铁路信号业务管理-故障及事故应急处理的规定

典型事故电务系统近些年典型事故

（故障）案例教育汇编第二部分

车载系统事故电务系统近些年典型事故（故障）案例教育汇编第二部分车载系统事故1.“4.28”特别重大事故【事故概况】

2008年4月28日4时38分，由北京开往青岛的T195次旅客列车运行至济南铁路局管内胶济下行线王村至周村东间K290＋800处，因超速，机后9至17位车辆脱轨，并侵入上行线。4时41分，由烟台开往徐州的5034次旅客列车运行至胶济上行线K290＋850处，与侵入限界的T195次第15、16位间发生冲突，造成5034次机车及机后1至5位车辆脱轨。事故造成70人死亡，416人受伤，中断胶济线上下行线行车21小时22分，构成铁路交通特别重大事故。第二部分车载系统事故1.“4.28”特别重大事故【事故原因及分析】

1.济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。济南局《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，即154号文件，23日印发，距实施的时间28日0时仅有4天。如此重要的文件，却在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。文件发布后在没有确认有关单位是否接到的情况下，4月26日又发布了4158号调度命令，取消了多处限速命令，其中包括王村至周村东间便线限速的4240号调度命令（154号文件对该地段限速80km/h的条件并未取消），导致各相关单位在没有收到154号文件的情况下，根据4158号命令，盲目修改了运器数据，取消了限速条件。第二部分车载系统事故1.“4.28”特别重大事故【事故原因及分析】

2.济南局列车调度员在接到2245次机车反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，济南局于4月28日4时02分补发了k293＋780--k290＋784处限速80km/h的4444号调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。

3.王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。

同时，北京局在没有接到154号文件、也未确认限速条件的情况下，就盲目修改运器芯片；机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。第二部分车载系统事故2.“5.8”一般C类事故【事故概况】

2011年5月8日2时12分，Z2次列车（三机DF11G021+022号，司机李山，现车16辆，总重853吨，计长38.4）运行至京哈线沈局管内文官屯站，因在三机出库时漏更换新版LKJ数据芯片停车。沈局电务人员更换数据无效后，调度下发命令，使用原有监控数据运行，3时23分开车，站内停车1小时11分，北京终到晚点1小时16分。构成铁路交通一般C类事故。第二部分车载系统事故2.“5.8”一般C类事故【事故原因及分析】

1、哈尔滨电务段三车载值班分析员宁驳交班时，没有将新版数据芯片的换装工作向接班的分析员姜波进行交代。接班后，姜波也未按规定查阅交班的有关资料，致使DF11G021+022号机车没有更换新版LKJ数据出库，是造成该起事故直接原因。

2、三棵树机务段出勤调度员苗永生误认为哈附近无限速运行揭示调度命令，所以没有将运行揭示进行打印发放给机车乘务员，造成931092号运行揭示调度命令漏打印，致使机车乘务员不知道该机车需要更换监控装置数据芯片，是该起事故的次要原因。第二部分车载系统事故2.“5.8”一般C类事故【事故原因及分析】

3、哈尔滨电务段技术科对监控装置数据换装管理不到位。在新数据的换装过程中，只是以通知形式下发到了车间，而没有明确数据换装的重要环节，更没有对列车数据的换装落实情况进行全程跟踪和控制，关键环节失管、失控是该起事故的管理原因。

4、Z2次机车乘务员李山、陈士滨，在哈站出勤时，虽然将新监控数据版本号抄记于手帐，但在哈站接车后，未确认监控数据芯片的版本号，失去了防止事故时机。第二部分车载系统事故2.“5.8”一般C类事故【事故教训】

1、哈电职能科室专业管理粗放，关键环节督导检查不到位。段技术科车载室虽然对数据换装电报进行了细化，并以通知形式下发到了车间，但对电报中数据换装的重要环节没有明确，制定的控制措施不具体、针对性不强，更没有对列车数据的换装落实情况进行跟踪。

2、车间的数据换装工作违反“LKJ数据闭环管理办法”。按照规定，车间接到数据换装通知后，应根据电务与机务协调会内容，制定出详细的换装计划和控制办法，但三车载车间既没有把数据换装的具体事项落实到人，也没有对检测作业版本复核、换装作业文件分析版本复核等闭环管理办法的要求落到实处。特别是周六、周日车间有数据换装工作的情况下，不组织生产交班，致使重点工作无人组织传达和落实。第二部分车载系统事故2.“5.8”一般C类事故【事故教训】

3、数据分析人员责任心不强，交接工作混乱。一是交班人员对数据换装工作交代不清。5月7日7时50分，三车载值班分析员宁驳交接班时，对数据芯片换装工作没有向接班的分析员姜波进行重点交代，致使分析员姜波根本没有数据换装的意识，从而导致不通知数据换装，不分析换装作业文件。二是接班人员安全意识淡薄、责任心不强，越权作业。接班人员姜波接班后，没有按规定查阅上班交接的有关文字资料，对当日工作要求心中没数，又越权擅自受理了本该由车间值班调度员负责的机务信息传递工作，以及通知检测人员复检作业。第二部分车载系统事故3.“4.23”哈电车载违章作业事故【事故概况】

2010年4月23日，哈电哈车载设备车间八场检测工区职工唐财华接到机务通知，451号机车入库检测；7时13分唐财华到达451号机车，对该车进行常用制动、缓解试验等检测作业，作业过程中误碰机车换向手柄，造成该机车与前端相连的610号机车溜出488米后，与走行线停留6051号机车相撞停车。

【存在问题】

检测人员违反作业纪律，在没有机务人员配合的情况下擅自作业，误碰机车换向手柄至调车控制器2位上，造成机车溜车。第二部分车载系统事故4.上海电务段徐州车载车间C类作业事故【事故概况】

2011年2月17日，上海局徐州北机务段2台机车DF11型002、134号，在出库检测时，电务检测人员擅自动用机控开关、控制手柄、换向手柄等机车设备，检测结束后未恢复，造成机车缓解溜逸，冲上土档，导致DF11型002机车脱轨。

【存在问题】

检测人员违反作业纪律，在无机车乘务员配合时，电务检测人员违章作业，擅自动用机车设备。第二部分车载系统事故5.三车载漏换装C类事故【事故概况】

2011年5月8日2时12分，哈电DF11G021+022号机车牵引Z2次列车运行至京哈线沈局管内文官屯站，因在三机出库时漏更换新版LKJ数据芯片停车。沈局电务人员更换数据无效后，调度下发命令，使用原有监控数据运行，3时23分开车，站内停车1小时11分，北京终到晚点1小时16分。

【存在问题】

一是车载车间专业管理长期混乱，如休息日车间不组织生产交班会。

二是班组数据分析人员责任心不强，交接班工作制度不落实。

三是干部不管事、不作为，管理职能有严重缺欠，如数据换装流程界定不清，与机务的信息受理程序规定未认真执行。第二部分车载系统事故6.齐齐哈尔车载漏换装C类事故【事故概况】

