1例颅脑外伤合并颈髓损伤患者的重症监护个案护理

1例颅脑外伤合并颈髓损伤患者的重症监护【摘要】总结了1例颅脑外伤合并颈髓损伤患者的护理体会，护理要点包括：保持颈椎稳定，避免加重颈部损伤、循环系统护理、呼吸道护理和各种并发症的护理，以预见性的护理措施对患者生理心理进行全面而细致的护理，最终使患者恢复健康。【关键词】 颅脑外伤；颈髓损伤；护理颅脑外伤常由高处坠落、车祸引起，容易伴随颈髓损伤。颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤（颅颈联合伤）的发生率在我国相关文献报道约为6.9%[1]。由于颅颈联合伤患者循环系统、呼吸系统等并发症多，病情复杂多变，死亡率高，护理工作繁琐且难度较大，且国内对此类型损伤尚未引起广泛关注，相关报道较少。2015年10月，我科收治1例颅脑外伤合并颈髓损伤的患者，现将护理体会报告如下。1病例介绍患者，男性，60岁，住院号00652653，于2015年10月28日12：00骑电瓶车被汽车撞伤，伤后无昏迷，感觉头痛头晕，双上肢麻木及左侧肢体活动障碍，被送入院，查头部CT后，初步诊断为“头部外伤：左颞叶及左额叶脑挫裂伤，左额骨骨折，颅底骨折，蛛网膜下腔出血；颈髓损伤；高血压病”，收入本院神经外科普通病房。患者入院时体温36.6℃，脉搏70次/分，呼吸17次/分，血压139/82mmHg，嗜睡，双侧瞳孔3mm，对光反射均灵敏，颈托外固定，双上肢及T4平面以下痛觉迟钝，FPS评分2分，双上肢及右下肢肌力IV级，左下肢肌力II级，双侧巴氏征阴性。GCS14分。颅脑CT：少许蛛网膜下腔出血，颅内少许积气，左颞叶及左额叶挫裂伤。左额骨骨折，累及左侧眼眶及颅底。颈椎MRI示：中段颈髓损伤，颈椎骨质增生。入院后予甘油果糖针脱水降颅压，尖吻蝮蛇血凝酶针止血，头孢呋辛针抗感染，地塞米松针促进脊髓损伤修复。入院第2d发现患者左下肢肌力0级，右下肢肌力Ⅰ级，转神经外科重症病房继续治疗。入院第7d患者神志转清。入院第8d患者四肢肌力Ⅲ级，较前好转。入院第11d患者行颈后路单开门椎管成形术+单侧侧块螺钉固定术+植骨术。术后第1d患者双下肢肌力Ⅴ级，双上肢Ⅳ级。术后第6d患者四肢肌力Ⅴ级，病情稳定，转至神经外科普通病房，作进一步治疗和护理。2护理2.1 维持颈椎的稳定，避免加重颈部损伤:2.1.1颈部制动，并指导患者应用颈围3个月[2]。外出检查时应保证专人护送，保证平卧位时纵轴一致，避免旋转。防止颈肩部受凉，注意局部保暖。患者住院期间绝对卧床休息，颈托半固定，颈托内及肩部垫毛巾保持干燥与保暖。2.1.2卧硬板床休息，保证轴位翻身。侧卧位时注意将头垫高与脊柱保持同一水平，翻身时防止用力过猛、骤然改变体位时导致严重的低血压[3]，从而使颈髓产生严重继发性损伤。2.1.3观察患者有无感觉与运动障碍。临床上应注意观察有无运动障碍加重，肌力下降或完全障碍，有无皮肤感觉异常，减退或消失。伤后早期神经功能的检查应每2h进行1次，48—72h内每4h进行1次。患者入院第2d左下肢肌力0级，右下肢肌力Ⅰ级；入院第8d四肢肌力Ⅲ级；入院第9d四肢肌力Ⅳ级；术后第1d双下肢肌力Ⅴ级，双上肢Ⅳ级；术后第6d四肢肌力Ⅴ级。2.2 呼吸道护理。①保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽、深呼吸，多做缩唇呼吸与吹哨呼吸训练：用鼻深吸气后，缩唇状态下用口深呼气；深吸气后，尽力呼气将口哨吹响，吸呼比为1：2～3，如此反复，每次20min，1次／d，每周练5d[4]。湿化气道，必要时予以吸痰。②充分氧疗，维持适当的呼吸频率，保证血氧含量，避免低氧血症，减轻心脏负荷。患者住院期间咳嗽咳痰较多，经呼吸训练与化痰治疗后，痰能自行咳出，未发生肺部感染。2.3保持循环系统的稳定。①持续监测血压，有效维持循环系统的稳定。由于患者有高血压病史，血压变化的判断需根据其自身的基础血压，入院第6d患者血压187/101mmHg，医嘱予硝普纳50mg以2ml/h微泵注射，后收缩压维持在140～160mmHg，舒张压80～90mmHg。②持续心电监护。颈髓损伤可发生严重的并发症如心律失常，心动过缓，室上性心律失常，心跳骤停[5]。患者入院第3d之后心率基本维持在50～60次/min，同时观察有无脑供血不足的症状，如头晕、眼花、眩晕等，住院期间未发生头晕及恶性心律失常。2.4 并发症护理2.4.1低钠血症。有调查表明急性颈髓损伤后2周内低钠血症发生率为85.7%[6]。①观察患者有无精神异常和意识状态改变；②记录24h出入量，定时监测血和尿电解质、渗透压、尿量、尿比重变化。患者入院第4d，24h尿量5200ml，医嘱予垂体后叶素550ml以6ml/h微泵注射，入院第11d，24小时尿量3900ml，较之前有所好转。