血凝医学课件

血凝此ppt下载后可自行编辑血栓与止血一般检查血液凝固是由凝血因子按一定顺序相继激活而生成凝血酶，最终使纤维蛋白原变为纤维蛋白的过程。在生理情况下，人体的凝血、抗凝血与纤维蛋白溶解（纤溶）系统相互作用、相互制约，并受神经-体液的调节，使血液既不溢出血管壁而出血，也不在血管内发生凝固而导致血栓形成。但在病理情况下，凝血功能亢进、抗凝血或纤溶功能降低，可引起血栓前状态或血栓形成；反之，则可导致低凝状态或出血。

（二）凝血酶原时间凝血酶原时间（PT）是在体外模拟体内外源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需的时间。PT是常用的外源性凝血途径和共同凝血途径的筛检指标之一。

【检测原理】凝血酶原时间检测原理（图2-58）。图2-58PT检测原理

目前，PT测定已普遍使用血液凝固仪，它是通过仪器连续记录血浆凝固过程中的一系列变化，并将这些变化信号转变成数据，用计算机收集、处理数据后得出检测结果。血液凝固仪对PT测定的3种方法与检测原理见表2-71。【方法学评价】PT测定的方法学评价见表2-72。

【质量保证】血液标本采集和处理、仪器和试剂、检测温度等各种因素都对PT的检测结果产生影响。因此，全面质量控制对保证PT检测结果的准确性十分重要。

1．检测前包括患者准备、血液标本采集、转运和处理等，其要求见表2-73。

2．检测中（1）测定：无论是手工法还是仪器法，都要严格按照规程规范操作。（2）组织凝血活酶的质量：PT的灵敏度依赖于组织凝血活酶的质量。必须使用标有国际敏感指数（ISI）的PT试剂。（3）ISI和INR：WHO将人脑凝血活酶标准品作为标定不同来源组织凝血活酶ISI的参考品，其ISI确定为1.0。ISI值越接近1.0，表示其灵敏度越高。（4）正常对照值：商品化参考血浆常用100名健康男女各半的混合血浆作为正常对照用的标准血浆。（5）IQC：反映测定结果的准确性。EQA的结果可作为评价实验室检测质量的客观证据。

3．检测后（1）PT报告方式：PT（s）、INR、凝血酶原比率（PTR）、凝血酶原活动度（PTA），其评价见表2-74。

（2）PT结果审核与复查：应该结合标本质量和临床诊断等对结果作出综合判断后，才能发出正确的检验报告。重视异常结果的复查，必要时重新采集标本进行复查，并加强与临床沟通，及时掌握反馈信息。

【参考区间】每个实验室必须建立相应的参考区间。①PT：成人11～13s，超过正常对照值3s为异常。②INR：因ISI不同而异。③PTR：成人0.85～1.15。④PTA：70％～130％。

临床意义】PT变化的临床意义见表2-74-1。

（三）活化部分凝血活酶时间（APTT）

APTT是在体外模拟体内内源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需的时间。以反映内源性凝血因子、共同途径是否异常和血液中是否存在抗凝血物质，APTT是常用而且比较灵敏的内源性凝血系统的筛检指标之一。

【检测原理】APTT检测原理见图2-59。图2-59APTT检测原理

【方法学评价】与PT试验相同。

【质量保证】1．检测前与PT试验相同。但应注意冷冻血浆可降低APTT对狼疮抗凝物（LAC）与FⅫ、FⅪ等缺乏的灵敏度。

2．检测中其室内质量控制与PT试验相同。APTT试剂是激活剂和部分凝血活酶的混合物。因其来源及制备方法不同，可影响APTT测定结果。

3．检测后与PT试验相同。【参考区间】25～35s，超过正常对照值10s为异常。但每个实验室必须建立相应的参考区间。

【临床意义】APTT是检测内源性凝血因子是否缺乏的比较灵敏的试验（表2-74-2），而且检测FⅧ、FⅨ的灵敏度比FⅪ、FⅫ和共同途径中凝血因子更高，能检出FⅧ∶C小于25％的轻型血友病，故已替代试管法凝血时间（CT）。但是，单一因子（如FⅧ）活性增高可使APTT缩短，其结果则可能掩盖其他凝血因子缺乏。

