病案首页填写说明课件

病案首页填写及质控要求国家卫计委于2021年5月31日印发了?住院病案首页数据填写质量标准??住院病案首页数据质量管理与控制指标?病案首页的质量控制有了独立的评分标准病案首页的重要性病案首页的重要性病案首页质量评分标准A类指标—4分10项B类指标—2分14项C类指标—1分10项D类指标—0.5分42项

病案首页的重要性不可有空项，需全部填写。栏目中没有可填写内容的，填写“-〞措施：系统控制、人为控制住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。病案首页填写根本要求一、病案首页的作用统计医疗工作质量的原始材料电子病例系统医院信息系统的基础和轴心对住院患者身份识别、病案资料检索、医疗管理、质量评估等均有重要意义在医改中地位越来越重要。病案首页的作用

没有统一标准，就没有高质量数据首页数据信息的生成首页数据库数据信息上报患者根本信息诊断统计管理信息编码二、病案首页工程填写根本要求1〔一〕凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的工程，未就工程填写内容进行说明的，仍按照?卫生部关于修订下发住院病案首页的通知?〔卫医发〔2001〕286号〕执行。〔二〕签名局部可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。〔三〕凡栏目中有“□〞的，应当在“□〞内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-〞。如：联系人没有，在处填写“-〞。病案首页工程填写根本要求23〔四〕疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。〔五〕病案首页反面中空白局部留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体工程。病案首页工程填写根本要求45二、局部工程填写说明“医疗机构〞指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照?医疗机构执业许可证?登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构〔组织〕分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□〞内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。0102二、局部工程填写说明健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡〞的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡〞的地区填写“就医卡号〞等患者识别码或暂不填写。“第N次住院〞指患者在本医疗机构住院诊治的次数。0304病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原那么上，同一患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同一病案号。05二、局部工程填写说明年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄缺乏1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数局部代表实足月龄，分数局部分母为30，分子为缺乏1个月的天数，如“215/30月〞代表患儿实足年龄为2个月又15天。06从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重〞；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重〞、“新生儿入院体重〞。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。07二、局部工程填写说明出生地：指患者出生时所在地点。08籍贯：指患者祖居地或原籍。09身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。1011二、局部工程填写说明婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□〞内填写相应阿拉伯数字。12现住址：指患者来院前近期的常住地址。13工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。1514户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。联系人“关系〞：指联系人与患者之间的关系，参照?家庭关系代码?国家标准〔GB/T4761〕填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他〞，并可附加说明，如：同事。16二、局部工程填写说明入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。17转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→〞转接表示。18二、局部工程填写说明19实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2021年6月12日入院，2021年6月15日出院，计住院天数为3天。门〔急〕诊诊断：指患者在住院前，由门〔急〕诊接诊医师在住院证上填写的门〔急〕诊诊断。20二、局部工程填写说明其他诊断：除主要诊断及医院感染名称〔诊断〕外的其他诊断，包括并发症和合并症。21二、局部工程填写说明入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断〞与入院病情进行比较，按照“出院诊断〞在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。22临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外〞、“乳腺癌？〞或“乳腺肿物〞入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。二、局部工程填写说明入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断〞与入院病情进行比较，按照“出院诊断〞在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。22情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。二、局部工程填写说明2324药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反响的具体药物，如：青霉素。死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□〞内填写“-〞。2526血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，那么按照“6.未查〞填写。“Rh〞根据患者血型检查结果填写。二、局部工程填写说明27二、局部工程填写说明28二、局部工程填写说明2930二、局部工程填写说明31切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口

有手术，但体表无切口或腔镜手术切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定二、局部工程填写说明切口愈合等级，按以下要求填写：31愈合等级“其他〞：指出院时切口未到达拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。二、局部工程填写说明3233二、局部工程填写说明34离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院〔代码为1〕：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院〔代码为2〕：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊〞开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生效劳机构/乡镇卫生院〔代码为3〕：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生效劳机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊〞开展情况。如果接收患者的社区卫生效劳机构明确，需要填写社区卫生效劳机构/乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院〔代码为4〕：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡〔代码为5〕。指患者在住院期间死亡。6.其他〔代码为9〕：指除上述5种出院去向之外的其他情况。离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：二、局部工程填写说明35二、局部工程填写说明363738三、主要诊断的选择首

