医学院乳房疾病教案

PAGEPAGE13附件：教案撰写的格式（供参考）20XX至20XX学年第1学期教案课程编码：____________________________总学时／周学时：168学时／3学时开课时间：20XX年月日第周至第周授课年级、专业、班级：__级医学临床本科班_____使用教材：《外科学》_授课教师：_______________________________开课学院：学院临床学院本课程教学目的与要求本课程具体的目标如下：1.知识目标掌握外科学常见疾病的基本概念、基本原理、基本方法。外科学常见疾病包括外科学基础及临床专业两部分的内容。2.技能目标①具备采集外科病史、体格检查及书写病历的能力；②具有较强的临床思维能力、沟通交流能力；③具备外科常见病和多发病的诊断与处理的能力；④具备外科手术基本技能操作和临床诊疗技能操作的能力；⑤具有自学的能力。3.职业素质目标树立科学的人生观、价值观，具有良好的职业道德。树立依法行医的法律观念。具有严谨求实的科学态度。本课程教学方法讲授内容以授课为主，充分利用PPT、PBL等教学手段，开展启发式教学，注重理论联系实际，以常见病防治为重点，适当介绍国内外医学的新进展、新成就，以反映现代外科学水平。对要求“重点”的内容，教师应讲深、讲透。实践教学环节（实验、实训、见习、实习等），要突出理论与实践相结合，充分利用动物开展实验。充分利用模型或模拟人进行实训。充分利用临床典型病例进行床边教学，参观或训练各种外科学诊疗技能，开展PBL等教学形式，培养学生理论联系实际的能力、临床思维能力及实际动手能力。对某些教学内容要求学生自学，不再予以讲授，学生应在自学时根据不同要求认真学习，而不是不需要学习。学生创新精神和实践能力培养方法实验是学生由学习专业知识走向临床实习的过渡，为不增加患者的痛苦，安全诊疗，外科无菌技术、手术基本技能操作，临床诊疗技能尽量在实验室内进行训练。而实验室内模拟不了临床诊疗技能须在医院内进行实习。通过实验课使学生学到了实验的主要过程与基本方法，训练了实验技能。通过实习使学生初步学会理论与实践相结合的基本方法，加深基本理论和基本知识的理解，并能够运用所学理论知识来分析和解决实际问题，提高分析与解决问题的能力。考核方式本课程考核方式：采用考试方式。成绩评定办法：包括课外作业、课堂检查、实验实习、实训报告、理论考试、实践考核等方法。平时成绩占考试的总成绩10%，理论考试占考试的总成绩60%，实践考核占考试的总成绩30%。教学参考资料推荐教材：吴在德吴肇汉.外科学，第7版.北京：人民卫生出版社,2009.主要参考书目：1.吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第7版.北京：人民卫生出版社，20082.TowsendCourtneyM.SabistonTextbookofSurgery.17thed.Philadelphia;ElsevierSaunders,2004本页用于某一章节或某一课题教学实施方案的设汁章节目名称第25章（2学时）教学目的掌握乳房常见疾病乳房疾病的诊断及治疗教学内容提要1.解剖生理：形态结构；生理；淋巴回流2.乳房检查：乳腺视诊、触诊；乳腺特殊检查3.乳腺炎：病因；临床表现；诊断检查；治疗4.乳腺囊性增生症：病因；临床表现；诊断；治疗5.乳房肿瘤：乳腺纤维腺瘤；导管内乳头状瘤；乳腺肉瘤；乳腺癌6.男性乳房肥大症6.多乳头、多乳房畸形教学重点乳房疾病的基本概念：急性乳腺炎，乳腺囊性增生症，乳腺肉瘤，乳腺癌；乳房检查：了解乳房检查的常用方法，掌握乳房的触诊手法常见乳房疾病的诊断及处理：急性乳腺炎的治疗，乳腺癌的诊治教学难点乳腺淋巴回流情况：乳腺淋巴引流主要有六个途径乳腺癌的治疗方案：手术，化疗，放疗，内分泌治疗，分子靶向治疗教学方式及手段PPT、讲授法或PBL课外作业乳房物理检查法及乳房肿物的检查法何为乳腺癌的综合治疗乳腺癌保乳指征乳腺癌化疗指征教学过程：【组织教学】点名、课堂纪律管理、导入新课5＇【讲授新课】基本概念、基本原理、基本方法60＇【课堂小结】课堂讲授要点5＇【练习与思考题】10＇【课后小结】应知应会、经验体会及教训【组织教学】导入新课复习【讲授新课】第一节解剖生理概要形态结构：半球状，第2-6肋骨水平，中央色素沉着-乳晕；15-20个腺叶，