（四）纤维蛋白原纤维蛋白原（Fg）是由肝脏合成，是血浆浓度最高的凝血因子。Fg浓度或功能异常均可导致凝血障碍。因此，Fg是出血性疾病与血栓性疾病诊治中常用的筛检指标之一。Fg检测方法有多种，有的准确性较差，已趋向淘汰。目前常用的方法有Clauss法、PT衍生法等。

【检测原理】Clauss法、PT衍生法等方法的检测原理见表2-75。【方法学评价】Fg检测的方法学评价见表2-76。【质量保证】【参考区间】成人：2.00～4.00g/L。新生儿：1.25～3.00g/L。

【临床意义】

（五）凝血酶时间凝血酶时间（TT）是反映血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白的筛检指标之一。TT延长主要反映Fg浓度减少或功能异常以及血液中存在相关的抗凝物质（肝素、类肝素等）。

【检测原理】37℃条件下，在待检血浆中加入“标准化”凝血酶后，直接将血浆纤维蛋白原转变为纤维蛋白，使乏血小板血浆凝固，其凝固时间即为TT。

【方法学评价】与PT试验相同。

【质量保证】与PT试验相同。

【参考区间】16～18s，超过正常对照值3s为异常。由于试剂中凝血酶浓度不同，其检测结果存在差异。因此，每个实验室必须建立相应的参考区间。

【临床意义】1．TT延长①低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症，其中更多见于获得性低纤维蛋白原血症。②肝素或类肝素抗凝物质，如肝素治疗、肿瘤和SLE等。③原发性或继发性纤溶亢进时（如DIC），由于FDP增多对凝血酶有抑制作用，可导致TT延长。

2．TT缩短一般无临床意义。

（七）D-二聚体

D-二聚体（D-D）是交联纤维蛋白的降解产物之一。因为继发性纤溶中纤溶酶的主要作用底物是纤维蛋白，生成特异性FDP即为D-D，所以D-D是继发性纤溶特有代谢产物。用D-D免疫动物可获得抗D-D抗体，因此，通过免疫学方法检测血浆D-D浓度。【检测原理】DD检测原理见表2-77-1。

【方法学评价】与FDP测定相同。

【质量保证】DD检测的质量保证见表2-77-2。【参考区间】阴性（＜250μg/L）。

【临床意义】健康人血液D-D浓度很低，而在血栓形成与继发性纤溶时D-D浓度显著增高。因此，D-D是DIC实验诊断中特异性较强的指标，并在排除血栓形成中有重要价值。①DIC、深静脉血栓等。②D-D是诊断深静脉血栓和肺栓塞的主要筛检指标之一。③继发性纤溶亢进D-D浓度增高，而在原发性纤溶亢进早期D-D浓度正常，可作为两者的鉴别指标之一。

（三）DIC实验诊断

DIC的实验诊断既是诊断DIC的重要组成部分，又是治疗DIC的重要参考依据。DIC常用筛检指标有PLT、Fg、FDP和PT，同时具有其中3项以上异常即可实验诊断DIC（表2-81）。

DIC实验诊断中必须采用筛检试验进行动态观察，当PLT和Fg进行性降低，而FDP或D-D浓度进行性增高时，则更有诊断意义。

（四）监测抗凝与溶栓治疗

1．抗凝治疗监测常用的监测指标为INR、APTT。INR是口服抗凝剂（如华法林）治疗监测的首选指标。口服抗凝剂抗凝治疗的INR监测结果及其治疗评价见表2-82。APTT是监测普通肝素治疗较灵敏的指标，通常以APTT