页疾病诊断填写顺序

1.主要疾病在前，次要疾病在后2.本科疾病在前，他科疾病在后

3.原发疾病在前，继发疾病在后4.急性病在前，慢性疾病在后5.复杂疾病，病因在前，症状在后

6.危急病人生命的疾病在前，其他疾病在后7.花费医疗时间多的在前，少的在后主要诊断不一定是出院科室处置的疾病。要遵循选择主要情况的规那么，统揽住院期内曾住各科治疗的全部疾病，从中选择主要情况，填入第一行。患者前后经住的每科至少有一种疾病填写在出院诊断栏内的。前后经住科室处置同一种疾病应合计“治疗天数〞填

写转科患者出院诊断的注意事项如果有两种以上疾病引起死亡，选择填写一种主要疾病。不要把死亡方式〔如呼吸循环衰竭、心力衰竭、脑损伤等〕、直接原因〔如尿毒症、败血症等〕及临死的症状作为死亡原因。而要把产生以上情况的疾病作为死亡原因。肿瘤患者死亡，一般应将肿瘤作为死亡原因。不能：恶液质，多系统器官功能衰竭死

亡原因选择选择目的：疾病资料的单一原因分析〔付费、评价病种质量、科研随访〕主要诊断选择原那么1主要诊断选择总那么对

身体健康危

害最大花费医疗精力最多住院时间最长【案例评析】5岁男童。以头痛10天加重伴呕吐5天入院。既往

有

法洛氏四联症病史。查体颈

项强直。克氏征可疑阳性。脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎

。经

脱

水

降

颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表观，诊断明

确，治疗

有

效。主要诊断选本次住院理由。复

杂诊断的主要诊断选择2如果病因诊断能够包括一般临床表现，选病

因诊断；

如果新出现的临床症状不是病因的常规表现，而是后果，选临床表现为主要诊断但不选择疾病的终末情况〔呼吸衰竭〕【案例评析】中年男性，以反复发热伴畏寒，寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显

升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住

院

治

疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休

克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性

休克只是肺炎克雷伯菌血症的临床表现，故以底因诊

断为主要诊断。

例1：慢性支气管炎急性感染、支气管哮喘、肺

源性心脏病例2：慢性支气管炎、支气管哮喘、肺源性心脏病、心功能IV级例3：高血压动脉硬化性心脏病心

律不齐例4：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性膈面正后壁心肌梗死3例：急性胃肠炎、高血压性心脏病对已治和未治的疾病，选择已治的4例1：发热待查例2：血红蛋白尿例3：CEA增高病人由于某些症状、体征和某些异常发现而

住院的，到出院仍未确诊的，可以症状、体

征或异常发现可以作为主要诊断。5例如：急性胆囊炎待排〔这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。〕因

怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，怀疑诊

断要按肯定诊断填写，且可作为主要诊断。6

例

：胰岛素依赖型糖尿病伴有多个并发症当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到被称为“多发一一一〞的类目时，选择“多发一一一〞类目的编码为主要编码。7例1：肾衰竭高

血压肾病选

择：高血压肾病伴肾衰竭例2：慢性胆囊炎胆总管结石选

择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石例3：流感合并肺炎例4：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎例5：妊娠剧吐伴有酸中毒当