2011年6月23日23时42分，齐齐哈尔机务段HXN50196号机车到达本段三间房入库后，齐齐哈尔电务段车载设备车间三间房检测工区人员未按哈铁运网电(2011)第1121号电报要求，对该机车更换新版LKJ基础数据，只进行检测作业，并发放检测合格证。24日1时45分访机车担当三间房-海拉尔东站间40903次列车牵引任务在三间房出库前，机车乘务员也没有核对LKJ基础数据版本号，致使该列车使用原LKJ基础数据版本于2时18分在三间房站开车。3时20分列车运行中，司机想起在库内未核对LKJ基础数据版本号，在与手帐上记载的版本号核对时，发现版本号不正确，立即通知齐电三间房检测人员，检测人员说此区段LKJ数据没有变化，可以继续运行。12时30分列车终到海拉尔东站，14时01分齐电车载设备车间海拉尔检测工区人员在海拉尔东站更换新版LKJ基础数据版本。更为严重的是，事故发生后齐电自己进行了内部处理，未向路局报告，后被举报查实。第二部分车载系统事故6.齐齐哈尔车载漏换装C类事故【存在问题】

一是三间房检测工区信号工苏义、唐传庆严重违反作业程序，没有按照段和车间数据换装计划及安全技术组织措施，对入库的HXN50196号机车LKJ基础数据版本进行更换，检测后盲目发放检测合格证，是造成新版LKJ基础数据版本漏换的主要原因。

二是三间房检测工区数据分析员索革、白清峰对HXN50196号机车LKJ基础数据分析不认真，在分析检测机车作业文件时，未按规定核对作业文件的LKJ基础数据版本是否正确，致使该机车漏更换新版LKJ基础数据的问题没有发现和防止，也是造成新版LKJ基础数据版本漏换的又一主要原因。

三是齐电对LKJ数据更换工作重视不够，对数据更换期间没有指派专业人员进行检查、把关和指导。车间也没有安排专人具体负责，对每台出库机车的LKJ数据版本进行核对，是导致事故的重要管理原因。

四是齐机机车乘务员在库内接车作业中，简化作业程序，没有核对LKJ基础数据版本号，没有及时发现机车监控数据版本号是否正确，失去了最后一道安全防线的控制时机，是导致这起事故的重要原因。第二部分车载系统事故6.齐齐哈尔车载漏换装C类事故【存在问题】

一是三间房检测工区信号工苏义、唐传庆严重违反作业程序，没有按照段和车间数据换装计划及安全技术组织措施，对入库的HXN50196号机车LKJ基础数据版本进行更换，检测后盲目发放检测合格证，是造成新版LKJ基础数据版本漏换的主要原因。

二是三间房检测工区数据分析员索革、白清峰对HXN50196号机车LKJ基础数据分析不认真，在分析检测机车作业文件时，未按规定核对作业文件的LKJ基础数据版本是否正确，致使该机车漏更换新版LKJ基础数据的问题没有发现和防止，也是造成新版LKJ基础数据版本漏换的又一主要原因。

三是齐电对LKJ数据更换工作重视不够，对数据更换期间没有指派专业人员进行检查、把关和指导。车间也没有安排专人具体负责，对每台出库机车的LKJ数据版本进行核对，是导致事故的重要管理原因。

四是齐机机车乘务员在库内接车作业中，简化作业程序，没有核对LKJ基础数据版本号，没有及时发现机车监控数据版本号是否正确，失去了最后一道安全防线的控制时机，是导致这起事故的重要原因。遵规守纪，确保安全！

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（故障）案例教育汇编第三部分：

通信系统事故（故障）电务系统近些年典型事故（故障）案例教育汇编第三部分：通信系统事故（故障）1.晨明-绿潭间配合不当发生两起D类事故【事故概况】

（1）2010年7月13日3时35分-6时15分，原哈尔滨通信段按照7月份施工计划，晨明-绿潭间上行线240km547m-363m处进行拆除吊轨束梁施工，施工配合单位有哈尔滨电务段、哈尔滨通信段。6时10分施工结束时，因哈尔滨通信段驻站人员未及时销记，于6时45分调度员下达开通命令，导致施工延时30分钟。构成铁路交通一般D类事故。

（2）2010年7月13日15时10分-17时35分，原哈尔滨通信段按照7月份施工计划，佳工在绿潭-晨明间下行线240km363m-547m处进行拆除吊轨束梁施工，施工配合单位有哈尔滨电务段、哈尔滨通信段。因哈尔滨通信段施工配合人员未按规定时间到绿潭站进行登记，致使行调晚下达施工封锁命令26分钟，造成施工封锁推迟。构成铁路交通一般D类事故。第三部分：通信系统事故（故障）1.晨明-绿潭间配合不当发生两起D类事故【两起事故存在问题】

一是原哈尔滨通信段对施工安全重视不够，对于该项施工，段相关部门及车间没有制定具体的施工配合安排，也没有对施工配合人员进行相关安全提示和教育，安排施工配合人员随意性较大。

二是车间干部、职工对铁路施工行车意识极差，平时配合作业登记、签认制度执行不认真，不规范，未养成良好的执行标准习惯。

三是通信工乔金才一人由南岔骑自行车去绿潭站配合施工，该人行至南岔-绿潭间233公里510米处发生眩晕，跌倒至路基下，造成头部、腿部受伤，本人无法继续去绿潭配合施工作业，车间又重新安排汽车送通信工张全喜去绿潭站配合施工，导致人为影响施工封锁推迟26分钟。第三部分：通信系统事故（故障）2.红旗营站对三间房到达场闭塞事故【事故概况】

2010年9月10日11时28分，原哈尔滨通信段红峰线红旗营站对三间房到达场闭塞电缆。因地方施工单位在滨洲线261Km+500m处用挖掘机进行平整场地时，将红旗营-昂昂溪闭塞主用电缆、红旗营-三间房到达场闭塞备用电缆、红旗营-榆树屯区间通话柱电缆、红旗营-昂昂溪区间通话柱电缆共四条电缆挖断，15时30分电缆临时恢复，15时40分消记。

【存在问题】

一是虽然施工单位未与哈尔滨通信段签订安全协议，但是施工单位多天的施工，车间、工区都没有发现，日常巡检、添乘机车检查不到位。

二是故障处理组织不力、倒线预案不符合现场实际，故障处理抢险职责不清，造成故障延时4小时11分。

三是故障临时恢复中配线接续不牢固，造成设备开通使用后又发生二次断线故障。（一般D类非责任事故）第三部分：通信系统事故（故障）3.太平桥—哈东间闭塞故障【故障概况】

2010年11月9日10时45分，原哈尔滨通信段太平桥站—哈东间办理不了闭塞，经测试哈东—太平桥半自动闭塞主用回线混线。11时08分改备用闭塞线恢复使用。

【故障原因】

在距平湖街50米处直埋铅包电缆接头腐蚀进潮气，导致电缆绝缘不良。

【存在问题】

一是哈东车间对电缆日常维护工作不到位，检修走过场。

二是对闭塞线组织整治不到位，，隐患未能及时排除导致故障发生。第三部分：通信系统事故（故障）4.山底—磨刀石间闭塞D类事故【事故概况】

2011年5月6日9时35分，牡电山底—磨刀石站间，因闭塞外线被不明车辆刮混，造成闭塞设备无法正常使用，延时长达3小时35分。

【存在问题】

一是车间对故障重视不够。牡丹江通信车间在接到故障通知后，仅由车间主任带领1名技术干部，在没有携带任何工具、仪表的情况下，赶到现场进行故障处理。暴露出车间对待故障态度极不端正，根本没有对故障给予足够重视，同时对故障处理心中无数，不知道应该携带什么工具仪表去现场处理，以致在故障处理过程中没有图纸可以查看、没有仪表进行测试，仅凭着经验处理，导致本应该快速恢复的设备故障延时长达3小时35分钟。

