血浆治疗的模式与临床应用课件

血浆治疗的模式与临床应用

长沙市中心医院血液净化中心刘峻血浆治疗的概念血浆治疗是将患者的血液引出体外，别离血浆和细胞成分，弃去血浆；或将血浆再处理后输回患者体内，到达去除致病介质的治疗目的。PRISMA动脉端静脉端血浆代替品

废弃的血浆血浆治疗的模式血浆置换：单膜〔重〕血浆置换、双膜〔重〕血浆置换离心式血浆置换、膜式血浆置换血浆吸附：非特异性吸附、特异性吸附血浆透析滤过〔PDF〕红细胞---白细胞---血小板

---LDL(不良胆固醇)脂蛋白

---IDL

---HDL(良性胆固醇)

---IgM免疫球蛋白---IgG

---IgA白蛋白胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水血细胞血浆分子量大分子量小血液内毒素、细胞因子、炎症介质

血浆置换治疗血浆置换的原理

血液滤过

血液灌流

血浆置换

血液透析

清除方法膜孔径0.04~0.05m,MW<1500D膜孔径0.10m,MW5000D膜孔径0.20~0.60m,MW<6000000D不同血液净化手段去除物质各有侧重成分分子量(KD)血管內分布%半衰期d正常血中浓度

g/LAlb6940193.5-4.5IgG18050216.4-14.3IgA1505060.3-3IgM9008050.6-3.5IC>300------LDL1,3001003-51.4-2其他:<69KD的物质血浆成分血浆置换的方法单纯血浆置换血浆置换的方法双重血浆置换血浆置换的适应症拟清除物质相对分子质量巨大，一般的血液净化技术不能清除;符合以下条件的疾病可以采用血浆置换血浆置换的主要作用在于快速去除致病物质，包括自身免疫性疾病中的自身抗体、沉积在组织引起组织损伤的免疫复合物、过量的低密度脂蛋白、各种副蛋白以及循环毒素，过量的药物，毒物等。拟去除物质半衰期长，内源性去除途径远不及PE迅速;拟去除物质是导致疾病发生、开展的致病因子，而且传统的药物治疗无效;ChineseJournalofPracticalInternalMedicineJun．2021Vol.32No.6Ⅰ类疾病:指某些疾病诊断一旦明确,以血浆置换作为临床一线治疗的，无论是单独应用还是联合应用。如吉兰-巴雷(Guillain-Barre)综合征、重症肌无力。Ⅱ类疾病:血浆置换作为二线治疗手段，无论是单独应用还是联合其他治疗方式。Ⅲ类疾病:血浆置换作为独立的治疗手段不是最正确的，应用应个体化，例如脓毒症及多器官衰竭。血浆置换治疗适应症分为4类疾病IV类疾病:在公布的证据中以及推荐中是无效或者有害的，需要伦理委员会批准的，例如活动性类风关。美国血浆透析学会〔ASFA〕JClinApher.2021Jul;28(3):145-284.JofClinApheresis,2021,25(3):83-177神经系统疾病

ASFA2021JofClinApheresis,2021,25(3):83-177急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病

(Guillain-Barre’Syndrome)

I1A慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病

I1B重症肌无力Moderate-severePre-thymectomyII1A1C单克隆丙种球蛋白周围神经病/负蛋白周围神经病IgG/IgAIgMII1B1C链球菌感染相关的小儿自身免疫性神经精神障碍和西德纳姆氏舞蹈病PANDAS(exacerbation)Sydenham’schoreaII1B1B肾脏及其他疾病

