食管鳞状上皮异型增生病理诊断规范（征求意见稿）

1本文件规定了食管鳞状上皮异型增生的诊断原则、形态学特征、PAS特殊染色辅助诊断。本文件适用于全国各级医疗机构病理医生对于内镜活检和内镜切除获得的食管粘膜组织标本的诊断。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语、定义及缩略语3.1术语及定义下列术语及定义适用于本文件。3.1.1食管鳞状上皮异型增生esophagealsquamousepithelialdysplasia局限于食管鳞状上皮内的肿瘤性病变。3.1.2鳞状上皮低级别异型增生squamousepithelialdysplasia，lowgrade异型细胞局限于鳞状上皮层的下1/2层且仅有轻度细胞异型性。3.1.3鳞状上皮高级别异型增生squamousepithelialdysplasia，highgrade异型细胞超过鳞状上皮层上1/2，或鳞状上皮层内出现重度异型性细胞（不论重度核异型细胞出现的层次），包括鳞状上皮原位癌。3.1.4鳞状上皮反应性增生squamousepithelialreactiveproliferation非肿瘤性病变导致的鳞状上皮与正常鳞状上皮在细胞形态和结构上有差异。3.1.52鳞状上皮不/非典型性squamousepithelialatypia鳞状上皮在细胞形态和组织结构与正常鳞状上皮有不同程度的差异，是形态学特征的描述，但不能区分病变是反应性增生或异型增生。3.1.6PAS特殊染色periodicAcid-Schiffstain病理诊断常用的特殊染色方法，可将细胞内黏多糖类物质染成紫红色，从而反映细胞内糖原含量。3.2缩略语下列缩略语适用于本文件。PAS——过碘酸雪夫染色(PeriodicAcid-Schiff)4诊断原则4.1食管鳞状上皮异型增生的诊断是基于组织学形态、结合内镜特征，必要时辅助PAS特殊染色及P53、Ki-67免疫组化染色，对结果进行规范判断，并排除其他原因可能导致的相似病理改变,做出的综合性诊断。4.2对于具有典型形态学特征的病例，可以直接根据组织学特征进行诊断。4.3对于诊断不明确的病例，建议结合PAS特殊染色及P53、Ki-67免疫组化染色进行诊断。5形态学特征5.1食管鳞状上皮异型增生的形态学特征以下特征的出现提示食管鳞状上皮异型增生：1）细胞异型性：以细胞核的异型性为主要特征，包括细胞核增大、核多形性、核深染和重叠，核型不规则、细胞梭形化等；2）结构异型性：包括细胞密度增加、细胞极向紊乱、鳞状上皮成熟异常等；3）病变有边界：正常区域与异型增生区域形成较为清晰的边界。35.2食管鳞状上皮低级别异型增生的形态学特征以下特征的出现提示食管鳞状上皮低级别异型增生： 1）异型细胞局限于鳞状上皮层的下1/2层；2）细胞较一致，轻度异型性；3）细胞层次变化不明显，表层有分化；4）病变直径常小于10mm。5.3食管鳞状上皮高级别异型增生的形态学特征以下特征的出现提示食管鳞状上皮高级别异型增生：1）鳞状上皮层内出现重度异型性细胞（不论重度核异型细胞出现的层次），包括鳞状上皮原位癌；2）异型细胞超过鳞状上皮层上1/2；3）细胞异型性：通常具有显著异型性，包括细胞核/浆比显著升高，梭形化，核深染，可见角化，细胞大小不等，显著多形性等；4）结构异型性：包括细胞层次通常增多，基底层细胞极向紊乱，肿瘤细胞密度增高。6PAS特殊染色辅助诊断6.1PAS特殊染色应用PAS特殊染色观察细胞胞浆深浅和病变边缘的清晰度可以辅助判断病变边界的有无。食管鳞状上皮发生异型增生时，细胞内糖原含量减少甚至消失，形成较为清晰的边界。6.2染色深浅鳞状上皮异型增生标本中PAS特殊染色表现为不染色或浅染色。6.3病变区域清晰度4判断食管鳞状上皮异型增生的边界，异型增生区域PAS特殊染色边界清晰锐利，非肿瘤性病变区域病变边界模糊。7P53、Ki-67免疫组化染色辅助诊断食管鳞状上皮异型增生7.1辅助诊断食管鳞状上皮高级别异型增生7.1.1P53免疫组化染色的突变型模式食管鳞状上皮高级别异型增生P53免疫组化染色大部分呈突变型模式，少部分为野生型模式，P53的突变型模式包括过表达和无表达。1）过表达：细胞强且均匀一致阳性，且阳性细胞表达于由基底层向上的数层。2）无表达：异型细胞完全不表达。7.1.2Ki-67异常的分布部位和表达模式用Ki-67染色辅助诊断鳞状上皮高级别异型增生中，Ki-67分布部位及表达模式比增殖指数更重要。Ki-67染色阳性细胞分布紊乱，且基底层和中表层细胞均有异常表达。7.1.3P53、Ki-67表达分离现象P53、Ki-67表达分离现象是指P53阳性的细胞数目超过Ki-67阳性的细胞数目，且P53阳性的细胞和Ki-67阳性的细胞不完全一致。该特征的出现提示为高级别异型增8注意事项8.1鳞状上皮异型增生的诊断时需密切结合患者的内镜特征，组织学形态、必要时辅助以PAS特殊染色及P53、Ki-67免疫组化染色，并对结果进行规范判断。