二是对于正在进行施工地段的通信线路处所，现场人员未能做到经常性的检查，对外界干扰心中无数，以致在问题发生后不能及时找到故障点。

三是闭塞线高度未达标，也是汽车刮碰的原因之一。第三部分：通信系统事故（故障）5.让湖路西站－壮志站间闭塞电缆故障【故障概况】

10月11日14时38分－15时47分，哈电让湖路西站－壮志站间半自动闭塞不能正常办理，影响52310次、1802次列车让西站路票开车。

【故障原因】

让西至壮志间距离让西站400米左右(让湖路西站27号道岔附近)排水涵洞处（滨洲线174KM200M）通信电缆（4×4）被盗走约4米。

【存在问题】

光电缆过桥涵未按照规定进行砌砖防护，并且两端引下处均有1米左右的防护管外露。第三部分：通信系统事故（故障）6.5305号机车无线电台故障【故障概况】

2011年10月15日18时25分－18时39分，哈机DF4C－5305号机车担当37118次补机，行至南岔-松青间上行线机车（II端）无线调度电台故障（发射灯常亮），18时37分行至松青站停车请求调度命令开车，开车后Ⅰ、Ⅱ送话器互换使用正常。

【故障原因】

送话器光电开关按钮内部未及时整治清扫，灰尘大导致长发故障。

【存在问题】

一是轮修人员日常工作标准低，工作责任心不强，设备轮修质量不高。

二是设备轮修后验收人员把关不到位，工作不负责任，未能及时发现设备轮修存在的问题。第三部分：通信系统事故（故障）7.山底至磨刀石间光缆故障【故障概况】

2011年10月17日12时50分－14时45分，牡电山底站TDCS系统、闭塞电话、列车调度电话中断。

【故障原因】

山底至磨刀石间距离山底站3公里处（滨绥线378公里500米处，9#-10#杆间）光缆接头盒因大风刮线摇摆，将8芯光纤从光缆接头盒内拽出，造成光缆中断。

【存在问题】

一是施工作业中光缆接续未按标准进行施工。

二是对临时过渡施工，车间干部工作标准低，安全第一思想树立的不牢，没有从源头控制住施工标准和质量。

三是日常巡检质量不高，未及时发现设备存在不良隐患。第三部分：通信系统事故（故障）8.5164号机车无线电台故障【故障概况】

2011年11月10日9时54分，牡电（哈机）DF4C-5164号机车牵引40110次列车运行至浩良河站，列车无线调度电话有接收无发送，司机更换送话器无效后，浩良河站内停车请求调度命令10时04分发车。

【故障原因】

送话器螺旋线7、8芯在插头处断线（佳木斯11月2日整治出所），导致发射呼叫信令不通。

【存在问题】

一是牡电配线焊点焊接后热缩管防护未按标准进行。

二是牡电电台轮修后，质量验收人员，工作不负责任，未能及时发现设备工艺存在的问题。致使设备带着隐患出所，导致故障发生。

三是牡电车间干部、电务段通信技术科对日常出所质量抽查不到位，未及时发现设备入所修存在的施工工艺不良隐患。

四是哈电故障处理人员，对故障现象判断不准，试验不彻底，故障原因未能及时准确找到。遵规守纪，确保安全！

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（故障）案例教育汇编第四部分：

人身安全事故电务系统近些年典型事故（故障）案例教育汇编第四部分：人身安全事故

人身安全不仅关系到干部职工切身利益，最重要的是人命关天，关系到家庭，关系到父母、爱人、子女。我们很多职工，一个家庭只有一个人上班，赡养老人、抚养孩子上学等家庭负担落在职工一个人身上，是一个家庭的支柱。可以说，职工的安全、健康，对一个家庭至关重要。我们要高度重视职工作业中的人身安全，不断加大劳动安全的管理力度。但是，个别职工作业中不落实作业标准、不执行规章制度，特别是作业中的人身安全防护措施得不到落实，导致人身伤害事故的发生，结果害人害己，连累家人、同事承担痛苦。下面剖析三起典型人身伤亡事故，望大家警钟长鸣，引以为戒，提高自我保护意识和群体防护意识。第四部分：人身安全事故1.乌奴耳信号工区人身伤亡事故【事故概况】

2010年3月29日9时55分牙克石车间乌奴耳工区职工李伟区间作业，在上行线路肩上行走，这时下行列车接近并鸣笛时，上行列车也接近了，造成没有听到上行列车鸣笛，这时正赶上李伟走的上行线路肩上有两根换下的钢轨影响走行，李伟没有回头观察上行是否有车，就盲目闯入上行线路，被上行列车刮撞，在送往医院的途中死亡，构成一起人身伤亡事故。

【存在问题】

一是违反《铁路信号维护规则》第１２５条第５款“在区间行走时应走路肩；在道床上行走或工作时，应不断前后了望；在复线区间，应逆列车方向行走，并不断前后了望，禁止在邻线和两线间躲避列车”的规定，顺着上行线行走，只注意下行线通过的客车，没有注意身后上行线通过的列车，侵入上行线限界，被列车撞伤后死亡，是事故发生的直接原因。

二是作业人员未执行同去同归制度，李伟行走时落后其他三人200米，相互间控制防护不到位。三是作业行走中与室内联系，通报列车运行不及时、不到位。第四部分：人身安全事故2.巴林通信人身伤亡事故【事故概况】

2010年6月12日原哈尔滨通信段博克图通信车间根据当日施工计划，在喇嘛山—雅鲁间配合哈工机段机械清筛，安排车间机动车驾驶员郝庭武将车间施工配合人员分别送往喇嘛山、富林。郝庭武将施工配合人员送往喇嘛山返回巴林后，将汽车停在巴林站一站台北侧，5时59分在巴林站内4号道岔处抢越铁路线路，被通过的19011次货运列车刮碰致死。

【存在问题】

一是安全意识不牢，领导没有任何安排，擅自进入线路作业区。

二是横越线路未执行“一站二看三通过”制度。第四部分：人身安全事故3.高台子人身轻伤事故【事故概况】

2010年5月6日10时50分，齐电扎兰屯车间成吉思汗工区信号工王岩松在高台子站配合工务机械段施工作业。该信号工调试4#B机后在上法兰盘开口销时，将左手放在4#B机尖轨处，由于道岔转换将手指挤伤，构成责任职工轻伤事故。

【存在问题】

一是室内外联系不彻底，搬动道岔向室外通报不及时。

二是职工自我保护意识不强，没有时刻控制好自身的人身安全，有意识地躲避可能造成的妨害。

三是职工互控制度落实不好，职工相互间互控制度落实不好，配合不默契，A机或B机间搬动道岔前不提醒，导致事故发生。第四部分：人身安全事故4.双城站人身防护事故【事故概况】

