骨关节系统影像学课件

骨關節系統影像學主要內容檢查方法正常骨與關節影像學表現基本病變的影像學表現骨與關節外傷骨、關節和軟組織感染性病變骨與關節腫瘤及腫瘤樣病變全身性疾病的骨骼改變關節疾患檢查方法X線平片造影 血管造影 關節腔造影CT 平掃、增強 MRI 平掃、增強、功能成像超聲 同位素介入放射技術X線平片良好的定位、定性作用檢查要求 正側位片 包括軟組織 鄰近一個關節 對側對比CT優勢 密度分辨力高 顯示精細結構作用 確定範圍、性質以及和周圍結構的關係局限 不如平片直觀檢查方法； 平掃 病灶範圍內,1~10mm掃描 增強 觀察病灶強化程度 優勢 軟組織分辨力高 多平面、多序列成像 功能成像目的 觀察病灶成分變化 周圍組織變化局限 鈣化、骨化和骨膜反應等顯示欠佳 成像時間長，限制多 圖像影響因素較為複雜磁共振（MR）造影

血管造影 血管性疾病的診斷、良惡腫瘤的鑒別以及腫 瘤和周圍的關係關節腔造影 顯示關節囊、肌腱、韌帶、軟骨等關節細微 結構血管造影同位素檢查

優勢 功能成像 全身掃描目的 病灶定位 早期發現異常 可進行治療局限 定性能力差小結多種影像檢查方法的綜合運用對於疾病診斷和療效評價具有重要意義X線平片是骨關節疾病首選和最重要的影像學檢查方法骨胳的正常X線表現長骨 小兒； 骨幹骨骺 骨幹 一次骨化中心 骨皮質 （密質骨） 骨髓腔 （無結構半透明區） 骨膜 （不顯示）骨骺 二次骨化中心（骺核） 骨骺板（骺線）

成人長骨

骨幹 骨皮質（密質骨） 骨髓腔（無結構半透明區） 骨膜（不顯示） 骨端 骨松質（蜂窩狀的骨小梁） 骨性關節（骺線消失）骨胳的正常X線表現兩個或兩個以上骨端組成骨端關節複蓋一層關節軟骨關節囊內層 滑膜由疏鬆結締組織構成外層 緻密結締組織關節間隙（X線） ＝關節軟骨+真正關節腔四肢關節的構成頸7胸12腰5骶5尾4-5椎體 中央為松質骨，周圍為密質骨椎弓 由兩個椎弓根和椎板組成，棘突、 橫突、上、下關節突椎管 由椎體後緣和兩側椎弓組成椎間隙（盤） 軟骨板、髓核、纖維環

脊柱正常X線表現

脊柱的橫斷位圖像椎管骨環 椎體、椎弓根、椎弓板硬膜囊 低密度黃韌帶 附著在椎弓板和關節突內側腰段神經根 位於硬膜囊前外側側隱窩 前（椎體後方）後（上關節突） 側（椎弓根內壁）椎間盤 中等密度脊柱正常CT表現矢狀位、橫斷位、（冠狀位）

T1WT2W序列骨組織 低信號韌帶、肌腱、纖維軟骨、氣體 低信號肌肉、透明軟骨 中等偏低信號正常成人骨髓 高信號椎間盤 T1W等信號，T2W高信號

脊柱正常MRI表現骨關節病變基本X線表現

骨基本病變密度減低 骨質疏鬆 骨質軟化 骨質破壞密度增加 骨質增生硬化 骨質壞死 骨膜增生

關節基本病變 腫脹 破壞 退行性變、強直骨質疏鬆一定單位體積內正常鈣化的骨組織含量減少

（有機成份和鈣鹽同時減少）X線表現：（1）骨密度降低（2）松質骨中骨小梁變細、減少、間隙寬（3）骨皮質變薄，髓腔增寬（4）椎體易反映：上下緣內凹，椎間隙寬正常椎體骨小梁骨質疏鬆骨質疏鬆廣泛性 老年、絕經後婦女，營養不良與代謝障礙，內 分泌疾患（甲狀旁腺、腎上腺、腦下垂體）局限性 廢用性，骨折後，感染，惡性腫瘤等

