外科肝脏疾病课件教案

肝脏疾病

LiverDiseases第一节概述肝脏是人体最大的实质性消化器官，成人重1200-1500g.第一节概述肝脏的血液供应非常丰富，占心排血量的1/4，其中肝动脉供血25％-30％,门静脉供血70％-75％，肝动脉含氧丰富，占所需氧量的40％-60％，而营养物质则主要来自门静脉。第一节概述肝动脉和门静脉分别进入肝脏，流经肝窦再进入肝中央静脉，经肝静脉回流入下腔静脉。门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏脏面横沟各自分出左、右干进入肝实质内，称为第一肝门；肝静脉是肝血液的流出管道，三条主要的肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，称为第二肝门；肝脏还有小部分血液经过数支肝短静脉流入肝后方的下腔静脉，又称为第三肝门。下腔静脉第三肝门膈肌第二肝门肝

何谓门静脉系统?

在肝实质内由于门静脉、肝动脉、肝胆管的管道分布大体上一致，且共同被包裹在Glisson纤维鞘内，因此可以由门静脉来代表，称为门静脉系统。叶段图下腔静脉胆囊Couinaud八段门静脉下腔静脉肝静脉

二、肝脏的生理功能

1.分泌胆汁:600-1000ml2.代谢功能：

碳水化合物、蛋白质、脂肪。多种维生素的代谢(维生素A、B、C、D、E、K)。对雌激素、垂体后叶分泌的抗利尿激素具有灭能作用；肾上腺皮质酮和醛固酮的中间代谢大部分在肝内进行

二、肝脏的生理功能3.凝血功能：合成纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子。4.解毒作用:通过单核-巨噬细胞系统进行吞噬，通过分解、氧化、结合等方式解毒。5.吞噬和免疫作用:Kupffer细胞间接造血、调节血液循环肝脏的再生潜力肝脓肿

肝脓肿

肝脏因某些原因引起感染、未经及时治疗或处理不当，可发生肝脓肿常见肝脓肿细菌性和阿米巴性二者病因、病程、临床表现及治疗均各有特点第二节肝脓肿当患者出现全身细菌感染，特别是腹腔内感染时，细菌循各种途径侵入肝脏，可在肝内形成一个或多个脓肿。细菌性肝脓肿的致病菌常见为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。一、细菌性肝脓肿BacterialLiverAbscess(

BLA）

全身各部位的感染,尤其是腹腔内感染可通过下述途径进入肝脏

胆源性据报道22-52%细菌性肝脓肿来自胆道炎症，如胆管结石、胆囊炎、胆道蛔虫症、胆道狭窄及阻塞病因病理

Portalvein所有腹腔内、胃肠道感染均可通过门静脉进入肝脏，如溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。过去为BLA最常见来源的化脓性阑尾炎（30-50%）已被胆道感染所替代。

Hepaticartery全身性或各部化脓性疾病，如败血症、化脓性骨髓炎、痈疖、亚急性细菌性心内膜炎，呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。该途径约占BLA的10%。血源性：

邻近器官化脓性炎症循淋巴系统

侵入，包括胆囊炎、溃疡病穿孔右肾、胰腺、膈下脓肿等Openinjuryofliver

开放性肝损伤时，细菌经肝损伤处直接进入肝脏；

Unknown寒战、高热（多为驰张热）伴有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振周身乏力（全身脓毒症状）

临床表现肝区钝痛或胀痛肝脏迅速肿大，肝包膜膨胀，故多呈持续性钝痛，亦可有胀痛、灼痛、跳痛，甚或绞痛。如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛

临床表现注意：肝脓肿如不及时治疗，可能穿破进入腹腔、胸腔、心包，造成膈下脓肿或急性腹膜炎、胸腔或心包积脓，偶有穿破血管致胆道出血。Physicalexamination

右上腹肌紧张、右下胸痛、季肋饱满，肝肿大、皮肤出现凹陷性水肿，肝前下缘较表浅部位可伴右上腹肌紧张

临床表现Laboratryfinding

WBC上升、中性上升/左移

临床表现

B超检查X-ray

CT检查

根据寒战、高热，肝区钝痛、肝肿大、血细胞增高应考虑细菌性肝脓肿。B超和B超引导下诊断性穿刺抽到脓液，有助诊断。

诊断阿米巴肝脓肿

有阿米巴痢疾史，起病慢、病程长、病情轻、毒血症少见，巧克力色脓液，无细菌、常有阿米巴滋养体，大便亦可查出阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效