2007年10月10日14时26分，哈电双城站X236次列车运行至站内上行II道出站信号机后方时，因设备硬化面施工雇用的大集体民工下道晚，造成停车事故。

【存在问题】

一是电务段对雇用大集体现场作业人身安全重视不够，监控检查不到位，没有按主业施工来对待。

二是防护员严重失责，超出规定防护距离，对下道晚的民工没有采取积极有效措施。第四部分：人身安全事故5.喇嘛甸人身伤亡事故【事故概况】

2004年11月29日9时37分，齐齐哈尔分局电务段让湖路信号领工区让湖路信号工区信号工李佳(21周岁)、尚悦(25周岁)，二人在喇嘛甸站上行进站信号机内方(滨洲线180KM755M处)进行轨道引接线涂油及塞钉封闭工作时，被通过的51110次列车撞击，当即死亡。遵规守纪，确保安全！

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（故障）案例教育汇编

为贯彻落实“安全第一、预防为主”方针，增强电务系统干部职工的安全责任意识，促进安全生产责任制的有效落实，进一步做好“减故障、压延时”工作，根据路局的安排电务处编辑了《电务系统近些年事故（故障）典型案例汇编》。其目的就是通过这些事故（故障）案例，教育广大干部职工认真吸取教训，举一反三，堵塞漏洞，完善安全基础管理，达到防止事故（故障）发生的目的。通过编辑这些事故（故障）案例，可以清楚地说明，事故（故障）的发生，绝大多数都是规章制度不落实，现场安全管理薄弱，标准化作业意识不强，作业违章违纪，盲目图快简化作业程序所致。反映出部分职工安全意识薄弱，责任心不强，业务素质不适应的问题比较突出。俗话说：“愚者以流血换取教训，智者以教训制止流血”，各段要认真组织全体干部、职工对案例的学习，从中吸取各方面教训，进一步提高电务系统全体干部职工对安全极端重要性的认识，提高执行各项规章制度的自觉性，并总结各类事故（故障）发生时的规律性的东西，从反面用以指导我们的现实安全工作。进而实现消灭事故，减少设备故障的目的，为运输生产进一步创造条件。电务系统近些年典型事故（故障）案例教育汇编第一部分

信号系统事故（故障）电务系统近些年典型事故（故障）案例教育汇编一、人为违章破坏联锁关系事故电务系统近些年典型事故（故障）案例教育汇编一、人为违章破坏联锁关系事故1.“4.29”荣家湾站特别重大事故【事故概况】

1997年4月29日，长沙电务段荣家湾信号工区信号工郝任重，未经联系要点，于8时30分打开12#道岔变压器箱，断开12#道岔控制电路中的X1线，并用二极管封连X1和X3线端子，然后开始整理12#道岔变压器箱内配线。10时22分，车站办理上行4道接车进路，12#道岔转到反位，818次列车随后进入4道。此时，负责室内联系的信号工擅自离开岗位。10时42分，车站办理昆明开往郑州的324次旅客列车Ⅱ道（经12#道岔定位）通过进路，控制台显示12号道岔定位和Ⅱ道通过白色光带，进站信号机显示绿灯。10时48分，本应从Ⅱ道通过的324次经12号道岔反位进入4道，与停在4道的818次发生追尾冲撞。324次机后1至9位颠覆。10至11位脱轨，818次机后15至17位（尾部3辆）颠覆。本次事故造成人员死亡126人，重伤48人，轻伤182人；牵引324次东风4型机车报废，客车报废11辆、中破1辆、小破1辆，直接经济损失415万元，中断上行正线29小时12分，构成行车特别重大事故。一、人为违章破坏联锁关系事故1.“4.29”荣家湾站特别重大事故【原因分析】

（1）电路分析。8时30分，信号工人为切断X1线，在X1、X3线间接入二极管（X1线接二极管负极，X3线接二极管正极），给出12号道岔定位假表示。在排列818次4道接车进路过程中，12号道岔2DQJ111-113接通，反位启动和表示电路正常动作，使12号道岔正常转向反位并给出反位表示。818次进入股道后，排列324次Ⅱ道通过进路时，12号道岔2DQJ111-113接通，由于X1线被断开，该道岔由反位向定位转换的动作电源被切断，使其未能转向定位，但定位表示通过X1、X3线间接入的二极管接通，使12号道岔表示与实际位置不一致，造成道岔联锁失效，并导致了事故的发生。一、人为违章破坏联锁关系事故1.“4.29”荣家湾站特别重大事故【原因分析】

（2）发生事故的根本原因是信号工未经联系登记，擅自检修正在使用中的信号设备，人为切断了12号道岔定位动作电路，并且使用二极管构成12号道岔定位假表示，使道岔联锁失效，造成行车特别重大事故。同时，负责室内联系的信号工擅离职守，未能将列车运行情况及时通知室外，使可能避免的事故未能避免，也是导致事故的重要原因。一、人为违章破坏联锁关系事故2.“7.29”老田庵站重大事故【事故概况】

1998年7月29日，新乡电务段根据郑州铁路分局52288号调度命令，在京广线老田庵车站进行4号（与6号道岔为双动道岔）、10号（与8号道岔为双动道岔）提速道岔（S700K，固定心轨）上道施工，6、8号道岔被钉固在定位，同时拔掉了启动熔断器。8时40分至9时10分为电务施工点。8时39分，当汉中至北京西的568次旅客列车（反方向）凭SF信号机绿色灯光进站（Ⅰ道通过）行至8号道岔时，由于信号施工人员擅自操纵8/10号道岔进行试验，造成8号道岔四开，使568次在8号道岔处机后12至15位脱轨。本次事故造成客车小破4辆，钢轨损坏50米，岔心损坏1个，轨枕损坏187根，中断下行正线7小时21分，构成行车重大事故。一、人为违章破坏联锁关系事故2.“7.29”老田庵站重大事故【原因分析】

（1）施工过程的违章作业。

第一、施工开始时，违章用绳子捆绑4/6、8/10号道岔定位表示继电器（DBJ）衔铁，构成4/6、8/10号道岔定位假表示，使SF信号机通过假联锁条件显示绿色灯光。

第二、电务施工人员在未到施工点的情况下随意插上8号道岔启动熔断器，未经联系登记，违章于8时39分提前扳动8/10号道岔进行试验，使8号道岔中途转换，造成道岔四开。

第三、施工开始时，电务施工人员违章封连了8/10号道岔锁闭继电器81、82接点，使道岔联锁失效，造成在道岔区段有车占用的情况下，8/10号道岔也能启动转换。一、人为违章破坏联锁关系事故2.“7.29”老田庵站重大事故【原因分析】

（2）施工安全措施不落实，几个关键部位未设专人把关进行防护。

第一、电务室内施工人员在无人指挥、无人监督并且未到电务施工点的情况下，随意于8时30分提前将8号道岔三相电源的3个（5A）启动熔断器插上，接通了道岔的启动电源。

第二、8号道岔转辙机安全遮断器接点未断开，也未设专人进行防护。

第三、施工组织混乱，未做到单一指挥。

第四、8号道岔锁固措施失效，也是造成事故的重要因素。道岔钩锁器锁在离尖轨尖端1.85米处，起不到锁死尖轨的作用；混凝土岔枕间插入的木枕，未起到钉固道岔的作用。一、人为违章破坏联锁关系事故3.“10.29”小南亚站重大事故【事故概况】

