外科外科学-心脏疾病教案

心脏疾病第一节心内手术基础措施一、体外循环(CardiopulmonaryBypass)1、体外循环的定义：是利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外,进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。2、体外循环的组成：

a血泵

b氧合器

c变温器

d滤器

e各种管道及插管体外循环装置示意图1、显露心脏2、肝素化（2~3mg/kg，ACT480-600s)3、建立各种管道4、体外循环5、心内直视手术6、鱼精蛋白中和7、拔出各种管道体外循环的实施1、代谢改变：代酸或呼碱

2、电解质失衡：低钾

3、血液改变：贫血、凝血机制障碍

4、肾、肺等器官功能的改变：肾衰、肺功不全1、力求血液动力学稳定

2、纠正酸碱失衡和电解质紊乱

3、辅助呼吸

4、抗生素体外循环后的生理变化体外循环后的处理常用方法：1、缺血停博法2、深低温心停博法3、连续冠状动脉灌血法4、药物停博法心停博液灌注方法1顺灌法2、逆灌法3、顺行-逆行联合灌注1、心停博液2、低温3、基质4、pH5、渗透压（320~380

mmol/L)6、细胞膜保护剂

心肌保护定义：减少心内直视手术心肌缺血缺氧造成损害的措施与方法。心肌保护定义一、先天性心脏病的分类：非紫绀型:占先心病80%以上，主要包括一些左向右分流的疾病.(肺血增多型）：室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等。另一部分疾病为非分流性先心病.(肺血减少型）：肺动脉口狭窄。紫绀型：主要包括一些右向左分流的疾病如：法洛四联症、大动脉转位、完全肺静脉异位引流等。第二节先天性心脏病

(congenitalheartdisease,CHD)分型：管型、漏斗型、窗型病理生理：左向右分流肺血增多左心肥大、衰竭肺动脉高压右心肥大、衰竭肺动脉压力

>主动脉压力Eisenmenger综合症二动脉导管未闭

(PatentDuctus

Arteriosus,PDA)临床表现：

1、自幼易患感冒或呼吸道感染，发育不良。

2、胸骨左缘第二肋间听到响亮粗糙的连续性机械样杂音，肺动脉第二音亢进。

3、局部可触及震颤，周围血管症等。

4、辅助检查：X-ray、心电、彩超等。手术治疗

1、婴幼儿有心衰。

2、应于学龄前手术。

3、有感染性心内膜炎者应应用抗生素。

4、即使有肺动脉高压，仍为左向右分流者。

5、出现Eisenmenger综合症为手术禁忌症。非手术治疗新生儿可应用药物如：消炎痛。治疗:手术方法：

1、结扎法3、体外循环下缝合

2、切断法4、介入治疗分类：

1、右心漏斗部狭窄

2、肺动脉瓣狭窄

3、肺动脉主干狭窄病理生理：肺动脉口狭窄肺血减少乏氧右心压力升高右心衰.二肺动脉口狭窄

(PulmonaryStenosis,PS)肺动脉瓣狭窄临床表现：

1、心悸、气促、胸闷等。

2、胸骨左缘第二肋间可触及震颤、听诊

II~IV

级粗糙的喷射性收缩期杂音，肺动脉瓣2音减弱。

3、心电：电轴右偏

4、X-ray5、超声治疗：1、手术治疗：适应症：心电示：右心室肥大或右心室与肺动脉的收缩期压力差在

50mmHg以上者应手术治疗。方法：体外循环下手术治疗或低温停循环。2、介入治疗:分类：膜部缺损、漏斗部缺损、左心室右心房间缺损、肌部缺损漏斗部缺损左室右房缺损膜部缺损肌部缺损四室间隔缺损

(ventricularseptal

defect,VSD)临床表现：

1、婴儿期易反复呼吸道感染。

2、胸骨左缘第3、4肋间触及震颤，并可听到III~IV级全收缩期杂音。

3、肺动脉瓣区第二音亢进。

4、心电

5、X-ray6、超声治疗：

体外循环下室缺修补术体外循环下室缺修补术

修补前修补后微创腔镜下体外循环室缺修补术

微创腔镜下室缺修补术小切口微创腔镜下室缺修补手术

微创腔镜下室缺修补术小切口微创腔镜下体外循环室缺修补术

房间隔缺损分类：原发孔房缺继发孔房缺中央型（卵圆孔型）下腔型上腔型混合型房间隔缺损的类型病理生理临床表现1、婴儿期易反复呼吸道感染2、胸骨左缘第2肋间并可听到

II~III级柔和的吹风样收缩期杂音。3、肺动脉瓣区第二音亢进。4、心电：5、X-ray6、超声

房缺Doppler超声所见体外循环下直视手术：心脏停跳手术心脏不停跳手术介入封堵术非体外循环下微创封堵术房间隔缺损的治疗方法传统手术切口大，影响美观微创封堵切口仅2-3cm，不影响美观传统手术体外循环对机体伤害大微创封堵无需体外循环，对机体损伤小传统手术与微创封堵术房缺封堵示意图房缺封堵伞房缺术前彩超术中彩超释放前伞术中彩超释放后伞术中彩超测试封堵器牢固程度封堵器安放完毕彩超传统体外循环手术切口微创房缺封堵手术切口四种基本病变:1.肺动脉狭窄