鉴别诊断第二节肝脓肿疾病鉴别细菌性肝脓肿阿米巴肝脓肿病史临床症状血液化验粪便检查脓液

诊断性治疗脓肿继发于胆道感染或者其它化脓性疾病后起病急，全身中毒症状明显，有寒战、高热白细胞计数及中性粒细胞可明显升高，血液细菌培养阳性无特殊表现多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌

抗阿米巴药物治疗无效较小，常为多发性继发于阿米巴痢疾后起病较缓慢，病程长，可有高热或者不规则发热白细胞计数可升高，如无继发细菌感染，血液细菌培养阴性，血清学阿米巴抗体检测阳性部分病人可找到阿米巴滋养体或者包囊大多为棕褐色脓液，无臭味，镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌抗阿米巴药物治疗有好转较大，多为单发，多见于肝右叶右膈下脓疡常伴有溃疡穿孔，阑尾穿孔等腹膜炎史或腹部手术史。全身症状略轻于肝脓疡，右侧横膈抬高和膈肌运动受限，X线见膈下液气面，BUS有助诊断。Livercancer

早期BLA尚未液化之前需与伴癌性高热的肝癌鉴别。癌热多无寒战,局部无炎症表现，白细胞可增高,但中性不高（70%），病人AFP高于正常。发展缓慢。

鉴别诊断1.全身支持治疗：充分营养如脂肪乳剂，复方氨基酸，纠正水电解质平衡，多次少量输血浆、新鲜血。2.抗生素治疗：结合原发感染灶分析选用合适抗菌药物，获细菌培养后加以调整。首选抗菌素针对大肠杆菌、链球菌与葡萄球菌，通常选用氨基糖甙类药物、先锋霉素、林可霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、灭滴灵等。3.引流治疗

治疗第二节肝脓肿3.引流治疗下列情况应及时给予手术引流：①全身症状明显，脓肿为单发且有脓液时；②非手术治疗无效的胆源性肝脓肿；③脓肿穿破进入胸腔、心包或腹腔；④慢性肝脓肿。4.中医中药治疗以清热解毒为主，应根据病情早晚及严重程度辨证论治。以清热解毒为主，常用方剂有五味消毒饮和柴胡解毒汤加减。一、细菌性肝脓肿（1）B超引导下穿刺引流。（2）经腹腔镜手术切开引流：注意脓肿已穿破胸腔者，应同时引流胸腔胆道感染引起者，应同时引流胆道血源性肝脓肿应积极治疗原发感染灶.

手术治疗(3)经腹腔手术切开引流（4）经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿，经右侧第12肋骨床切口

原发性肝癌

PrimaryLiverCancer流行病学全世界每年新发病例30万～100万我国每年发病率20.40/10万19.98/10万(城市）23.59/10万（农村）死亡率居肿瘤死亡率第二位手术切除率仅为20%～30%【病因病理】病因和发病机制尚未明确，目前已经证明有关的因素包括：①肝炎病毒：其中乙型肝炎病毒在我国为主要因素，目前也已经证明与丙型肝炎感染有关。

癌周肝组织HBsAg阳性率亦高达80%，文献报告HBV-DNA可整合到宿主细胞DNA中，人肝癌细胞株能分泌HBsAg。HBV感染者（HBsAg阳性）的肝癌相对危险性比无HBV感染者高10-40倍。【病因病理】病因和发病机制尚未明确，目前已经证明有关的因素包括：②黄曲霉素：由于玉米、花生等粮食被黄曲霉菌污染而霉变，产生的黄曲霉素B1是一种强烈的致癌物质。③水土因素：部分地区以饮用沟塘水的危险性最大。化学品污染（如亚硝胺、农药等）、某些微量元素（如硒）含量低有关。大体病理类型可分为三型：①肿块型：直径5～10cm，有包膜，如直径超过10cm为巨块型；②结节型：直径3～5cm，无完整包膜，可为单个结节、多结节或多个结节融合；③弥漫型：癌肿很小，弥散分布在左、右肝的各个部位。病理