常見原因骨質軟化

一定單位體積內骨組織有機成份正常，骨礦物質含量減少（僅鈣鹽減少）X線表現（1）骨密度降低（2）骨小梁變細、骨皮質變薄，結構模糊（3）持重部分彎曲變形見於：腎性骨病、佝僂病、骨軟化病骨質破壞局部骨質為病理組織替代X線表現（1）局限性密度減低（2）骨小梁稀疏及缺損，骨皮質中斷（4）邊緣銳利（慢性、良性） 邊緣模糊（急性、惡性）（5）周圍有/無硬化區（6）單發或多發，大小不一見於：腫瘤和腫瘤樣病變，化膿性和結核性感染骨質增生硬化一定內單位體積內骨量的增多X線表現骨密度增高皮質厚、輪廓粗、髓腔窄小梁失去海綿狀結構見於：慢性炎症、骨病修復期、成骨性腫瘤、代謝 性或內分泌障礙骨質壞死骨組織局部血供障礙、代謝停止、發生壞死、 形成死骨

X線表現骨質局限性骨密度增高 死骨骨小梁表面新骨形成 死骨周圍骨質吸收，肉芽、液體包繞見於 化膿性骨髓炎、缺血性壞死、骨折後

骨膜增生又稱骨膜反應骨膜受剌激後成骨細胞活動增加引起骨膜增生提示存在病變X線表現骨皮質外緻密陰影形態 線狀，層狀，蔥皮狀、花邊狀 －提示良性 針狀，放射狀 －提示惡性

骨與軟骨內鈣化

顆粒狀或小環狀無結構的緻密影見於 軟骨源腫瘤 腫瘤軟骨內鈣化 骨梗死 骨髓內鈣化 關節軟骨或椎間盤退變 軟骨鈣化分為骨窗和軟組織窗骨窗 骨皮質 緻密線狀、帶狀 骨小梁 細密網狀軟組織窗 中等密度 肌肉、肌腱、關節軟骨、 骺軟骨、積液 低密度 脂肪、氣體基本病變的CT表現基本病變的CT表現增強掃描的作用 進一步確定有無骨和軟組織的腫瘤骨惡性腫瘤侵犯軟組織的程度腫瘤內有否囊變、壞死腫瘤與周圍結構的關係基本病變的磁共振表現鈣化、骨化 低信號纖維化 低信號活動性出血 T1W和T2W高信號組織水腫 T1W低信號、T2W高信號腫瘤 T1W低信號、T2W高信號為主壞死、囊變 T1W低信號,T2W高信號關節腫脹X線表現關節或其周圍軟組織密度增高皮下脂肪線，肌間隙模糊、消失、推移關節間隙正常或稍寬關節面附近骨質略疏鬆見於：關節積液，炎症、充血、水腫、出血關節破壞關節軟骨及骨性關節面的骨質為病理組織所侵犯、替代

。X線表現關節間隙變窄(關節軟骨破壞)關節面骨質破壞、缺損鄰近松質骨破壞後期 半脫位、全脫位見於：關節結核，化膿性關節炎、類風關等關節退行性變核心環節 關節軟骨變性X線表現好發 脊柱、膝關節、髖關節早期 骨性關節面異常中期 關節間隙異常 狹窄軟骨下骨皮質 囊變 骨性關節面 骨質增生，骨贅（spur） 軟組織 關節囊增厚，韌帶骨化見於：退行性骨關節病、外傷等關節強直

慢性關節病變後期表現 分為骨性和纖維性強直骨性強直 關節間隙消失 骨小梁貫通關節 見於化膿性關節炎纖維強直 關節間隙狹窄 無骨小梁貫穿 見於關節結核關節纖維性強直關節骨性強直關節脫位

關節骨端脫位離正常相對關係常見 髖關節、肘關節、肩關節分類 程度 完全，不完全性（半脫位） 原因 外傷性 常伴撕裂性骨折 病理性 化膿性或結核性關節炎 先天性 關節發育不良複習基本病變骨 密度增加 骨質硬化，骨膜增生，骨質壞死 密度降低 骨質疏鬆，骨質軟化，骨質破壞軟組織 腫脹 鈣化和骨化關節 關節強直 關節腫脹 關節破壞 關節退變 關節脫位

骨與關節外傷

首選X線檢查（軟組織損傷為磁共振）部位 長骨和椎體常見影像檢查的目的 瞭解骨折、脫位的詳情：類型、移位、原因

X線監視下作複位治療 複位固定後觀察癒合過程及有無併發症骨折的臨床與病理

定義 骨質的連續性中斷臨床 多有外傷史 局部疼痛、腫脹 功能障礙、肢體畸形體檢 壓痛、叩擊痛、骨磨擦音骨折的臨床與病理原因 外傷性、病理性、疲勞性程度 完全、不完全（青枝性）皮膚完整 閉合性、開放性形態 橫形、斜形、縱形、螺旋形、線形、星形骨片情況 粉碎、撕脫、嵌入、壓縮、骺離常見部位骨折兒童 肱骨髁上骨折、骺分離 （骨折線橫過喙突或鷹嘴）青年 COLLES骨折 （骨折線位於撓骨遠端2~3cm以內）老年 股骨頸骨折 （易發生缺血性壞死）脊柱 常見於C5/C6、T11/T12、L1骨折後7月X線平片的基本表現骨折線 骨皮質 不規則的透亮線 骨小梁 中斷、扭曲、錯位 嵌入性或壓縮性骨折可觀察不到骨折線CT、磁共振與骨折CT 非常規檢查 複雜骨折重建 骨盆、脊柱、面骨等