ANCA介导的急进性肾炎(韦格纳肉芽肿)DialysisdependenceDiffusealveolarhemorrhage(DAH)II1A1C抗肾小球基底膜肾炎(Goodpasturesyndrome)DialysisindependenceDiffusealveolarhemorrhage(DAH)II1A1B局灶性节段性肾小球硬化I1C血栓性微血管病Ticlopidine/ClopidogrelI2B血栓性血小板减少性紫癜I1A家族性高胆固醇脂血症HomozygotesI1A肝豆状核变性(Wilson病)FulminanthepaticfailurewithhemolysisI1C血浆置换的适应症〔总结〕神经系统疾病：重症肌无力、Guillain-Barrè综合征、多发性硬化、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等肾脏疾病：狼疮性肾炎、抗肾小球基底膜病、新月体肾炎、局灶节段性肾小球硬化、系统性血管炎、溶血性尿毒综合征、免疫性肾病、脂蛋白肾病等皮肤病：银屑病、大疱性类天疱疮、中毒性表皮坏死松解症心血管疾病：严重的高脂血症、周围动脉闭塞疾病、扩张型心肌病等血液系统疾病：血栓性血小板减少性紫癜、母儿妊娠期溶血病、冷球蛋白血症、巨球蛋白血症、高粘滞血症综合等肝脏疾病：重症肝炎、严重肝衰竭尤其是合并高胆红素血症等器官移植排斥：心肝肾肠移植移植排斥反响、移植后超敏反响等眼科疾病：甲亢恶性突眼症、老年黄斑变性重症药物或毒物中毒：化学药物/毒物、生物毒素高脂溶性而且易与蛋白结合的药物或毒物

风湿性疾病：SLE、进行性类风湿性关节炎、进行性系统性硬化、多发性肌炎、Goodpasture综合征、韦格纳肉芽肿、混合性结缔组织病等疾病病因物质系统性红斑狼疮抗DNA抗体,免疫复合物(IC)重症肌无力抗乙酰胆碱受体抗体(抗AchR)多发性骨髓瘤IgG,IgA,IgD,IgE,单克隆性BENCEJONES蛋白格林-巴利综合征慢性炎症性脱髓鞘性多发神经炎多发性硬化症脱髓鞘因子,脱髓抗体,抗髓磷脂抗体天疱疮类天疱疮天疱疮抗体,BP抗体,表皮细胞膜抗体,IgGABO血型不合或抗淋巴细胞抗体阳性的同种肾移植抗A抗体或抗B抗体以及抗供体淋巴细胞抗体疾病的致病介质疾病病因物质重度血型不合妊娠Rh过敏性抗体,抗D抗体,抗M抗体或母体的抗P抗体恶性类风湿性关节炎类风湿因子,

