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文档简介
浅析静脉血栓的诊断和治疗静脉血栓栓塞症(VTE)的概念静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism)简称VTE,指血液在静脉内不正常的凝固,使管腔部分或完全阻塞。VTE主要包括深静脉血栓形成(Deepveinthrombosis,DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)。VTE为常见病症,是患者发病和死亡的重要原因之一1,21.CohenATetal,ThrombHaemost2007;98:756−764.2.DobeshPP.Pharmacotherapy2009;29:943−953深静脉血栓形成(DVT)DVT发生在深静脉,腿部静脉发生率最高,约为90%,也见于上肢静脉、内脏大静脉。按所累及的静脉位置分为远端DVT和近端DVT。远端DVT:包括胫前静脉、胫后静脉和腓静脉,发生部位低于膝盖。近端DVT:包括腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂外静脉。近端DVT是指发生于腘静脉或以上的静脉血栓。FieldsJM,etal.EmergMedClinNorthAm2008;26:649–683
VTE是人类健康严重的威胁VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE),是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病。RogerVL,etal.Circulation.2011;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.在西方国家,每16秒就有1个人发生VTE每37秒就有1人因VTE死亡,每年死亡人数超过843,000PE是猝死的主要原因之一,约占院内死亡的10%PE是VTE急性死亡的主要原因肺栓塞(PE)迁移栓子深静脉血栓(DVT)VictorF,etal.NEnglJMed2008;358:1037-1052.FrederickA,etal.ArchInternMed.2008February25;168(4):425–430近50%的近端DVT进展为PE,79%的PE患者合并下肢DVT研究背景:意大利肺栓塞注册研究,在意大利的47家医院中纳入1787例网络登记的急性肺栓塞患者,观察肺栓塞的人口统计学信息及临床特点等。30天内观察到的全因死亡率,PE是最常见的院内早期死亡原因事件率(%)VTE的诊断率有待提高1.William
C.
Graham,SportsMedicine,Publishedonline:5
November
20132.PaulD.Stein,TheAmericanJournalofMedicine(2010)123,426-4313.SamuelZ.Goldhaber,ThrombHaemost2007;98:756–764约61%的DVT在临床上是无症状的,易被漏诊132%的DVT患者发生无症状PE2VTE相关的死亡中:仅有7%是在生前诊断的,59%经证实是生前未诊出的PE3VTE的发生机制—Virchow三联征关于VTE的形成和进展,Virchow在100年前提出了凝血中三个主要的、相互依存的因素,被称为”Virchow三联征”KroegelC,etal..Respiration2003;70:7–30.DVT遗传性危险因素DVT继发危险因素2008年指南2012年指南1.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期2.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期DVT的症状和体征DVT可能是“隐匿性”的,不表现出任何症状或体征。--只有大约28%的DVT表现出症状或体征1--近50%的有症状DVT患者伴有无症状的PE1DVT患者症状无特异性,患者的小腿或大腿往往会出现以下一至多项异常感觉:肿胀感触觉异常疼痛2DVT的临床表现包括:单侧水肿皮肤发红皮肤温热压痛栓塞的静脉绳索样硬化“Homan’s征”(足背屈时小腿疼痛)2Homan’s征单侧水肿1.KruitWH,etal.JInterMed1991;230:333–339.2.FieldJM,etal.EmergMedClinNAm;26(2008)649-683VTE的远期并发症复发性VTE血栓后综合症(post-thromboticsyndrome,PTS)慢性血栓栓塞性肺高压(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)复发性VTE主要发生在首次发作后6-12个月,但其危害持续数年1研究显示:5年VTE复发率为24.3%,8年VTE复发率为29.7%2PTS多表现为水肿、疼痛、静脉曲张,有些甚至表现为腿部疼痛性溃疡3血栓后综合症的发病率约为23%-65%3CTEPH常发生于PE与复发性PE之后,如果未能及时接受治疗,CTEPH可能会导致右心室功能不全,最终导致右心衰3研究显示,PE后,CTEPH发生率,6个月为1.0%,1年为3.1%,2年为3.8%41.Heit,JAetal.ArchInternMed.2000;160:761-7682.PaoloPetal.Haematologica1997;82:423-4283.BosqueJJr,etal.Orthopedics.2012Mar;35(3):228-334.VittorioPengoetal