1999年10月29日6时55分，昆明开往重庆的162次旅客列车（17辆，968吨。计长40.3）运行至川黔线重庆分局管内小南亚站9～11号道岔处，机后14位YZ43039、15位YZ43027、16位KD98230脱轨，无人员伤亡。客车中破2辆，发电车小破1辆；中断正线行车5小时34分。构成旅客列车脱轨重大事故。一、人为违章破坏联锁关系事故3.“10.29”小南亚站重大事故【原因分析】

一是行车调度员对列车运行秩序心中无数、指挥不当。盲目布置小南亚站3304次货物列车通过，以致因临战线路紧张，造成3304次货物列车小南亚站2道正线停车1个多小时，导致客车162有小南亚站1道侧线通过。

二是当162次旅客列车在小南亚站经9～11号道岔反位1道通过时，车站值班员又违章预排了8842次1道接车进路，带动9～11号道岔中途转换，综致列车脱轨。

三是电务施工严重违反“七严禁“的规定，违章使用保险管封连9～11号道岔锁闭继电器接点，造成联锁失效。施工完了既不复查试验，又忘记取下保险管，给事故买下重大隐患。一、人为违章破坏联锁关系事故4.柳园站险性事故【事故概况】

2006年5月16日10时20分，乌鲁木齐局兰新线柳园车站10890次货物列车运行至Ⅱ道-36号道岔处，机后29～31位脱线，当日17时开通线路，因站内有迂回进路，没有中断行车，构成货物列车脱轨险性事故。一、人为违章破坏联锁关系事故4.柳园站险性事故【原因分析】

中铁电气化局集团公司二公司一段一队职工陈德绪和王凤在柳园站信号机械室进行13号道岔测试作业时，陈德绪违反操作规程，违法使用封连线，误接到36号道岔，造成36号道岔在10890次列车通过时中途转换，致使列车脱轨，中铁电化局对此次事故负主要责任；乌鲁木齐电务段作为设备管理单位，对信号机械室管理不严，施工安全管理混乱，失于监督，对此次事故负有同等责任，该事故列乌鲁木齐铁路局电务部门责任事故。一、人为违章破坏联锁关系事故5.淇县站险性事故【事故概况】

2005年4月10日9时43分，23018次货物列车运行至郑州局管内京广线淇县站上行进站信号机前方，司机确认进站信号机显示绿灯；列车以67km/h的速度准备II道通过时，司机发现进站第三位道岔开通侧向位置，立即使用非常制动停车。9时44分，23018次货物列车头部停于淇县站4道K549+976处。构成未准备好进路接车险性事故。一、人为违章破坏联锁关系事故5.淇县站险性事故【原因分析】

9时39分，电务值班人员在接到车站值班员“10号道岔无表示”的通知后，一个前往室外查找故障，另一个赶赴行车室，故障处理过程中，室内信号人员盲目将10号道岔3排4架第9层提速组合DBJ的31～32，41～42接点封连，使1排3架8层DBJ错误吸起（后经查实，造成10号道岔无表示的原因，是提速道岔专用380V主副电源停电造成10号道岔不能从反位扳到定位。从微机监测回放看出，9时32分至10时31分间380V提速电源断电），给出10号道岔定位假表示，造成联锁实效，电务室内值班人员严重违反：七严禁“的规定，违章作业，封连继电器接点，造成23018次货物列车错误进入4道的险性事故。一、人为违章破坏联锁关系事故6.普连集站险性事故【事故概况】

2005年6月25日12时12分，12007次货物列车准备在郑州局京九普连集站1道停车，当列车尾部运行至9号道岔处，尾部第一位后台车脱轨，脱轨车辆越过警冲标约100m，构成货物列车脱轨险性事故。一、人为违章破坏联锁关系事故6.普连集站险性事故【原因分析】

6月25日，中铁电化局西安通号处在该站机械室内做区间三改四施工准备工作，10时40分5～9DG发生红光带故障，施工单位人员盲目调整轨道电路发送电压，信号工区人员监管不负责任，在未经分路残压测试的情况下，就交付车站使用。造成该区段联锁失效，在有车占用的情况下进路提前解锁。车务人员通过控制台误认为列车已出清该区段，从而排列了下行接车3道进路，使9号道岔转动，造成最后一辆车脱轨。一、人为违章破坏联锁关系事故6.普连集站险性事故【事故教训】

（1）安全意识、作业标准淡化。这件事故是一起典型的违章造成的行车事故，事故充分暴露了施工人员、信号工区监控人员安全意识淡薄，有章不循，违章作业等一系列的问题。一是违反《维规》第7.2.2条严禁盲目用提高轨道电路送电端电压的方法处理故障“；二是违反《维规》第7.2.1条必须认真执行”工作完了，不彻底试验良好不离“的规定，未做残压试验，盲目认定故障恢复，正是由于一系列的违章作业和现场监督失效造成事故的发生。一、人为违章破坏联锁关系事故6.普连集站险性事故【事故教训】

（2）故障处理预案形同虚设。发生故障后，没有严格执行故障处理程序和处理故障中严格禁止的卡死制度。施工人员严重违章盲目提高轨道电路送端电压处理轨道电路故障，工区配合监控人员严重失职，在对发生的故障原因不清和处理后未进行测试的情况下就将设备交付使用，故障处理预案形同虚设。二、联锁关系错误导致的事故。6.普连集站险性事故【事故教训】

（2）故障处理预案形同虚设。发生故障后，没有严格执行故障处理程序和处理故障中严格禁止的卡死制度。施工人员严重违章盲目提高轨道电路送端电压处理轨道电路故障，工区配合监控人员严重失职，在对发生的故障原因不清和处理后未进行测试的情况下就将设备交付使用，故障处理预案形同虚设。二、联锁关系错误导致的事故。电务系统近些年典型事故（故障）案例教育汇编二、联锁关系错误导致的事故。1.饮马峡站险性事故【事故概况】

2001年4月20日，中铁建电化局在青藏公司西格段饮马峡站进行信号设备由既有线路移至新建线路施工，插入新1/3号道岔。新1/3号道岔开通侧向，钉固加锁，联锁关系纳入既有1号道岔。办理列车下行通过时进站信号机本应显示双黄灯，但进站信号机和机车信号均显示为绿灯，信号显示升级。一直到5月1日55001次列车通过时被司机发现纠正，构成性质十分严重的险性事故。二、联锁关系错误导致的事故。1.饮马峡站险性事故【事故原因】

施工单位盲目施工，在信号机等设备移设及新插入1/3号道岔（侧向）后，没有对有关联锁关系进行修改；青藏公司电务信息部未认真审核施工过渡方案；西宁电务段联锁试验严重漏项。二、联锁关系错误导致的事故。1.饮马峡站险性事故【原因分析】

这起险性事故充分暴露出中铁建电化局和青藏公司在安全管理上的一系列严重问题。一是管理不力。在设计部门未提供过渡设计方案的情况下，中铁建电化局无视联锁关系在行车安全中的极端重要性，施工改造图纸设计错误，是造成此次事故的主要原因。而青藏公司电务信息部未能认真审核，及时发现问题，导致信号显示升级隐患长期存在，对事故负有不可推卸责任。二是联锁试验严重漏项。中铁建电化局、西宁电务段对联锁管理的严肃性、安全性认识不足，联锁意识淡漠，联锁管理薄弱，在施工中不按联锁表认真进行联锁试验，直接导致了信号升级问题的发生。三、施工作业控制、防护不当

