感染或脓毒血症时应常规做血培养。怀疑患者有血液感染的症状，有不明原因的发热（>38℃）或体温过低（<36℃）；休克、寒战、僵直；严重的局部感染（如脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾孟肾炎或腹部术后感染等）；心率异常增快；低血压或高血压；呼吸频率加快等。临床症状出现之后，应该尽可能早地采血培养。在应用抗菌药物之前采血培养是最理想的。如果患者已经应用抗菌药物进行治疗，应该在下一次用药前采血培养。通常推荐在短时间（例如1h内）连续采血2～3套（2瓶/套）。实习同学小赵：我们每次采血量是多少?钱护士：由于血液中细菌和真菌的最佳检出率依赖于培养所需的足够的血量。采集充足血量能确保低浓度的致病性细菌或真菌的检出。对于一个成年人来说，推荐的采血量是每个培养组达到20～30ml。因为每个培养组包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶，每个瓶子都应该接种10ml的血液。在每毫升血液少于1个菌落形成单位的菌血症或真菌血症的多种病例中，这个量被推荐为最佳病原体检出量。婴儿和儿童的最佳采血量没有确切规定，然而，资料显示，当血培养血量增加时，病原体的检出率也呈线性增长。一般每个培养瓶接种2～4ml，值得注意的是儿童血培养必须采用相应的儿童血培养瓶。护士长：除了血培养外，该患者痰培养也为阳性，那谁来谈谈如何正确留取痰培养标本?管护师：对于需采集痰标本的清醒患者，要求其清晨留痰，留痰前先用清水反复漱口3次后用力咳出。遇到少痰和无痰的患者可在应用祛痰药物基础上用雾化器雾化水蒸气吸入，湿润呼吸道，以利痰液咳出。对一些昏迷或不能自行咳痰的患者，为了解深部细菌感染情况，选择性地应用纤维支气管镜下刷片获取标本，对于气管插管（或气管切开造口）置管患者行气管深部吸痰获取标本。同样痰标本留取后应在尽可能短的时间内送检。实习护士小丁：患者刘女士中心静脉导管培养阳性，请问中心静脉导管标本如何留取?孙护师：当中心静脉导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养，确认有微生物生长并超过15个菌落形成单位（ColonyFormingUnit，CFU）时称为中心静脉导管相关性血行感染（catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI）。当怀疑患者CRBSI，需拔除导管时，应同时对导管尖端及导管皮下部分进行培养。对于多腔导管，由于每一个导管腔都可能是CRBSI可能的感染源，为提高阳性检出率，需对每一个导管腔进行培养，即使该导管腔为空置，也应对其进行培养。完全置入式中心静脉导管系统，静脉入口、硅酮隔膜下感染灶的聚集均