.NEnglJMed2004;350:2257-64.DVT的诊断流程低度可能性中、高度可能性深静脉血栓形成可能性评估D-二聚体检测超声检查阳性阳性阴性阴性超声检查排除诊断诊断成立影像学检查阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立排除诊断排除诊断DVT的诊断—D二聚体影响D-二聚体水平(升高)手术/创伤出血和大面积挤压伤缺血性心脏病脑血管意外(卒中)感染恶性肿瘤外周血管疾病、动脉瘤怀孕高龄影响D-二聚体水平(假阴性)小血栓(远端独立血栓)时间窗(临床发作与实验室检查之间)同时进行抗凝治疗(肝素、华法林)DVT的治疗措施孕妇的抗凝长期治疗PE的治疗滤器使用早期活动物理治疗目标INR导管溶栓治疗进展DVT的物理治疗物理方法包括三种逐级加压弹力袜(GCS)间歇充气加压装置(IPC)足底静脉泵(VFPs)GCSIPCVFPsDVT的基本治疗选择DVT的基本治疗抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通减轻症状、降低PE发生率和死亡率抗凝溶栓对于急性期中央型或混合型DVT,在全身状况好,预生存期≥1年,出血风险较小的前提下,首选导管接触性溶栓,如不具备导管溶栓的条件,可进行系统性溶栓。手术取栓下腔静脉滤器出现股青肿时应立即手术取栓,对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者,全身状况良好,无重要脏器功能障碍也可手术取栓。对多数DVT患者,不推荐常规应用下腔静脉滤器,对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者,建议置入下腔静脉滤器抗凝是治疗DVT的核心抗凝是DVT的基本治疗抑制血栓蔓延有利于血栓自溶和管腔再通减轻症状降低PE发生率和病死率需早期、长期抗凝以防止血栓蔓延和(或)血栓复发中华医学会外科学分会血管外科学组.中华外科杂志.2012;50(7):611-4.常用抗凝的选择普通肝素维生素K拮抗剂-华法林低分子肝素(LMWH)间接Ⅹa因子抑制剂磺达肝癸钠直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班DVT的长期治疗抗凝药物及强度:如果使用VKA,治疗过程中应使INR维持在2.0~3.0,需定期监测。抗凝疗程:对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者,使用VKA3个月;危险因素不明的初发DVT患者,使用VKA6~12个月或更长;伴有癌症并首次发生DVT,用低分子肝素3~6个月后,使用VKA;对于反复发病的DVT患者和易栓症患者,建议长期抗凝,但需要定期进行风险效益评估。中华外科杂志2012年7月第50卷第7期抗凝治疗的局限性累计VTE复发率(%)PrandoniP,etal.Haematologica.2007Feb;92(2):199-205.纳入1626例首发下肢近端DVT和/或PE后患者,在停用抗凝治疗后,对其进行随访,中位随访50个月,观察VTE复发的情况DVT的溶栓治疗溶栓治疗是指通过药理学手段使血凝块分解(溶解)溶栓药物包括组织纤溶酶原激活物、链激酶和尿激酶等导管溶栓CDT系统溶栓溶栓方法提高血栓溶解率降低静脉血栓后遗症发生率治疗时间短,并发症少血栓溶解率较CDT低,但对早期DVT有一定效果部分患者能保留深静脉瓣功能,减少PTS发生中华外科杂志2012年7月第50卷第7期溶栓治疗逐渐规范溶栓治疗的优势和局限性溶栓治疗类别导管接触性溶栓系统溶栓操作要求将导管植入静脉血栓内,溶栓药物直接作用于血栓经外周静脉全身应用溶栓药物优势提高血栓溶解率降低静脉血栓后遗症的发生率治疗时间短并发症少对早期DVT的治疗有一定效果在部分患者可保留深静脉瓣膜功能,减少PTS发生局限性对操作者和设备有一定要求治疗过程中需监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)治疗过程中需监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)中华医学会外科学分会血管外科学组.中华外科杂志.2012;50(7)611-4.指南对手术取栓的治疗推荐手术取栓仅限于髂股静脉DVT,症状<7天,重要器官功能良好,预期生存寿命≥1年1.CHEST2012;141(2)(Suppl):e419S–e494S2.中华医学会外科学分会血管外科学组.中华外科杂志.2012;50(7):611-4.2012深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2ACCP91推荐:出现股青肿时,应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者,全身情况良好,无重要脏器功能障碍也可行手术取栓手术取栓,患肢肿胀缓解快,但创伤大手术取栓治疗的优势及局限性手术取栓治疗操作要求常用Fogarty导管经股静脉去除髂静脉血栓用挤压驱栓或顺行取栓清除腘静脉血栓优势消除血栓的有效方法,可迅速解除静脉梗阻局限性手术治疗相关的并发症,增加患者死亡风险中华医学会外科学分会血管外科学组.中华外科杂志.2012;50(7)611-4.新型血栓抽吸装置下腔静脉滤器(IVC)对多数DVT患者,不推荐常规应用IVC,对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者,建议置入IVC1以下情况可考虑置入IVC1:髂、股静脉或下腔静脉内
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