两个疾病或一个疾病伴有相关的并发

症有合并编码时，要选择合并编码为王

要诊断8I69.000蛛网膜下出血后遗症I69.100脑

出血后遗症I69.200特

指非创伤性颅内出血后遗症I69.300脑

梗死后遗症I69.400脑

卒中后遗症I69.800特

指脑血管病后遗症I69.801脑

血栓后遗症I69.802脑

血管病后遗症后遗症的类目：当不复存在的情况是当前治

疗疾病的原因9急慢性情况：慢性疾病急性发作时，假设有合并编码，选择合并编码。如无合并编码，选择急性编码。10例

如：慢性阑尾炎急性发作选

：急性阑尾炎例

如：慢性梗阻性支气管炎急性加重选

：慢性梗阻性肺病伴有急性加重(编码J44.1)临

床诊断：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤

全

身多处擦伤主

要诊断：肝破裂次

要诊断：股骨骨折、胸壁挫伤、

全

身多处擦伤多处损伤原那么上以危害健康最严重的损伤作为主要诊断。否那么以综合编码为主要编码。同理：多部位烧伤。11注意：同

一身体区域的同种类型损伤同

一身体区域的不同类型损伤一一一复合伤

不

同身体区域的同种类型损伤一多发伤多处损伤原那么上以危害健康最严重的损伤作为主要诊断。12例

如：胸部穿刺伤伴有血气胸选

：创伤性血气胸S27.2

内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口

时，以内部损伤为主要编码。13例

如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤

选

：大脑挫裂伤S06.3颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅

内损伤为主要编码14例

如：创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤

选

：创伤性硬脑膜下出血S06.4颅

内出血伴有头部其他损伤，以颅内出

血为主要编码15例

如：尺骨干骨折伴有开放性损伤

选

：尺骨干开放性骨折S52.21骨

折伴有同一部位的开放性伤口，以

骨折为主要编码16产科主要诊断：指产科的主要并发症或伴随疾病；首先选定主要诊断，其余诊断按传统习惯的书写次序〔分娩方法→分娩结果→分娩并发症〕填写；不得遗漏新生儿的疾病与死亡；正常分娩不包括人工破膜、过期妊娠、高龄初产、多胎分娩、脐带绕颈、胎盘滞留等。产科疾病的主要诊断选择原那么按

时间顺序进行书写的方式：妊

娠时间一妊产次一胎方位一分娩方式一分娩结

局然

后按时间先后顺序书写有关并发症或伴随疾病

如

：孕39周，孕1产1,LOA顺产，胎儿窘迫，脐

带扭转，足月活女婴。举

例：传统诊断方式不正确的诊断正确的诊断产

科的主要诊断举例：温馨提示16恶性肿瘤的主要诊断选择原那么原发肿瘤转移，系第一次就诊，选择原发肿瘤为主要诊断

临

床诊断：肺癌骨转移主

要诊断：肺恶性肿瘤

次

要诊断：骨继发性恶性肿瘤原发性肿瘤伴转移，系再次就诊，接诊治肿瘤的性质和部位选择主要诊断

临

床诊断：肺癌骨转移，针对骨转移治疗主

要诊断：骨继发性恶性肿瘤

次

要诊断：肺恶性肿瘤恶性肿瘤采用放疗或化疗的方法治疗，如果是首次就诊，选原发肿瘤或继发肿瘤作为主要诊断。恶性肿瘤己切除或己做其他治疗，再次就诊进行化疗或放疗，选择化疗或放疗作为主要诊断。恶性肿瘤己切除，因患严重并发症再次就诊，那么选择此并发症为主要诊断化疗或放疗患者在治疗期间死亡，选肿瘤为主要诊断。恶性肿瘤的主要诊断选择原那么：恶性肿瘤的主要诊断选择原那么：举

例：肺腺癌伴纵隔淋巴结转移、

上

腔静脉综合征1718慢

性与急性选急性

传

染病和非传染病选传染病损

伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒当基本情况〔健康危害、医疗精力、住院时间〕相似时：19例1：临

床诊断：急性尿潴留前列腺增生主

要诊断：前列腺增生次

要诊断：急性尿潴留某一疾病发展过程中，一系列诊断的主

要情况的选择，要反映临床诊治的疾病

情况。20例如：可卡因过量引起的昏迷主要诊断：可卡因中毒〔T40.501〕其它诊断：昏迷〔R40.201〕可卡因依赖综合征〔F14.201〕中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表

现为其它诊断。如

果有药物滥用或药物依赖的诊断，应

写入其它诊断。21例

如：一氧化碳中毒、手腕软组织损伤，选

：一氧化碳中毒损伤和中毒性疾病，假设有二种或二种以上的外部原因时，选择致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊断22