腺小叶-小腺管、腺泡；cooper韧带；生理：内分泌腺的靶器官，可周期变化；淋巴：淋巴网丰富淋巴回流四个途径大部分淋巴液腋窝淋巴结锁骨下淋巴结；部分上部淋巴液胸肌间淋巴结—锁骨下淋巴结；锁骨下锁骨上淋巴结部分内侧淋巴液胸骨旁淋巴结经皮下交通淋巴管至对侧乳房乳房深部淋巴液沿腹直肌鞘和肝镰状韧带至肝淋巴结分组传统分组腋中央组胸肌间组肩胛下组锁骨下组锁骨上组胸小肌分组乳腺视诊形态、大小、外观：变形、红肿、橘皮征、酒窝征、静脉扩张；乳头：是否上翘、内陷；有无糜烂等乳腺特殊检查乳腺钼靶片检查超声检查红外线检查细针穿刺细胞学检查活组织病理检查乳腺导管内视镜检查第二节急性乳房炎概要乳房的急性化脓性感染多发于在产后哺乳的妇女初产妇多见发病常在产后3～4周病因产后全身抵抗力下降乳汁淤积:乳头发育不良、乳汁过多或婴儿吸乳少、乳管不通细菌侵入：乳头破裂、婴儿口腔感染，致病菌以金黄色葡萄球菌为主临床表现初期乳房红肿热痛炎症发展，疼痛呈搏动性，寒战、高热、白细胞增高常在数日内软化形成脓肿液窝淋巴结肿大压痛严重可导致乳房坏死，并发败血症诊断检查血常规检查B超检查脓肿穿刺治疗脓肿形成前脓肿形成期切口选择预防第三节乳腺囊性增生病本病也称慢性囊性乳腺病（简称乳腺病）多发，中年妇女，良性增生病理复杂：腺管周围增生并伴大小不等囊肿；腺管内表现为不同程度的乳头状增生，伴乳管囊性扩张；小叶实质乳管及腺胞上皮增生病因临床表现诊断治疗药物治疗药物效果不佳者，可切除，快速病理乳癌高危因素，年龄大，增生明显者可做乳房单纯切除第四节乳房肿瘤乳房纤维腺瘤乳管内乳头状瘤乳房肉瘤乳腺癌乳房纤维腺瘤病因临床表现治疗病因临床表现治疗乳管内乳头状瘤多见于经产妇，40—50岁为多，多发生于壶腹部瘤体小，带蒂有绒毛，且有壁薄的血管，易出血发生于中小乳管，常位于周围区域临床特点治疗乳房肉瘤较少见包括间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤和淋巴管肉瘤等；分叶状肿瘤：良性者—分叶状纤维腺瘤；恶性者—叶状肉瘤常见于50岁以上妇女，乳房肿块大，界限清，皮肤见静脉扩张；腋淋巴转移少，肺、纵隔、骨转移为主治疗以乳房单切为主，放、化疗效果不确定乳腺癌概要女性常见的恶性肿瘤全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美洲我国发病率逐年升高发病的高危险因素雌激素有关：雌酮、雌二醇月经初潮早、绝经晚、不孕及初次足月产年龄大有关一级亲属有乳癌史者，高2—3倍乳腺良性病乳腺囊性增生病营养过剩、肥胖、脂肪饮食及环境因素、生活方式病理类型非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌早期浸润性癌：早期浸润性导管癌、小叶癌浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌（伴淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺癌浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌、导管癌、硬癌髓样癌（无淋巴）、单纯癌、腺癌等。预后差转移途径局部扩展淋巴转移：乳头、乳房外侧向腋窝转移。内侧向内乳淋巴结转移血运途径转移：最常见是肺、骨、肝临床表现肿块乳房外型改变乳头溢液转移表现特殊类型的乳癌肿块首发症状多为无意发现的无痛性肿块外上象限多见多数单发、质硬、不光滑、活动欠佳、分界不清乳房外型改变酒窝征：肿瘤侵及COOPER韧带；乳头偏移或回缩；桔皮症:堵塞淋巴管致使皮肤水肿；局部突起。晚期局部表现肿块固定--“铠甲胸”卫星结节:周围数个结节皮肤破溃、出血、感染，有恶臭转移多为同侧腋下淋巴结转移，少数对侧转移早期可活动，以后粘连、融合晚期可出现上肢淋巴水肿远处转移诊断检查病史临床检查乳腺钼靶片乳腺彩超病理学检查：细胞学穿刺、组织活检临床病理分期0期：TisN0M01期:T1N0M02期:T0-1N1M0,T2N0-1M0,T3N0M03期:T0-2N2M0,T3N1-2M0,T4任何NM0,任何TN3M04期:包括M1的任何TN治疗手术治疗化学药物治疗放射治疗内分泌治疗生物治疗手术治疗为首选乳腺癌根治术乳腺癌扩大根治术乳腺癌改良