胸廓出口综合征

胸廓出口综合征2021概念

胸廓出口综合征是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。又称为臂丛神经血管受压征、锥孔外颈神经卡压综合征、斜角肌综合征、肋锁综合征、肩手综合征等。病因胸廓出口是指锁骨后间隙，其上界为锁骨，下界为第1肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌，其中有臂丛和锁骨下动、静脉通过。肋锁间隙又被前斜角肌分为前、后两个部分。锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间；锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间。病因

任何事胸廓出口的宽度和深度减小的原因均可导致神经血管受压而产生症状。异常骨质，如颈肋、第7颈椎横突过长、第1肋骨或锁骨两叉畸形、外生骨疣、外伤后锁骨或第1肋骨骨折、肱骨头脱位等；斜角肌痉挛、纤维化、肩带下垂等均可引起胸廓出口变狭窄；肢体动作如上臂外展、肩部向后下垂、颈部伸展、面部转向对侧以及深吸气等动作也可使肋锁间隙缩小。临床表现本病多见于女性，症状多为单侧，右侧较左侧多发，因神经、血管或两者是否受压及其程度不同而表现各异。臂丛神经受压此型最常见。主要症状是疼痛、麻木和感觉异常。多发生在颈肩背部，也可累及前臂和手。因尺神经受压多见，所以症状多发生于尺神经分布区，可因过度用力，伴上肢外展和颈部过伸体位时出现或加重。晚期有感觉消失，运动无力，小鱼际肌和骨间肌萎缩，4～5指伸肌麻痹形成爪形手。锁骨下动脉受压：可出现上肢皮肤发凉、苍白、疼痛、麻木、无力或易疲劳，缺血性挛缩甚至坏死。疼痛的性质呈弥漫性，因上肢过度外展、头部旋转和手提重物引起。查体可见患侧脉搏减弱，血压降低。锁骨下静脉受压：可出现静脉阻塞或闭塞的症状，表现为上肢疼痛、疲劳，伴肿胀、发绀，可出现肩周前胸侧支静脉扩张，偶可产生锁骨下静脉血栓性静脉炎。2.血管受压体格检查锁骨上凹触诊锁骨上凹触诊时，患侧常出现压痛并放射至前臂小指，有麻木、沉重感。当斜角肌病变显著时，可触及其肥厚的肌腱。当存在颈肋或横突过长时，可触及骨性突起。若触及搏动性肿物，则可能是锁骨下动脉瘤。锁骨上叩击试验患者坐位，反复叩击患者锁骨上窝部。当出现手麻或异样感觉时为阳性，表明神经存在脱髓鞘病变。上臂缺血试验患者站立挺胸，双上肢上举，反复握拳。若1分钟内诱发上肢疲劳伴疼痛，有确诊意义。肋锁试验患者坐位、挺胸，肩外展，若脉搏减弱、消失，同时听诊锁骨下动脉闻及杂音为阳性，提示锁骨下血管有受压可能。斜角肌试验（Adson试验）患者坐直，双手放于膝上，扪及患侧桡动脉脉搏，嘱患者深吸气，头后伸，下颌转向患侧。此时若桡动脉搏动减弱或消失，则为阳性，提示前斜角肌紧张导致锁骨下动脉受压，有确诊价值。上肢外展试验患者坐位，扪及患侧桡动脉脉搏，让患者伸直患肢，前臂旋后外展。若桡动脉脉搏减弱或消失，则为阳性，表明锁骨下动脉受到胸小肌腱的挤压。影像学检查X线片上胸部及颈椎X线片，可显示有无颈肋、第7颈椎横突过长、锁骨或第1肋骨畸形，或其他骨性先天性发育异常。超声或血管造影可以确定有无血管受压，及受压的部位。CT和磁共振成像可显示胸廓出口部位有无斜角肌结构异常、纤维束带局部有无软组织肿物等特殊检查尺神经传导速度测定分别测定胸廓出口，肘部，前臂处尺神经传导速度。