例

如：主要诊断：脑血管意外

其

他诊断：糖尿病

高

血压

脑

出血

选

择：脑出血首选能更清楚地表明疾病性质和部位的

诊断乡镇卫生院诊断23例如：主要诊断：白内障葡萄球菌性脑膜炎脑血管病〔涉及转科〕选择：葡萄球菌性脑膜炎几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊

断栏中，而病案记录中指出其中之一为

病人接受治疗的主要疾病，选择这个疾

病为主要诊断。24由于发生意外情况〔非并发症〕，即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断25

例

如：主要诊断：血尿

其

他诊断

：下肢静脉曲张

膀

胱移行性乳头状瘤

选

择：膀

胱移行性乳头状瘤

如

果这个症状或体征可分类到第十八章

或二十一章，而且是接受治疗的其他诊

断所表现的体征、症状或问题，那么要

选择后者为主要诊断。26例如：诊断：充血性心脏病慢性足部溃历慢性气道阻塞糖尿病少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。医师应根据临床情况提供主要诊断27例

如：胆

囊息肉？胆

囊肉芽肿？胆

囊恶性肿瘤？极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是……就是……〔或类似名称〕，如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。28例

如：临

床诊断：结肠憩室炎？

溃

疡性结肠炎？

缺

铁性贫血主

要诊断：缺铁性贫血其

它诊断：结肠憩室炎？

溃

疡性结肠炎？当有对比诊断后的临床症状时，优先选

择临床症状做主要诊断。对比的诊断做

为其他诊断编码。2930例

如：取除骨折内固定装置

Z47.001例

如：健康体检例

如：器官和组织可能供者接受检查由于某些原因住院的31例

如：老年性白内障

肺部感染

并发症、伴随疾病或院内感染其中之一

诊断成为更重要的需治疗的疾病时，也

可以作为主要诊断，原住院目的可作为

次要诊断。糖

尿病的诊断选择：注意三方面：糖尿病伴有多个并发症主要情况的选择，不能不分情况一律分类于E10-E14亚目中的.7。多个并发症的联合编码中，要遵循多种情况编码规那么，突出来院治疗的目的。例1：Ⅱ型糖尿病肾病E11.2+N08.3*〔住在肾内科〕Ⅱ型糖尿病视网膜病变E11.3+H36.0*主要编码：E11.2+N08.3*附加编码：E11.7和E11.3+H36.0*糖

尿病伴有多个并发症主要情况的选择例2：主要诊断：Ⅱ型糖尿病

其

他诊断：糖尿病视网膜病变

糖

尿病肾病综合症病

人状态：不是因某个并发症入院治疗，

且

不能突出哪个是重点。主

要诊断：胰岛素依赖型糖尿病

伴

有多个并发症E10.7重

点不突出，采用并发症的联合编码其

它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或

是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。

其

它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以

外的诊断，包括并发症和伴随症。并

发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病

直接引起的病症。伴

随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另

外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。其

它诊断的概念1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的〔临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测〕，应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。其它诊断填写原那么未进行特殊治疗的慢性病〔如：慢性阻塞性肺病〕，虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测判断方法：病情严重度是否使用或考虑使用不同的检查方法增加了护理量对其进行了诊断或治疗需要密切观察导致护理计划变更其它诊断填写原那么外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院〔如：化疗、放疗〕，仅第一次住院填写即可只有肿瘤的病理诊断需要填写。病

理诊断医

疗风险、难度一般最高通

常与主要疾病诊断相关患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作〔特别是有创的治疗性操作〕；依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作〔特别是有创的诊断性操〕作优先填写；依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。对于仅有操作的选择原那么：内

