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文档简介
医院委托书——家庭医生签约一、引言为了更好地为患者提供全面、连续的医疗服务，本医院决定在推行家庭医生签约服务的基础上，进一步优化医疗资源配置，提高患者就医体验。为此，特制定本委托书，详细规定医院与家庭医生的权利义务，以确保双方的合作顺利进行。二、双方信息1.医院信息医院名称：X医院地质：X市X区X街X号联系方式：X2.家庭医生信息姓名：X医生资格证书编号：X执业地质：X市X区X街X号联系方式：X三、委托内容1.家庭医生签约服务根据患者意愿选择家庭医生签约服务的患者，本医院将委托家庭医生为其提供基本医疗服务、慢病管理、健康咨询等相应服务。2.服务范围家庭医生签约服务的范围包括但不限于：基本医疗服务：提供常见病、多发病和患者急需的基本医疗服务。慢病管理：对患者的慢性病进行全程管理，提供长期随访和健康指导。健康咨询：为患者提供健康咨询、疾病预防和控制方案等相关服务。3.服务要求家庭医生应具备相应的医学知识和技能，确保提供的医疗服务质量符合相关法律法规、行业和医院规定。家庭医生应按照医院的要求，在规定的时间和地点提供签约服务。家庭医生应及时记录患者的基本病历、就诊记录和慢病管理等内容，确保患者信息的安全和隐私。家庭医生应积极参与医院组织的培训和学术交流活动，提高自身的业务水平。4.委托期限本委托书生效期为两年，自签署之日起计算。双方可以协商续签或提前解除合作关系。四、诉讼与争议解决双方如因本委托书的履行发生纠纷，应通过友好协商解决。若协商不成，应向有管辖权的法院提起诉讼解决。五、其他事项本委托书经双方签字盖章后生效，该委托书为原件两份，医院与家庭医生各持一份。六、附件无医院名称：X医院签署日期：______
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