入院第9d患者血钠132mmol/L，入院血钠125mmol/L，予补钠治疗，补钠速度以血Na+浓度升高不超过8mmol／(L·d)为宜[7]。入院第17d血钠134mmol/L。2.4.2 泌尿系感染。颈髓损伤对泌尿系最大的影响是尿潴留和尿失禁，进一步引发尿路结石和尿路感染。鼓励患者饮水，每天2000ml以上，以达到自然冲刷的目的。留置尿管期间要夹闭尿管，定时开放，不能自行排尿者可采用间歇导尿。入院第16d患者集尿袋中尿液出现混浊和沉淀，予膀胱冲洗及抗生素抗感染治疗，入院第17d尿液澄清。2.4.3 下肢深静脉血栓。文献报道急性脊髓损伤患者深静脉血栓和肺栓塞发生率在12％～64％[8]。在患者麻醉清醒后即给予双下肢气压泵治疗，2次/d；抬高下肢，促进血液回流；遵医嘱给予低分子肝素钠4000U皮下注射；避免在双下肢进行深静脉置管；早期在床上进行主动或被动活动。患者每天两次气压泵治疗，住院期间无下肢深静脉血栓形成。2.4.4 压疮。尽早对患者及家属进行关于压疮的健康教育，使其参与预防压疮的发生[9]。切实做好四勤，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换；带颈托每2h给予轴式翻身；使用气垫床或黍子垫，必要时在骨隆突部位贴痊愈妥；指导患者饮食，增加营养，提高机体的抵抗力；床边建立翻身卡，记录翻身时间及皮肤受压情况。患者住院期间皮肤完好无破损。2.4.5 便秘。指导患者合理饮食的同时，进行腹部按摩。操作者左手叠放于右手背上，从患者右下腹开始按摩，沿结肠顺时针方向作按摩15次，再逆时针方向按摩5次，再由剑突直线向下按摩5次，压力由轻到重，逐渐加压，于餐前1h进行[10]，必要时开塞露塞肛。患者入院8d未解大便，腹部按摩无效。入院第9d医嘱予开塞露塞肛，解成形大便1次。2.4.6 肌肉失用性萎缩。在患者麻醉清醒后，在病情和体力允许的范围内，即可开始四肢的抬放，上肢内收、外展运动；术后48h可增加全身大关节的训练，上肢活动包括屈伸肩关节、肘关节、腕关节，下肢活动包括旋转、屈伸踝关节、屈伸膝关节、旋转和抬放髋关节，活动时间和强度因人而异，要循序渐进，主动结合被动。术后1周，可增强训练上肢肌力，如使用握力器和捡豆子等训练[11]。2.5 心理护理。患者遭受意外的严重创伤，或者合并有触觉、痛觉过敏等感觉异常，表现为焦虑与恐惧心理。护士应经常关心安慰患者，解释说明应用颈围的必要性，帮助患者克服恐惧心理。颅脑外伤后患者常合并有意识障碍、躁动等，无法配合颈部牵引，必要时遵医嘱应用镇静剂。消除患者及家属对医院环境的陌生感，从而消除不良的心理情绪。为患者营造一个良好的病房环境，使其拥有良好的心态接受手术[12]。小结 在对病人的护理过程中我们体会到，保持颈椎稳定对颅脑外伤合并颈髓损伤患者的重要性，始终贯穿于对病人一系列的护理措施，是进行其他护理操作的前提。但是在并发症预防的护理措施中有许多操作如预防压疮、下肢深静脉血栓、肌肉失用性萎缩等，要求勤翻身、勤活动与保持颈椎稳定看似相矛盾，所以要求护士做到两者的平衡，在进行轴线翻身时确保颈椎的稳定，最终才能使患者恢复健康。参 考 文 献吴瑞岳.中重型颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤的临床分析[J].河北医药,2012,34(19):2923-2924.王建元,邓强,盛伟斌,等.下颈椎骨折脱位修复方法的选择：植骨融合及颈椎稳定性分析[J].中国组织工程研究,2015,19(4):522-530.范存林.适应性康复训练对颈髓损伤后患者直立性低血压的影响研究[J].中国实用医药,2013,8(8):241-242.朱美红,顾旭东,徐学青,等.呼吸训练对颈髓损伤患者肺部感染的影响[J].中华医院感染学杂志,2011,21(3):459-461.刘莉娜,徐婷.颈髓损伤后心搏呼吸骤停病人的护理[J].全科护理,2014,32(12),3007-3008.JulioC．Furlan。MichaelG．Fehlings．HyponatremiaintheA-cuteStageAfterTraumaticCervicalSpinalCordInjury[J].Spine.2009,34:501—511.王静静,张晓玲,钱淑霞.中枢性低钠血症与重症脑血管病关系的研究进展[J].中国医师杂志,2016,18(1):154-156.J.C.Furlan.M.G.Fehlings.Cardiovascularcomplicationsafteracutespinalcordinjury:pathophysiology,diagnosis,andmanagement[J].NeurosurgFocus.2008,25(5):1-15．牟秀华.预见性护理程序在骨科创伤患者护理中的应用[J].中国实用护