窥镜有三种不同的处理方式

对

于医师的要求：

编

码错误：

30％的编码错误率例

如：梅尼埃病又

称：内淋巴积水、迷路积水、美尼尔综合征例

如：假膜性肠炎又

称：难辨梭状厌氧芽胞杆菌性肠炎例

如：坏死性肠炎又

称：急性出血性坏死性肠炎、

急

性出血性肠炎、出血性坏死性肠炎例

如：弥漫性甲状腺肿伴甲状腺机能亢进症

格

雷夫斯病医生要熟悉?CD-10字典库〔一病多名〕EXCEL查

找法疾病诊断缺乏完整性和特异性。例1：“心肌梗死〞这一诊断的书写过于简单、笼统。这种情况只能在没有进一步资料和依据时才被视为合理诊断。心肌梗死的急性〔亚部位〕、慢性、复发性、透壁性、心内膜下、陈旧性或具体部位的心肌梗死直接影响疾病分类编码。例2：脑血管意外医师写诊断名称时常出现的问题

疾

病的主次诊断位置或填写顺序有误，将并

发症作为主要诊断，将原发病为次要诊断。例

：(1)高血压；(2)糖尿病性肾病。

患

者住入内分泌科治疗

将

继发肿瘤作为原发肿瘤例

：将腹腔继发恶性肿瘤写为腹腔恶性肿瘤。医

师写诊断名称时常出现的问题医

师写诊断名称时常出现的问题损伤与中毒外部原因描述不准确例如：〔1)各种交通事故不加以区分，均以撞伤或车祸替代；〔2〕各种摔伤描述不明确，摔伤的原因、部位未表达；〔3〕农药中毒的病例未注明主动性或被动性，统而代之农药中毒；〔4〕各种烧伤病例未写明原因、种类，是否意外，叙述不明确；〔5〕机械造成的事故，均以挤压伤替代；〔6〕部分损伤中毒病例干脆不填写外部原因，均影响了病案分类索引和资料检索工作的质量。〔7〕遗漏军事训练伤或工伤医

师在撰写诊断名称中经常出现的问题评

残依据一、

腺病毒DNA阳性、或IgM阳性者1、

单纯上呼吸道表现，诊断：腺病毒感染2、

表现肺炎，诊断：腺病毒性肺炎3、

表现肠炎，诊断：腺病毒肠炎4、

表现脑炎，诊断：腺病毒性脑炎5、

表现脑膜炎，诊断：腺病毒性脑膜炎二、

腺病毒DNA阴性、或lgM阴性者1、

单纯上呼吸道表现，诊断：病毒性上呼吸道感染2、

表现肺炎，诊断：病毒性肺炎3、

其他表现：病毒性****腺

病毒感染上

呼吸道感染支

气管炎肺炎

例

如：临床诊断1、

高血压病Ⅲ期I102、

高血压性心脏病I10.93、

心功能不全，Ⅲ级I50.94、

高血压性肾病I12.95、

肾功能衰竭N18.9主

要诊断：高血压心脏病和肾脏病

伴

心力衰竭和肾衰竭I13.2例

如：临床诊断1、

上消化道出血K92.82、

乙肝后肝硬化K92.83、

门静脉高压症K76.64、

食道静脉曲张破裂I85主

要诊断：肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血

K74.6+I98.3*〔1〕治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。〔2〕好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。〔3〕无效一一经治疗后无明显变化或恶化。〔4〕未治一一本病于住院期内未进行治疗。〔5〕死亡：指已办理住院手续并且收容入院发生费用后死亡者。不论入住病区的时间长短。〔6〕其他：指非伤住院焦夕包括健康体检〔、在住院期间内对健康状态为目的的操作〔如：隆〕、恶性疾病的维持裢固定置、安产出院、臀位、初产臀位、横位、籲先露、颜露、初头、复合先露、足先露、不完全性流产合并盆腔感染、然严、完全性流产、不完全流产、难免性流产、人工：心期人“产、中期人工出

院情况的填写：普

通病历及首页在出院后三天内归档，死

亡病历及首页在死亡后七天内归档。病

案首页的质量标准死

亡讨

论

医

院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包

括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后

发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已

处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的

疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染

栏目中还要重复填写，但不必编码病

案首页注意事项病

案首页注意事项

有输血信息就必须填写患者血型；有输血费，一定要有输血成分、血型除自身输血外，成分输血均以“单位〞计算，不以“ml〞计算输血总量一栏已取消，无须再填写；既往及本次住院已确认的血型，可以填。输

血内容问题自体输血率≥20%①1个单位的全血为200