事故或故障（局内）电务系统近些年典型事故（故障）案例教育汇编三、施工作业控制、防护不当事故或故障（局内）1.小岭至平山上行反方向故障【故障概况】

2009年8月29日，哈电小岭至平山上行反方向电路不能正常使用。【故障原因】

反方向电路阻容插件配线错误。

【存在问题】

一是现场调查阻容插件时，错误将41号配线填写在42号配线上；

二是车间对新的阻容插件到达现场更换前未安排人员提前核对新、旧阻容插件线位，致使问题隐患未及时发现；

三是2000R设备已上道使用多年，但阻容插件却仍按零散组合管理。四是作业完了也没有试验核对。三、施工作业控制、防护不当事故或故障（局内）2.白山乡哈侧咽喉轨道电路红光带故障【故障概况】

2010年6月12日11时02分，齐电白山乡控制台组合架熔丝报警，哈侧咽喉轨道电路红光带，影响C87519引导接车、机外停车19分。

【故障原因】

08年自闭施工应拆除的345HF7盒内1、3端子（GJZ、GJF电源）至S4、S2轨道箱间废弃电缆未拆除，大机清筛将此条废弃电缆刮断混线，造成轨道电源断路器掉下。

【存在问题】

一是对自闭改造施工后原轨道电路条件遗留的电缆没有及时拆除，对电缆盒配线线位、图板核对工作落实不到位，为故障的发生了埋下了隐患。

二是车间对工区重点工作落实情况的复查不彻底，包保责任落实不到位。三、施工作业控制、防护不当事故或故障（局内）3.神树站5号道岔C类事故【故障概况】

2010年6月23日，哈电神树站配合工务道岔拆杆捣固维修，施工地点：神树站1道及其两侧岔区1、7、2、6号道岔，施工计划时间：13时10分至16时18分，实际封锁时间：13时23分至16时12分。13时23分给点施工，前15分钟电务对2、6、1、7号道岔拆杆。14时50分，2、6号道岔捣固完成，电务于15时10分进行试验，15时30分试验完毕。西侧15时30分开始试验1/3号道岔，15时40分试验完毕。15时55分左右进行7号道岔试验，这时值台人员副工长王权误将5号道岔扳至反位，造成C17022次通过时顺向挤坏5号道岔。于20时20分修复设备，试验良好后，于20点25分销记交付使用。三、施工作业控制、防护不当事故或故障（局内）3.神树站5号道岔C类事故【存在问题】

一是管理层未尽职责，监控指导不到位。在未停轮的情况下，道岔如何进行扳动试验，技术科没有明确的技术指导，安调科没有制定具体的卡控措施，造成配合施工道岔调试扳动试验环节存在严重漏洞。

二是车间没有对配合过程制定详细的安全措施，人员分工不细，施工组织混乱，施工例会只有工区工长对此次施工进行了安排部署。

三是在请点进行道岔调试扳动试验过程中，作为车间副主任非但不严把试验关，而且还将室内值台试验的工长叫到运转室外布置次日工作，导致试验过程衔接出现断档引发事故。

四是作业层安全意识淡薄，中途擅离职守。违背了联锁试验专人指挥，专人试验的规定。五是联锁试验未在关门试验时间内进行。三、施工作业控制、防护不当事故或故障（局内）4.三间房到达场104/108DG红光带【故障概况】

2010年7月2日11时35分，齐电三间房到达场104/108DG红光带，造成X1T信号复起。

【故障原因】

中铁23局电务人员10时50分-12时50分进行方案施工，在室外轨道箱更换器材时将GJZ、GJF电源碰混，造成室内6排5架零层3A熔丝熔断，造成施工影响范围以外的104/108DG红光带。

【存在问题】

一是段技术科对施工方案编制的影响范围审核把关不严，未能及时发现施工作业影响范围小的问题，在源头上未控制到位。

二是车间对施工方案组织研究的不细，未能针对车间管内站场实际情况进行影响范围的仔细核对，也就不能布置针对性的防控措施导致故障的发生。

三、施工作业控制、防护不当事故或故障（局内）5.让湖路站反方向电路故障【故障概况】

2010年10月14日，哈电让湖路站天窗进行反方向电路试验后未及时复原，导致让湖路西站2道上行出站信号机显示红灯，影响K7092次列车由通过变停车。

【存在问题】

一是执台人员责任心不强，试验联系确认不到位。

二是天窗管理混乱，一次天窗作业内容太多，车间、段对计划审核不认真。

三是车间对关键作业环节控制不到位。三、施工作业控制、防护不当事故或故障（局内）6.胪滨至扎赉诺尔西间电码化故障【故障概况】

2010年11月28日13时01分，齐电胪滨至扎赉诺尔西间C19022次列车运行至913K504m处，因机车信号无码区间停车19分钟；13时49分胪滨至满洲里东ML77次列车运行至9297通过信号机前，因红灯区间停车4分钟。三、施工作业控制、防护不当事故或故障（局内）6.胪滨至扎赉诺尔西间电码化故障【故障原因】

中铁二十三局电务工程公司在施工过程中，第一次故障是进行反方向试验作业时发送了27.9HZ无效码，造成C19022次区间停车19分。第二次是在修改配线、N+1转换作业时9297轨道红轨，造成9297信号机亮红灯，9283轨发26.8HZ红黄码，由于机车此时正在9283（三接近）区段中运行，使机车接收的机车信号由U2码突变为HU码造成机车区间停车。

【存在问题】

一是车间对配合施工不重视，没有及时对配合中的重点监控项点进行研究，指派车间人员进行施工监控。

二是在施工协调会上，施工部门、电务部门向机务、车务交代作业、试验过程不细，可能出现的问题交底不到位。三、施工作业控制、防护不当事故或故障（局内）7.林海站D10责任作业事故【事故概况】

2011年7月1日19时16分－19时35分，齐电林海站上行Ⅰ道发车时列车信号开放不了，影响6246次晚发14分钟。三、施工作业控制、防护不当事故或故障（局内）7.林海站D10责任作业事故【事故原因】

重点整治车间中修清洗控制台按钮帽时，将Ⅰ道出发信号机列车按钮帽与调车按钮帽安装颠倒，导致办理列车发车时，开放调车信号。

【存在问题】

一是严重违反“三不动，三不离”制度，工作后未彻底试验良好就撤离，导致设备隐患发现不及时。

二是作业人员工作质量不高，责任心不强，作业中流程不对，每次应同色按钮进行清洗或用备用按钮进行轮换。

三是重点整治车间与现场车间配合存在问题，现场车间监控不负责任，重点整治车间作业后，现场车间值台人员未进行彻底试验，就允许作业人员撤离。三、施工作业控制、防护不当事故或故障（局内）8.万发屯站D9责任事故【事故概况】

2011年7月16日5时41分－6时41分，哈电万发屯站上行一、二接近，下行一离去显示红光带，1029信号机灭灯，影响K7032次区间停车33分、K7036次区间停车44分、K929次区间停车2分。三、施工作业控制、防护不当事故或故障（局内）8.万发屯站D9责任事故【事故原因】

7月15日绥化信号车间绥南信号工区在1029信号机处配合绥化工务段施工调查时，漏探挖1条28芯区间自闭电缆，导致工务在16日5时00分动用挖沟机挖沟作业，电务人员也未按时到现场监控，5时41分将漏探挖28芯电缆挖断。6时41分临时恢复。