根治术全乳房切除术保留乳房的乳腺癌切除术（保乳手术）乳腺癌根治术1894年Halsted设计,一直是标准术式切除范围:乳腺及周围脂肪\胸大小肌\腋窝及锁骨下淋巴结范围:上至锁骨,下至腹直肌上段,外至背阔肌前缘,内至胸骨旁或中线;切缘距肿瘤3cm乳腺癌扩大根治术根治术同时切除肋软骨切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结创伤大乳腺癌改良根治术两种术式：一为保留胸大肌，切除胸小肌；一为保留胸大小肌前者清除淋巴与根治术相仿，后者不能完全清除腋上淋巴结保留胸肌，外观及上肢功能较好全乳房切除术范围：整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜适宜于原位癌、微小癌、及年迈体弱不宜做根治者保留乳房的乳腺癌切除术范围：完整切除肿块及腋淋巴结清扫切除肿块周围包括适量正常乳腺组织，确保切缘无肿瘤细胞浸瑞润术后必须辅以放疗、化疗适于要求强烈的经济优裕的年轻病人乳腺癌术式选择安全性、彻底性、经济性、年龄、外观和功能一二期选择改良根治或保乳的乳癌切除三期选择根治术胸骨旁淋巴结转移者可选择扩大根治术经济较差的病人应尽量选择一次根治性手术功能锻炼术后3天内，可作伸指、握拳、屈腕活动术后4~5天开始活动肘、肩关节伤口愈合后，增加肩部功能锻炼手指爬墙运动用患侧手梳头经头顶摸对侧耳廓等化疗指征：浸润性乳腺癌；化疗方案：AC-T术前化疗应用于三期有条件的病人；注意化疗药物的不良反应放疗指征：病理有腋中或腋上组淋巴结转移者阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者病理证实胸骨旁淋巴结阳性者原发灶位于乳房中央或内侧而作根治者内分泌治疗有所进展适应症：ER受体阳性者手术：切除卵巢绝经前的病人可用卵巢去势（手术切除或X线照射卵巢）的方法抑制病灶药物治疗：三苯氧胺，10毫克，1日2次，3—5年；来曲唑（芳香化酶抑制剂）优于前者生物治疗是新手段曲妥珠单抗注射液(赫赛汀)，通过转基因技术，C—erbB-2过度表达的乳癌病人有一定效果早发现早诊断手术为首选的综合辅助治疗树立全身性疾病的概念重视卫生宣教及普查预防一级预防：病因学预防二级预防：普查，重视乳腺癌的早期发现早诊断，早治疗三级预防：改善生存质量，对症性治疗特殊类型的乳癌炎性乳腺癌乳头湿疹样乳腺癌第五节男性乳房肥大症病因临床表现治疗病因雌激素过多雄激素不足临床表现主要表现为乳晕区扁圆形肿块单侧或双侧部分可有疼痛及压痛要与男性乳腺癌鉴别治疗一般不需治疗药物：甲基睾丸素，5mg,Tid,1月手术切除：应保留乳头第六节多乳头、多乳房畸形病因：外胚层上皮组织发生6-8对乳房始基，未或退化不全，即临床所称副乳临床表现：肿物、溢液，经期、妊娠、哺乳胀痛治疗：一般不许处理，可手术切除【课堂小结与思考题】乳房疾病的病例示范或讨论。乳房物理检查法及乳房肿物的检查法乳腺癌的治疗方法【课后小结】1.乳腺癌病变特点、主要类型、扩散途径及临床病理联系(1)病因与发病机制目前流行病学的研究表明，与乳腺癌发生相关的危险因素甚多，如遗传倾向、生育过迟、肥胖、服用雌激素或避孕药、伴上皮不典型增生的乳腺病等，其中较为肯定的是：A.遗传素质B.雌激素的作用C.环境影响（2）病理类型和病理变化A．非浸润性癌（a）小叶原位癌（b）导管内癌B．浸润性癌（a）浸润性导管癌（b）浸润性小叶癌（c）特殊类型癌种类很多，如髓样癌、胶样（粘液）癌、管状癌Paget病及乳腺炎样癌等。（3）乳腺癌分期和扩散方式A．分期0期，原位癌；Ⅰ期，肿块直径小于2cm，不伴淋巴结和血道转移；Ⅱ期，肿块直径2～5cm，只伴局部淋巴结转移；Ⅲ期，肿块直径大于5cm，伴有或不伴同侧局部淋巴结转移，但无血道转移；Ⅳ期，肿块已发生远处转移。B.扩散乳腺癌的扩散有直接浸润、淋巴道及血道转移。直接浸润可侵袭乳腺实质、乳头、皮肤、筋膜、胸肌以及胸壁其他结构。淋巴道转移。约2/3浸润癌的病例在确诊时已发生局部淋巴结转移。外侧象限和乳腺中央区的肿瘤常首先转移至同侧腋下淋巴结；内侧象限的肿瘤则沿着内乳动脉旁的淋巴结链转移。锁骨上淋巴结转移常较晚。血道转移常以肺、骨、肝和肾上腺等为多见，其次可转移到脑、脾、垂体等。（4）临床病理联系乳腺癌患者常以无痛性肿块起病，随着肿瘤的浸润性生长