肝细胞型（HCC）占91.5%

胆管细胞型混合型纤维板层型肝细胞癌

（fibrolamellarHCC）组织学类型小肝癌大肝癌血行播散

肝癌易侵犯血窦，经门静脉、肝静脉转移肝外转移以肺居多，肾上腺、骨、脑等淋巴道以肝门淋巴道转移多见

转移

缺乏早期特征性临床表现,待病人自感不适,肿瘤中位直径已达9cm，此时40%左右已伴黄疸、腹水或远处转移。

为此，肝癌的临床表现基本上是中晚期肝癌的临床表现临床表现临床表现肝区疼痛约半数以上，持续性钝痛、刺痛或胀痛，为肿瘤迅速生长，肝包膜张力增加所致。右肝癌累及膈肌，有背部牵涉痛；癌破裂出血致突然腹痛肝肿大主要体征，占95%，肝质硬，结节状，表面凹凸不平。右膈抬高，肝浊音界上升。

临床表现

全身及消化道症状全身乏力、消瘦、纳差，晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。少数伴低血糖等。并发症肝性昏迷、上消化道大出血等。合并肝硬化、门脉高压出现脾肿大、腹水肝外转移表现脑、骨、肺等转移的相应症状

肝癌的诊断血清肝癌标志物监测：

血清甲胎蛋白(AFP)检测是诊断肝细胞癌最常用和最有价值的指标。AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、活动性肝炎、生殖系胚胎源性肿瘤，应首先考虑诊断为肝癌。2.影像学检查：包括B型超声、CT、磁共振成像(MRI)、血管造影等。B型超声是无损伤的筛选性检查，是发现细小病变、监测病变的变化、引导穿刺活检和治疗的主要方法。肝硬化

CT巨大右肝癌-CT核磁共振显像（MRI）与CT相仿，对软组织内部显示优于CT巨大右肝癌下腔静脉挤压选择性腹腔动脉造影

分辨率低限1cm，可见肝动脉变形、移位、动静瘘，血管包绕征、肿瘤包膜及静脉癌栓等。

VIII段肿瘤VIII段肿瘤染色DSA【鉴别诊断】（1）肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性。

【鉴别诊断】

（2）继发性肝癌：病情进展较缓慢，有原发病的改变，AFP阴性，典型的转移病灶为牛眼征改变。

（3）肝脓肿：感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效。【鉴别诊断】肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，Cassoni实验阳性，CT可见子囊，边界清楚。肝脏邻近器官肿瘤：AFP，必要时行剖腹探查。巨大右肝癌-MRI（三维）肝癌的综合治疗外科治疗姑息性手术根治性切除术中辅助治疗：冷冻、酒精注射、肝动脉门静脉药泵化疗等肝动脉栓塞化疗（TACE）经皮瘤内无水酒精注射经皮射频消融经皮微波固化介入治疗肝脏移植癌肿局限,未超过半肝,无严重肝硬变,肝功能代偿良好,癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心肺肾功能严重损害者。

手术治疗手术切除

临床上出现黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移、全身衰竭等晚期症状者。手术禁忌证超声刀（CUSA）CUSA断肝CASE-1CUSA断肝断面CASE-5CASE-6

术中肝动脉结扎、栓塞肝动脉灌注化疗液氮冷冻无水酒精注射微波热凝射频消融

单独或联合应用

不能切除肝癌的外科治疗经胃网膜右或胃右A作肝A插管。灌注0.5%普鲁卡因溶液5ml，减轻动脉痉挛2.5%枸缘酸钠或50U/ml肝素溶液5ml，以防导管内血凝堵塞。采用皮下埋藏式灌注装置（DDS），行微量连续灌注，导管不易堵塞可长期保留，有利于提高疗效且易为病人接受联合门静脉插管双重化疗肝动脉栓塞+化疗股动脉插管到肝固有动脉，超选择插管至患侧肝动脉进行化疗栓塞。栓塞剂为碘油和（或）剪成小片的明胶海绵.经皮肝动脉化疗栓塞（TACE）

经皮无水酒精注射（PEI）主要适应证是小肝癌（直径3≤cm）肝癌细胞----凝固性坏死,达到原位灭活局限于酒精注射区,对外周及全身影响甚微简便、费用低酒精在瘤内弥散浸润不均匀、不完全经皮微波凝固治疗(PMC)微波作用机理微波辐射可引起组织中带电离子和水分子振荡而产生高热。60W，持续时间60～120秒，一次辐射可形成直径2.5cm椭圆体凝固区，微波天线周围3.5cm范围内最低温度50～60度。高温可以杀伤组织，肝细胞在50度环境下生存不超过1分钟，60度时即刻死亡。近十年来，肝肿瘤的微创间质消融疗法蓬勃发展射频消融(RFA)已被证实是一种可靠的治疗肝肿瘤的方法射