【存在问题】

一是车间对配合施工极为不重视，没有提前安排技术干部或班组长亲自组织调查和向电缆探测人员明示电缆条数及施工配合监护安全注意事项。

二是车间工作安排不当，在探测人员对区间设备原理和电缆使用不清楚，业务不熟练的情况下，盲目安排不胜任人员探测配合。

三是落实施工配合纪律严重不到位，工务施工已开始，电务人员未及时赶赴现场监护。三、施工作业控制、防护不当事故或故障（局内）9.虎尔虎拉－白山乡间D9同等事故【事故概况】

2011年11月3日7时57分－8时18分，齐电虎尔虎拉－白山乡间下行线区间通过信号机均灭灯，影响40905次、C87031次区间分别停车5分、20分，CDJ1次虎尔虎拉站停车42分。

【事故原因】

根据施工计划6时05分－11时45分中铁23局在白山乡站进行微机监测设备移设，其中7时00分前虎尔虎拉－白山乡-龙江间上下行区间闭塞设备停用，对微机监测机柜内进行拆除既有配线作业。区间设备开通使用后，中铁23局作业人员在监测机柜整理已经拆除的采集配线时，将3#道岔按钮采集线（KZ电源）与接车辅助按钮（JFA）采集线同时搭在走线槽外皮接地，造成混线，使短路继电器DJ↑→接车辅助继电器JFJ↑→方向继电器CFJ转极，方向电路翻转，造成下行区间信号机全部灭灯。三、施工作业控制、防护不当事故或故障（局内）9.虎尔虎拉－白山乡间D9同等事故【存在问题】

一是电务段对工程部门的施工方案影响范围审核把关不到位，对停用影响范围小、施工时间短的问题未提前发现和纠正。

二是车间对工程作业过程和方法了解不细致，对配线作业拆除后的可能造成的混电问题没有预想到。

三是车间施工前与工程部门专题研究施工方案内容和制定重点部位控制措施不到位。三、施工作业控制、防护不当事故或故障（局内）10.三间房站西场D梁处轨道电路故障【故障概况】

2011年11月3日17时15分－17时50分，齐电，48201次由三间房站西场向昂昂溪方向开车后，控制台列车进路运行中显示IIAG红光带，254DG白光带，上行满接轨SMJG红光带，车站值班员认为SMJG故障,喊该列车停车。实际此时列车已出清IIAG，压入SMJG。

【故障原因】

IIAG轨道电路区段内架设D梁，一侧钢轨对站内方向第25根轨枕处D梁东侧加绑铁线，造成钢轨对D梁一侧虚混；D梁西侧扣件处绝缘破损，导致钢轨对地梁一侧漏泄电压大，列车震动后发生轨道红光带故障。三、施工作业控制、防护不当事故或故障（局内）10.三间房站西场D梁处轨道电路故障【存在问题】

一是D梁架设后对相关扣件绝缘和可能影响轨道电路工作的重点部位定期检查测试不及时，不认真，问题隐患未提前发现。

二是车间没有吸取以往故障教训，未及时向工程施工人员提示扣件绝缘完好和必须紧固到位的重要性。三、施工作业控制、防护不当事故或故障（局内）11.香兰至汤原间电缆挖断D9同等事故【事故概况】

11月8日14时20分-19时00分，牡电香兰至汤原间，上行：3218、3234、3250信号机灭灯、3264信号机红灯，下行：3201红灯、3219、3237灭灯，3218G、3234G、3250G、3264G、3201、3219G、3237G轨道红光带，影响9列列车。

【事故原因】

香汤中继室至汤原321km264m处发现3219信号机—3204信号机间两条信号电缆（37芯和30芯）被中国移动佳木斯分公司雇佣的个体人员擅自使用线缆直埋机作业割断。三、施工作业控制、防护不当事故或故障（局内）11.香兰至汤原间电缆挖断D9同等事故【存在问题】

一是对外单位在铁路线路保护区用地内的施工应该提前签订有关协议主动宣传不到位，导致外单位不清楚相关规定和注意事项而野蛮施工。

二是电缆标桩周围杂草清理不彻底，标桩涂油印字褪色严重，造成警示不明显。

三是电缆挖断后，车间应急组织接续不熟练，恢复时间较长，说明日常实际演练效果不佳。四、日常作业预想不到位，设备维护质量不高发生的事故（故障）电务系统近些年典型事故（故障）案例教育汇编四、日常作业预想不到位，设备维护质量不高发生的事故（故障）1.泰来站电源屏故障【故障概况】

2010年1月31日6时47分，齐电泰来站12号道岔反位无表示，影响4095次使用绿色许可证晚开15分。

【故障原因】

电子车间在对电源屏防雷元件进行贴标签作业时，拔插防雷元件时错误将防雷元件型号上错，导致电源屏交流转辙机输出模块防雷元件烧毁，造成转辙机模块无交流输出。

【存在问题】

一是拔插前未对防雷元件位置、型号做好标示。

二是对防雷元件安错位置可能造成的后果不清楚。

三是车间工作安排、预想不到位，四是现场配合监控、核对把关不够。四、日常作业预想不到位，设备维护质量不高发生的事故（故障）2.江桥站S3信号机故障【事故概况】

2010年6月19日08时34分，齐电江桥站上行3道信号机灭灯，影响6276次列车使用绿色许可证发车。故障延时12分钟。

【故障原因】

S3机构内绿灯点灯适配器端子2线与主灯丝线被机构中间隔板与机构门卡破导致混线。

【存在问题】

一是中修施工对不规范的配线整理不到位。

二是检修作业质量不高，严重的设备隐患未及时发现。四、日常作业预想不到位，设备维护质量不高发生的事故（故障）3.大庆岭站道岔故障【故障概况】

2010年9月3日9时49分，牡电大庆岭站40614次通过后，准备接40613次通过时，2#道岔搬不动。2#道岔总2DQJ（二启动继电器）插接不良。

【存在问题】

一是值班人员日常对机械室的巡检流于形式，不能按巡检标准对设备认真细致的检查，未及时发现继电器插接状态不良的严重隐患。

二是对日常动作幅度较大的继电器，定期组织检查不够，未采取特殊的加固措施。四、日常作业预想不到位，设备维护质量不高发生的事故（故障）4.鸡西站X2信号机故障【故障概况】

2010年9月14日22时36分，牡电鸡西站办理完下行2道46201次通过进路后，X2出站信号机绿灯灭灯，控制台X2复示器正常点亮绿灯，46201次站内2道停车。

【故障原因】

X2绿灯主灯丝鱼尾夹与共用端子接触混线，造成X2出站信号机绿灯灭灯。

【存在问题】

一是整治攻关施工工艺存在问题，防混措施不好。

二是车间、班组班前关键问题点提醒不够，信号工检修后未对鱼尾夹安装方向进行合理安放。四、日常作业预想不到位，设备维护质量不高发生的事故（故障）5.成高子站S4信号机故障【故障概况】

2010年11月17日，哈电成高子站S4开放绿黄信号后自复显示红灯。

【故障原因】

S4绿灯灯座公共回线端子内部无弹簧垫片，造成接触不良。

【存在问题】

对以往故障教训吸取不深刻，段要求转换按钮下方公共端子固定螺丝加装弹簧垫，但现场车间落实存在死角，导致同类故障重复发生。四、日常作业预想不到位，设备维护质量不高发生的事故（故障）6.南岔站驼峰214号道岔D2事故【事故概况】