在临床实践工作中，对于鳞状上皮异型增生和鳞状上皮反应性增生诊断不能明确的病例，可以使用“鳞状上皮不/非典型性”或者“不确定的异性增生”的概念，并进行形态学描述，同时需向临床医师沟通说明，密切随访，必要时择期重取活检以明确诊断。58.2在诊断食管鳞状上皮异型增生时，需关注病变的取材部位、临床病史和相关治疗史，对于食管下段的病例需除外反流性食管炎等非肿瘤性病变导致的反应性增生；对于接受放化疗的患者，鳞状上皮通常萎缩，基底层细胞可有显著不典型性，但Ki-67染色常为阴性。病理医生需结合病史、内镜所见，辅助以PAS特殊染色及P53、Ki-67免疫组化染色，避免发生过诊断，病理医生有必要提示临床活检组织不能体现病变全貌。6（资料性）正常食管的组织学特征及PAS特殊染色和P53、Ki-67特殊染色特征A.1食管壁共4层结构，包括粘膜层、粘膜下层、肌层和外膜，其中粘膜层包括由非角化的鳞状上皮，固有层和粘膜肌层。非角化的鳞状上皮是食管鳞状细胞癌及鳞状上皮异型增生的起源。正常的鳞状上皮分为基底层，副基底层，棘层，表面细胞层。正常基底层有1层细胞厚度，副基底层有2-3层细胞厚度，细胞为小的立方形或矮柱状，核圆形、深染，小而一致，排列紧密。棘层和表面细胞层位于副基底细胞层之上，由富于糖原的细胞构成，这些细胞由下至上逐渐变得扁平，棘层细胞胞质较为丰富，呈多角形，细胞轮廓清楚，核圆形，染色质浅淡，而表层细胞则呈扁平状，核略呈梭形、体积最小。A.2食管鳞状上皮基底层对食管上皮组织自我更新、稳态维持和再生修复起重要作用，具有较高的增殖潜能，但在活体内很少进行分裂，故增殖活性较低。食管副基底层细胞位于基底层细胞上方，参与食管上皮的分化过程，它们是增殖和分化梯度的一部分，有助于食管粘膜浅表层的形成。此外，副基底细胞还参与食管上皮的结构防御和功能防御，包括上皮增殖和迁移。A.3正常食管鳞状上皮层PAS染色可以显示缺乏糖原的基底层细胞的上界；P53染色可见散在少量强弱不等阳性，正常食管鳞状上皮基底层细胞Ki-67阴性或仅散在极少数的阳性细胞，副基底层细胞连续高表达(>60%)，通常1-2层阳性，中表层细胞Ki-67不连续，且呈强弱不等阳性。7（资料性）食管鳞状上皮异型增生内镜特征B.1常规白光内镜检查是诊断食管黏膜疾病的基础。食管鳞状上皮异型增生在白光内镜下可有如下表现:(1)黏膜颜色改变:可为斑片状黏膜发红或发白,边界欠清晰；(2)黏膜形态改变:呈微隆起或凹陷,部分完全平坦，黏膜表面粗糙,可伴有糜烂或结节样改变；(3)血管纹理改变:黏膜下血管模糊或消失。单独使用白光内镜诊断早期食管鳞癌及癌前病变灵敏度不高。B.2食管鳞状上皮异型增生在卢戈染色下均可表现为浅染或不染区,卢戈染液喷洒1-3min后高级别异型增生部位原不染区可转为粉红色,称为“粉色征”。“粉色征”在NBI模式下观察可被强化,呈闪亮的银色称为“银色征”或“亮银征。卢戈染色下黏膜染色分级、“粉色征”和“银色征”均有助于区分食管鳞状上皮病变性质和级别,对靶向活检具有指导意义。B.3电子染色联合放大内镜观察上皮乳头内毛细血管袢(intra-epithelialpapillarycapillaryloop，IPCL)可用于评估鳞状上皮异型增生。国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海)中华医学会消化内镜学分会、中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会和中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会共同制定的《中国食管鳞癌癌前状态及癌前病变诊治策略专家共识》推荐采用井上分型或日本食道协会(Japaneseesophagealsociety,JES)分型。1）井上分型：Ⅰ型：形态规则，代表正常鳞状上皮黏膜。Ⅱ型：出现扩张和(或)延长表现,多为炎症性改变,也可见于低级别异型增生。Ⅲ型：血管形态有轻微改变,常见于低级别异型增生或慢性炎症。V型：出现扩张、迂曲、管径粗细不均或形态不规则改变中的2种或3种,常见于高级别异型增生。2）JES分型：将IPCL分为A型和B型，其中A型为正常形态的或出现≤3种异常形态改变的IPCL，提示正常上皮、炎症或异型增生。B型IPCL则出现4种异常改变,提示癌变。8（资料性）免疫组化及特殊染色操作流程C.1过碘酸雪夫（PAS）染色C.1.1染色程序1）组织块固定于4%中性甲醛液中，常规脱水、石蜡包埋和切片。2）切片脱蜡至水。3）0.5%高碘酸氧化5～8min。4）流水冲洗2min，再用蒸馏水洗。5）入无色品红液，于暗处并加盖作用10～20min。6）0.5%偏重亚硫酸钠液滴洗2次，每次约1min。7）流水冲洗5min。8）亮绿水溶液复染数秒。9）稍水洗。10）常规脱水、透明，中性树胶封固。C.1.2