MRI 非常規檢查 隱匿性骨折 骨挫傷骨折移位

以近端骨折段為准，判斷骨折遠端移位方向和程度良好的複位對位 骨折端相接大於二分之一對線 近端與遠端長軸近似平行骨折癒合肉芽組織期 血腫形成，機化，肉芽組織形成 骨折線模糊骨痂形成期 骨折後2-4周，內外骨痂形成 骨折線消失，斷端骨密度增高骨性癒合期 骨折後3-12周塑型期 兒童1-2年，成人3-4年骨折併發症延遲癒合或不癒合 骨痂出現延遲、稀少或無，骨折 線消失遲緩或存在畸形癒合骨質疏鬆感染缺血性壞死椎間盤突出組成 纖維環、髓核、軟骨板定義 髓核從破裂的纖維環進入其他區域臨床表現 腰痛無/或伴下肢放射性疼痛椎間盤突出X線 有/或無椎間隙狹窄CT 直接徵象 椎體後方軟組織密度 間接徵象 硬膜囊及神經根受壓 硬膜囊外脂肪消失MR 清晰顯示突出椎間盤關節內結構損傷

常見結構包括半月板，韌帶，滑膜等

X線 難以顯示

CT 異常軟組織密度

MRI 最佳方法，清晰顯示骨與關節感染化膿性骨髓炎急性/慢性化膿性骨髓炎化膿性關節炎硬化性骨髓炎慢性骨膿腫結核骨骺、幹骺端結核骨幹結核脊椎結核骨型關節TB滑膜型關節結核化膿性骨髓炎致病菌 金葡菌途徑 血源性附近軟組織或關節直接延伸開放性骨折年令 兒童與青年，男＞女部位 脛、股、肱、橈、幹骺端與骨幹

臨床表現全身：急、熱、毒局部：紅、腫、熱、痛急性化膿性骨髓炎X線表現以骨質疏鬆、破壞為主兩周內可無陽性X線表現急性化膿性骨髓炎早期：腫脹，模糊兩周後出現骨的改變幹骺端松質骨骨質破壞（小梁模糊、消失）骨膜增生（分層狀、平行狀、花邊狀）死骨形成（長型與長軸平行、密度高於皮質）病理性骨折CT與MRI表現CT（顯示更清晰）顯示軟組織感染骨膜下膿腫骨髓內炎症皮質破壞死骨及小破壞區

MRI

敏感，早期發現慢性化膿性骨髓炎

臨床 慢性病程，膿腔及死骨長期存在病理 死骨積存細菌，抗菌素不易進入 炎症呈長期慢性的過程慢性化膿性骨髓炎X線表現

以骨增生硬化為主骨皮質廣泛性增生硬化 髓腔變窄 皮質內膜增生 輪廓增粗變形 皮質外膜增生破壞 死腔及死骨軟組織萎縮MRI表現增生、硬化的骨質 均為低信號肉芽組織 T1WI低或稍高信號

T2WI為高信號慢性化膿性骨髓炎化膿性關節炎

致病菌 金黃色葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌感染途徑 血液至滑膜 骨髓炎直接蔓延好發於髖，膝關節承重面臨床與病理

臨床 急性發病病理 滑膜充血，水腫 關節內膿性滲液 軟骨下骨質侵蝕

後期關節強直

X線表現

早期 關節周圍軟組織腫脹，間隙稍增活動期 關節間隙變窄 關節承重面骨質破壞 脫位恢復期 可出現關節強直骨與關節結核骨質疏鬆、骨質破壞為主慢性疾病原發病灶 多見肺部途徑 血行性至骨與關節年令 各年齡段部位 椎體、骨骺、幹骺端、關節滑膜骨骺、幹骺端結核X線表現骨骺、幹骺端松質骨內局部性骨質破壞“泥沙樣”死骨易向關節方向擴展形成關節結核骨幹結核