2.室间隔缺损

3.主动脉骑跨

4.右心室肥厚六法鲁氏四联症

(TetralogyofFallot,TOF)

发育不良，紫绀，杵状指，蹲踞现象胸骨左缘2，3，4肋间可闻及粗糙收缩期杂音。实验室检查：血红蛋白，红细胞，红细胞压积增高X线检查，超声，心导管临床表现杵状指口唇紫绀治疗

根治—疏通右室流出道，室缺修补姑息—B-Tshunt，右室流出道扩大等法鲁氏四联症根治术

一、二尖瓣狭窄(MitralValveStenosis;MS)病因：风湿热、畸形、营养障碍、退行性改变病理：隔膜型、漏斗型病理生理：二尖瓣狭窄左房压力增高肺淤血肺动脉高压肺小动脉痉挛急性肺水肿右心衰第三节后天性心脏病

AcquiredHeartDisease.AHD哈尔滨医科大学第一临床医学院心外科2008.3.20二尖瓣增厚二尖瓣鱼嘴状改变二尖瓣病变主动脉瓣病变感染性心内膜炎

二尖瓣狭窄的示意图临床表现

1、气促、咯血、端坐呼吸等

2、二尖瓣面容、房颤、心尖区舒张期隆隆样杂音。

3、右心衰体征：肝大、腹水、下肢水肿等。

4、心电：房颤、双峰P波

5、X-ray:6、超声：

7、心导管检查：治疗：治疗目的：扩大二尖瓣瓣口，校正瓣膜病变，解除左房排血障碍，缓解症状，改善心功。治疗方法：

1、经皮穿刺球囊导管扩张：隔膜型

2、闭式二尖瓣交界分离术：隔膜型心内直视手术：

1、直视切开术：漏斗型

2、瓣膜替换术（机械瓣、生物瓣）双叶瓣球笼瓣侧倾碟瓣机械瓣膜双叶瓣球笼瓣侧倾碟瓣机械瓣膜生物瓣膜机械瓣置换生物瓣膜置换术瓣膜成形术瓣膜成形示意图

定义：

是由于心包的慢性炎症性病变所致心包增厚、粘连、甚至钙化，使心脏的舒张和收缩受限，心功能逐渐减弱，造成全身血液循环障碍的疾病。二慢性缩窄性心包炎

（ＣhronicConstrictivePericarditis,CCP）病因：结核、化脓性心包炎、血心包等病理生理：心脏受束缚舒张受限静脉回流受阻心肌萎缩心排血量减少各器官淤血

各器官供血不足临床表现：

1、右心功能不全：气促、腹胀、消化功能失调、颈静脉怒张、肝大、胸、腹水等。

2、心音遥远、奇脉、脉压差小等。

3、心电：低电压、T波平坦或倒置。

4、X-ray:a心影大小近于正常，左右心缘变直

b心脏波动减弱或消失

c可见心包钙化5、CT或核磁共振：6、超声以及心导管检查鉴别诊断：肝硬化、结核性腹膜炎、充血性心衰、心肌病等。治疗：一旦确诊，及早手术。术前准备：改善病人的营养状况，纠正电解质紊乱，低蛋白和贫血。低盐饮食，利尿等。手术方法：心包大部切除术左心室心尖右心室心包切除范围：两侧：膈神经上方：大血管根部下方：膈面术后处理：注意补液量以及强心、利尿、保持电解质平衡。

正常冠状动脉64排CT冠状动脉狭窄示意图冠状动脉狭窄

正常右冠状动脉造影

右冠状动脉狭窄室壁瘤心肌梗死心脏破裂

1.药物治疗2.介入治疗3.冠脉搭桥

体外循环下：心脏停跳心脏不停跳非外循环下不停跳搭桥4.激光打孔心肌再血管化（TMR）5.干细胞移植6.心脏移植冠心病的治疗方法搭桥示意图微创腔镜获取大隐静脉三冠状动脉搭桥手术

(CoronaryArteryBypassGraft,CABG)用于搭桥手术的血管

1.大隐静脉

2.乳内动脉

3.挠动脉

4.胃网膜右动脉、腹壁上动脉等冠状动脉搭桥手术的种类

1.体外循环下CABG

2.off-pumpCABG

3.全动脉化CABG

4.微创CABG乳内动脉桥大隐静脉桥体外循环下搭桥非体外循环下搭桥术冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后良性心脏肿瘤：心脏粘液瘤最常见恶性心脏肿瘤：心脏肿瘤各种心脏肿瘤主动脉瘤主动脉夹层

三大血管疾病主动脉瘤人工血管置换主动脉瘤人工血管置换手术腹主动脉瘤胸腹主动脉瘤人工血管置换术主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层术前主动脉夹层支架术后人工血管及支架主动脉夹层动脉瘤主动脉全弓置换+象鼻手术

椎旁巨大血管瘤国内