球蛋白产生的自身抗体(IgM,Ig,IgA),免疫复合物巨球蛋白血症IgM家族性高胆固醇血症LDL局灶性肾小球硬化症某种humoralfactor(s),胆固醇闭塞性动脉硬化症导致血液粘度上升的胆固醇等大分子脂质疾病的致病介质血浆置换治疗处方原那么置换量：患者血浆容量的1-1.5倍血浆容量估算：血浆容量〔ml〕=〔1-HCT〕X[b+(cX体重)]其中b〔男1530、女864〕；C〔男41、女47.2〕血浆容量〔ml〕=0.065X体重〔1-HCT〕血浆容量〔ml〕=35-40ml/kg举例某一60Kg男性患者，其Hct为35%，其血浆容量为：〔1－0.35〕×〔1530+41×60〕＝2593.50.0645×60×〔1－0.35〕＝2515540×60＝2400血浆置换治疗处方原那么置换频率：取决于原发病、病情严重程度、治疗效果及所去除致病因子的分子量和血浆中的浓度。一般间隔1-2天，5-7次为一疗程。置换液的组成：单膜：新鲜冷冻血浆、5%人血白蛋白、代血浆、晶体液双膜：少量5%人血白蛋白和生理盐水血浆蛋白：增加白蛋白；凝血因子缺乏：增加新鲜血浆；高粘滞状态时：增加晶体含量血浆别离器血浆分离器血浆成份分离器/吸附器PE---DFPP免疫吸附血浆吸附血浆置换的关键部件：血浆别离器全血通过滤过器的微孔被别离出血浆，有形成分被输注入体内，从而到达血浆别离的目的，滤过膜孔径为微米。血浆别离器OP-02WOP-05WOP-08W中空纤维材质聚乙烯内径350μm膜厚50μm平均孔径0.3μm膜面积0.2m20.5m20.8m2充填液生理盐水最高滤过圧60mmHg灭菌法Γ线灭菌预充容量血液側25L55mL80mL血浆側35mL75mL105mLEC-20WEC-30WEC-40WEC-50W中空纤维材料乙烯-乙烯醇聚合物内径175μm膜厚40μm有效面积2.0m2孔径μm0.010.020.030.03血液容量150mL容器材料聚碳酸酯树脂尺寸280mmLx57mmD灭菌方法Γ线灭菌血浆别离器血浆成份别离器血浆置换的并发症心血管合并症：低血容量、低血压高血容量、充血性心力衰竭心律失常：心动过缓、心动过速、早搏、心房颤抖、偶有心跳骤停过敏反响：原因：FFP含有各种过敏原、血浆代用品临床表现：荨麻疹、潮红、鼻塞、喘息、胸闷、畏寒发热、低血压等处理：抗组织胺剂激素血浆置换的并发症低钙血症：原因：抗凝剂或FFP含有枸橼酸，可与钙螯合，代谢后可出现碱中毒。临床病症：开始口周麻木、进而出现震颤至肌肉痉挛、手足搐搦、恶心、呕吐、恶寒、基至昏厥处理：含枸橼酸的血液返回速度减慢静注葡萄酸钙枸橼酸敏感的患者最好使用肝素作抗凝剂。血浆置换的并发症感染：原因：免疫球蛋白被去除预防：注意无菌操作，适当补充丙种球蛋白出血倾向：原因：凝血因子丧失预防与处理：可自行恢复，必要时输新鲜冰冻血浆破膜：原因：高跨膜压力。处理：血流量在80-150ml/min，血浆别离速度25-30ml/min，TMP应在100mmHg以下，尽可能控制在50mmHg左右。

血浆吸附治疗血浆吸附是血液引出后首先进入血浆别离器将血液的有形成分〔血细胞、血小板〕和血浆分开，有形成分输回患者体内，血浆再进入吸附器进行吸附去除其中某些特定的物质，吸附后的血浆回输至患者体内。定义及概述

血浆吸附模式图血浆别离器吸附器血液泵血浆泵抗凝剂分子筛吸附：即利用分子筛原理通过吸附剂携带的电荷和孔隙，非特异性地吸附在电荷和分子大小与之相对应的物质，如活性碳、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等免疫吸附：即利用高度特异性的抗原－抗体反响或有特定理化亲和力的物质〔配基〕结合在吸附材料〔载体〕上，用于去除血浆中特定物质〔配体〕的治疗方法，如蛋白A吸附、胆红素吸附、DNA吸附等。血浆吸附的分类免疫吸附

(immunoadsorption，IA)免疫吸附剂配体有：A蛋白特定的抗原(DNA)特定的抗体(抗人LDL抗体、抗人IgG抗体)C1q、聚赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸等免疫吸附剂载体的物质有：琼脂糖凝胶、葡聚糖、二氧化硅凝胶、聚乙稀醇珠、树脂等。苯丙氨酸吸附(PH-350和PH-250吸附)的适应症及疗效多发性硬化症格林-巴利综合征Miller-Fisher综合征类风湿性关节炎系统性红斑狼疮慢性脱髓鞘性神经根炎色氨酸吸附(TR-350吸附)