短骨多（指、掌、趾、蹠）好發於5歲以下兒童，常雙側，多發X線表現軟組織梭形腫脹早期呈骨質疏鬆骨幹內圓形或多房形囊狀破壞區骨皮質變薄，骨幹膨脹“骨氣鼓”脊椎結核

好發部位順次為：腰、胸、頸、骶尾X線表現椎體楔形變（松質骨破壞和脊柱承重）椎間隙變窄或消失（早期病變累及椎體上下緣）

冷膿腫形成脊椎後突，側彎畸形

關節結核

骨型關節結核滑膜型關節結核骨型關節結核

以骨骺、幹骺端結核為基礎關節周圍軟組織腫脹關節間隙不對稱關節骨質的破壞

X線表現較典型，診斷不難滑膜型關節結核X線表現早期 腫脹,關節間隙可增寬進展期 骨質疏鬆 蟲蝕狀，對稱性關節邊緣破壞關節間隙變窄出現較晚（缺少蛋白溶解酶）晚期 關節纖維性強直骨腫瘤影像學在骨腫瘤診治中的作用顯示（定位） 腫瘤瘤體 臨近組織判斷（定性） 良性、惡性 原發性、轉移性確診 臨床、實驗室檢查 影像學 病理檢查影像學評價

發病部位 年齡 各種腫瘤有一定的年齡分佈規律病變數目 單發（原發），多發（轉移）骨質變化 良（邊薄、膨脹） 惡（破壞）骨膜增生 良（無） 惡（有）軟組織變化 良（推移） 惡（侵潤）骨腫瘤分類

分類良性惡性軟骨細胞軟骨瘤,骨軟骨瘤軟骨肉瘤骨細胞骨瘤骨肉瘤破骨細胞巨細胞惡性巨細胞瘤骨髓組織Ewing氏瘤,骨髓瘤結締組織纖維瘤,脂肪瘤纖維肉瘤,脂肪肉瘤常見骨腫瘤發病年齡

骨軟骨瘤10-20歲Ewing氏瘤5-20歲軟骨瘤10-50歲骨髓瘤40-80歲巨細胞瘤20-45歲纖維肉瘤30-45歲骨肉瘤10-25歲轉移瘤40-80歲骨良、惡性腫瘤鑒別

良性惡性生長緩慢無轉移迅速有轉移病灶膨脹，輪廓清輪廓模糊，邊界不清骨皮質完整、變薄中斷，破壞骨膜增生無針狀，放射狀軟組織正常或移位腫塊、鈣化或瘤骨良性骨腫瘤骨瘤（osteoma）骨軟骨瘤（osteochondroma）骨巨細胞瘤（giantcelltumorofbone）骨瘤（osteoma）

最常見的良性骨腫瘤臨床與病理年齡 11~30歲患者部位 顱骨和麵骨症狀 不一定有病理 分化良好的成熟骨組織構成影像學表現X線表現半球狀或分葉狀邊緣光滑的高密度影CT骨軟骨瘤（osteochondroma）臨床與病理年齡 兒童和少年多見部位 長骨幹骺端，股骨遠端和脛骨近端症狀 一般無症狀病理 骨性基底＋軟骨帽＋纖維包膜影像學表現X線表現幹骺端，背離關節生長細蒂或寬基底與骨相連頂部軟骨帽鈣化細蒂或寬基底骨巨細胞瘤

起源於骨胳結締組織的間充質細胞占骨腫瘤10~15%

臨床與病理年齡 20~40歲部位 已閉合的四肢長骨骨骺病理分型 非侵襲性侵襲性骨巨細胞瘤X線表現特點 偏心性、膨脹性生長

X線表現 分為典型性和非典型性典型性 皂泡樣，膨脹性生長非典型性 溶骨性破壞（骨皮質吸收，破壞）腫瘤內無鈣化骨肉瘤臨床與病理年齡 11~20歲部位 膝關節，肩關節臨床表現 痛、腫、早期遠處轉移病理學特點 腫瘤性骨組織骨肉瘤分型成骨型 腫瘤性骨樣組織和骨組織成分為主溶骨型 破骨成分為主混合型 上述成分混合骨肉瘤影像學表現骨髓腔內不規則的骨破壞和骨增生骨皮質的破壞骨膜增生--蔥皮樣、放射狀、Codman三角（袖口征）軟組織腫塊腫瘤骨—診斷骨肉瘤要點雲絮狀、針狀、斑塊狀骨肉瘤不同期的腫瘤造成不同的影像學表現成骨型 骨增生（為主）＋骨破壞＋骨膜反應＋軟組織腫塊溶骨型 骨破壞（為主）＋骨增生＋骨膜反應＋軟組織腫塊混合型–上述成分混合（臨床最常見）骨轉移性腫瘤