8月16日2时50分，哈电南岔站驼峰调车机在东调车区进行调车作业时，第3钩17道+24辆牵出运行至214号道岔处时，机车脱线。

【事故原因】

214号道岔尖轨尖端缝隙最大处为2.5mm。

【存在问题】

一是道岔日常检修、巡检质量不高。

二是工电联合整治道岔工作开展的不好，道岔状态不良处理不及时。五、机具侵限刮碰事故电务系统近些年典型事故（故障）案例教育汇编五、机具侵限刮碰事故1.龙江站刮碰单轨车事故【事故概况】

2006年9月1日9时45分，齐电龙江站更换道岔施工准备作业中，昂昂溪工长王春富带领3名职工利用单轨车通过4G运料，由于室内坐台值班信号工刘大勇离岗，下楼帮助送电台、防护旗未能及时返回，造成车务办理上行4道29040次接车进路不知道，导致29040次列车进4道后与单轨车上的材料刮碰作业事故。五、机具侵限刮碰事故1.龙江站刮碰单轨车事故【存在问题】

一是室内坐台人员严重违反值台作业纪律，在没有人员替代的情况下，兼职其它工作，且也没有提前向值班员了解到发线接发车计划，导致4道上行接车不知道。

二是室外盲目臆测行车，认为4道平时只办理客车接发车，当时没有客车就没有设防护员。

三是车间日常对职工进行安全防护教育不到位，对职工平时发生的类似违章问题，考核不严，致使个别职工养成了不良习惯。

四是车间对异地工区人员到龙江参加施工，没有安排龙江工区熟悉站场设备情况的人员进行防护。

五是车间没有安排干部进行施工运料监控也是事故发生的原因之一。五、机具侵限刮碰事故2.海满站刮碰转辙机防护罩事故【事故概况】

2008年5月22日9时14分，齐电海满站，CM85201次列车在下行Ⅰ道通过时，列车运行到27号道岔处，机车刮碰到放在Ⅰ、Ⅱ道线路间的27号道岔转辙机防护罩后停车13分。

【存在问题】

一是信号工徐涛安全意识淡薄，作业时将电转机防护罩随意放置在下行线的位置，没有考虑是否侵限，下道躲避列车时，也没有检查作业现场工具材料和器材是否侵限。

二是现场防护员只通知作业人员下道躲避列车，却没有提示现场作业人员是否有工具材料和器材侵限，失去了联防联控的作用。

三是车间日常对信号工检修、巡检中工具、转辙机防护罩等标准摆放规定落实不好，检查考核不到位，导致职工平时未养成良好的作业习惯。五、机具侵限刮碰事故3.喇嘛甸站转辙机连接杆防护罩掀起侵限故障【故障概况】

2011年4月14日10时47分－10时58分，哈电喇嘛甸站87061次列车在Ⅰ道通过时，司机发现列车运行方向左侧钢轨上有一个异物，司机紧急停车11分。

【故障原因】

3时13分－3时43分9#道岔检修作业后转辙机连接杆防护罩关闭固定不严，在大风作用下被风连接杆防护罩掀起侵限。

【存在问题】

一是标准化作业程序落实不到位，设备检修后对设备防尘罩加固状态确认不认真。

二是班组长、干部检后重点提示、全面复查不到位。六、作业联系不彻底、违章作业发生的事故（故障）电务系统近些年典型事故（故障）案例教育汇编六、作业联系不彻底、违章作业发生的事故（故障）1.卧牛河电源屏倒闸故障【故障概况】

2010年5月25日4时51分，齐电卧牛河至哈拉苏间87091次列车运行到下行线4297信号机前，由于机车没有接收到地面信息停车4分钟。

【故障原因】

由于电力作业，信号工在倒闸前没有确认区间有车，造成区间轨道电路红轨。故障延时1分钟。

【存在问题】

卧牛河值班信号工将区间、站内电源屏Ⅰ路转换至Ⅱ路电源供电后，未及时把1SA旋钮开关恢复“通”位，在Ⅰ路电源不能正常供电的情况下，错误将区间屏2SA旋钮开关从“通”位旋到“断”位想切断报警鸣响，而使正在使用的Ⅱ路电源被切断，导致瞬间断电故障的发生。六、作业联系不彻底、违章作业发生的事故（故障）2.楚山站施工监控故障【故障概况】

2010年8月17日17时17分，牡电向阳—楚山间C83616次运行至上行3302信号点时，机车信号掉白灯停车。

【故障原因】

15时55分至18时30分，中铁二十三局集团电务工程有限公司在楚山站及楚山至向阳及向阳站下行区间进行反方向轨道电路调整及方向电路试验施工。当时中铁二十三局有8人在楚山室内作业，段施工监控人员林口车间副主任赵连波、值班信号工赵华宇。

由于二十三局技术员单传旺在机械室内拔下行反方向电路Z2-8组合内SNFJ1继电器进行试验时，误将9组合内（上行）SFJ2继电器拔出，致使向阳至楚山间上行3330、3316、3302三架区间信号机的QJZ（区间正方向继电器）全部落下，QJZ落下后切断了3330G、3316G、3302G的发送电路及三架信号机的点灯电路，轨道无码，机车接不到信息后显示白灯。最终导致C83616次区间停车。六、作业联系不彻底、违章作业发生的事故（故障）2.楚山站施工监控故障【存在问题】

一是施工预想不到位。当天施工方案由于只停用了楚山-向阳间下行区间自动闭塞设备，上行线没有停，车间和工区监控人员对施工单位在机械室作业预想不足，致使故障的发生。

二是施工安全措施制定不细、落实不到位。施工安全措施中已制定了严禁动用使用中的设备的硬性措施，但没有考虑和制定在施工作业中意外问题的防范措施，在施工中对各项安全措施卡控不认真。

三是现场监控人员监控不到位。车间监控人员对关键问题、重点防范对象检查监控不到位，虽然一再强调不允许动用既有使用中的设备，但在防止误碰上监控不利，更没有预想拔错继电器情况。

四是车间对施工监控重视不够，现场监控人员不足。当时机械室内二十三局有8人在作业，而林口车间只派出一名副主任在机械室内进行监控，不能做到对施工进行全方位、全过程的监控。六、作业联系不彻底、违章作业发生的事故（故障）3.兴福站D3G轨道电路红光带事故【事故概况】

2010年8月17日，哈电兴福站D3G轨道电路瞬间红光带，影响86650次列车停车7分。

【事故原因】

车间技术员司丙友使用筒板子松动螺丝，扶正1-5DG送电与XWG受电共用XB箱内11端子（D3G受电）电缆线头时，造成接触不良，导致D3G轨道电路瞬间闪红。

【存在问题】

一是车间干部安全意识淡薄，臆测行车，带头违章。

二是违反“三不动”制度，对设备性能未调查清楚前盲目乱干。七.季节性工作预防控制不到位发生事故（故障）电务系统近些年典型事故（故障）案例教育汇编七.季节性工作预防控制不到位发生事故（故障）1.帽儿山站2号道岔中途转换事故【事故概况】

2008年7月23日