正常胸廓出口为72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。胸廓出口综合征病人胸廓出口尺神经传导速度减少至32～65m/s，平均为53m/s。颈部局封试验医生在胸锁乳突肌后缘注射布比卡因，若1~2分钟后症状明显改善，则一般提示是胸廓出口综合征。诊断及鉴别诊断诊断根据病史、临床表现、胸部和颈椎X线片和尺神经传导速度测定，一般可以明确诊断。鉴别诊断神经根型颈椎病神经根型颈椎病通常是因为颈椎间盘突出压迫神经根所致，加压头部时可出现颈肩部放射痛，无血管受压表现。且影像学检查可显示颈椎间盘突出、黄韧带增厚、颈椎间隙变窄及退行性改变，可资鉴别。腕管综合征及尺侧腕管综合征是由于腕管或尺侧腕管内神经受压所致，患者有手部麻木、疼痛等症状，与胸廓出口综合征相似。但当按压腕管或尺侧腕管时，手部症状加重，而胸廓出口综合征患者无此影响，可资鉴别。雷诺现象患者表现的手部苍白、麻木、青紫、疼痛等症状，与胸廓出口综合征相似。但胸廓出口综合征多为一侧发病，而雷诺现象总是两侧发病，可资鉴别。治疗胸廓出口综合征患者应根据疾病的类型、症状轻重、病程长短选择对应的治疗方法。常见的治疗方法有保守治疗和手术治疗，一般以保守治疗为主，可分为一般治疗、药物治疗及物理治疗。一般治疗适当休息，纠正长期下垂肩膀等不良姿势对于症状较轻，无神经损伤的患者，可局部热敷、按摩、牵引。对于长时间伏案工作的患者，可适当做一些功能锻炼来增加肩部肌肉力量，避免上肢上举或提重物等活动。药物治疗消炎止痛疼痛患者可服用抗炎镇痛药，如萘普生、布洛芬等，以减少炎症、减轻疼痛。局部注射治疗对于神经型胸廓出口综合征患者，在斜角肌内注射麻醉剂、激素或肉毒素等，可以缓解症状。抗凝/溶栓治疗对于血管型胸廓出口综合征并有血栓的患者，需使用溶栓药物以溶解血栓，溶栓之后，再使用预防血栓的药物以预防血栓栓塞的产生。常用溶栓药物有尿激酶、链激酶等，抗凝药物有华法林等。中医治疗在正规医疗机构的中医医师指导下，进行推拿、针刀等治疗，有助于缓解症状。物理治疗在医生治疗下进行姿势锻炼，增强和伸展肩膀的肌肉以打开胸廓出口，改善运动范围和身体姿势，这些锻炼有助于减轻对血管神经的压迫。手术治疗适应证适用于保守治疗无效，尺神经传导速度经过胸廓出口低于60m/s者；血管造影显示锁骨下动脉和静脉明显狭窄受阻者；局部剧痛以及有明显感觉障碍、肌力下降、肌萎缩、血液循环障碍等，症状较严重的患者。原则通过手术切除异常的骨或肌肉组织，解除对血管神经束的骨性剪刀样压迫，切除第1肋骨全长，解除压迫因素，使臂丛和锁骨下动脉下移而不产生畸形并发症。胸廓出口减压术常见的手术方式包括经锁骨上前、中小斜角肌及异常束带切断术，经锁骨上颈肋或第七颈椎横突切除术，经锁骨上、下第一肋切除术，经脑下入路第一肋切除术等。对干血管型胸廊出口综合征患者，可能要同时进行血管修补或移植术。术后应注意观察呼吸情况，注意是否形成气胸，以及观察伤口渗血和引流管引流情况，避免积血堵塞。术后可在康复医师指导下进行康复锻炼:01第一周，进行主动或被动的活动，手指做分开、握拳运动。02第二、三周，用力握拳、用手抓握或揉转健身球。03第四周外固定撤除后，可做“爬墙练习"患侧手扶墙，手指在墙上由低向高处爬。预后胸廓出口综合征无法自行痊愈，但大多数患者通过规范治疗后，症状能够有效缓解甚至根除，但仍有复发可能。因此，日常生活中需要注意保养