适应症及疗效重症肌无力(效果优于PH-350)格林-巴利综合征(效果优于PH-350)Miller-Fisher综合征(效果优于PH-350)类风湿性关节炎系统性红斑狼疮ANCA相关性血管炎DNA吸附的适应症及疗效系统性红斑狼疮吸附去除抗-DNA抗体收到较好疗效抗人LDL抗体吸附的适应症家族性高胆固醇血症脑动脉硬化、颈动脉粥样硬化、周围动脉粥样硬化性闭塞性疾病视网膜血管动脉硬化性闭塞高胆固醇血症相关疾病其他吸附内毒素吸附治疗革兰阴性杆菌性败血症用抗人β2MG抗体制成吸附剂,用于去除透析患者体内的β2MG,防治与β2MG相关的淀粉样变和腕管综合征对细胞因子有选择性的吸附剂(CF-X)用于吸附TNF-a、IL-6和IL-10,治疗全身炎症反响综合征和败血症胆红素吸附、肝炎病毒标志物吸附等双重血浆吸附治疗

〔DoubleplasmamolecularadsorptionsystemDPMAS〕双重血浆吸附治疗是指利用血浆置换原理，通过血浆别离器别离血浆，将别离出的血浆依次送入胆红素吸附柱、HA330-II型血液灌流器，经过双重吸附后的血浆再回输入人体，用于去除血浆中过高的胆红素、胆汁酸以及炎症介质等致病物质，暂时局部替代肝脏功能，从而协助治疗肝衰竭或相关疾病一种血液净化技术。双重血浆吸附系统(DPMAS)别离血浆后，将别离出的血浆依次送入BS系列胆红素吸附柱、HA330-II型血液灌流器进行双重吸附后再回入人体。迅速改善黄疸病症的同时，增强对炎性介质等有害物质的去除，提高救治成功率，改善患者预后。DPMAS的优劣分析缺乏优点特异性吸附胆红素、胆汁酸。去除炎症介质无需补充血浆，无血源性疾病传播风险，操作简单方便保存患者自身血浆有益成分。不能补充凝血因子和蛋白不能调节水、电解质、酸碱平衡对小分子毒素去除缺乏需结合其他的血液净化方式价格昂贵透析机+单泵实现DPMASCRRT机实现DPMAS重症病毒性肝炎所致肝衰竭其他原因引起的肝功能衰竭〔包括药物、毒物等〕胆汁淤积性肝炎〔TBIL200-600umol/l〕、术后高胆红素血症经内科治疗无效者晚期肝病肝移植围手术期治疗适应症难逆转的呼吸衰竭，重度脑水肿，严重全身循环衰竭严重的活动性出血或出现DIC者对治疗过程中所用物品、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者严重感染，如呼吸道、胆道、腹腔感染严重心血管疾病，如冠心病、脑血管病变中、晚期妊娠各种原因引起休克，未纠正者禁忌症血浆透析滤过治疗Plasmadiafiltration〔PDF〕定义血浆透析滤过(Plasmadiafiltration,PDF)简单的说就是PE+CHDF，即利用血浆别离器行连续性血液透析滤过，以血浆作为置换液。优点就是防止了单纯PE代谢性碱中毒等诸多并发症，还能去除中小分子毒素。同时，可以通过改变别离器膜孔径的大小，实现别离器对血浆成分滤过的选择性，从而到达不同的滤过目的。一个血浆别离器，同时进行PE+CHDF动脉血路静脉血路超滤废液新鲜血浆透析液血滤后稀释模式分离后补充FFPPDF模式图血浆成份别离器

滤器类型膜孔径蛋白筛选系数普通血浆分离器0.2m1.0

血浆成分分离器

EC-5A0.035m0.87EC-4A0.03m0.75EC-3A0.02m0.65EC-2A0.01m0.25EC-1A0.008m0.20血滤器0.006m血浆成份别离器LDLIDLCHHDL

球蛋白IgG,D,EIgMIgAAlbuminVitTBilCrBUNElcGluVIIIXI

XIIIIVIIVIIIIXIIIXIXCutoffTNF-

IL-6IL-1IL-82-ME