医疗质量控制管理制度

PAGEPAGE3医疗质量控制管理制度市人民医院2014-01-01目录一、医院质量管理体系3二、医院全面质量管理的概念及原则4三、PDCA循环的概念浅析5四、医疗质量与安全管理制度6五、医疗质量与安全管理实施细则8六、患者十大安全目标9七、患者知情同意告知制度10附：患者知情同意告知流程11八、危急值报告流程12九、医疗质量与安全考核标准与要求13附：医疗质量与安全质控内容指引14十、医疗质量指标23十一、医疗质量与安全管理和持续改进实施方案29附：医疗质量与安全管理和持续改进流程图33十二、质控奖罚流程图34十三、医疗不良事件管理及上报制度35附：医疗不良事件上报流程41附：医疗安全（不良）事件报告表42十四、科主任、质控员职责44一、医院质量管理体系我院有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。实行院科两级质量管理架构，院级质量管理组织：包括各级质量管理委员会及其所属职能科室。1、医院质量与安全管理委员会由院长担任主任委员，下属8个委员会，分别由主管副院长担任主任委员。医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会医院管理委员会医疗质量管理委员会护理质量管理委员会安全生产管理委员会药事管理委员会输血管理委员会医院感染管理委员会病案管理委员会副院长副院长副院长副院长副院长副院长副院长副院长医务科质控科院办党办护理部医务科总务科保卫科药学部医务科输血科院感质控科信息科院长2、科级质量管理组织——科室质量与安全管理小组。科室主任担任组长。医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会科室质量与安全管理小组科室工作人员科主任二、医院全面质量管理的概念及原则医院全面质量管理（TotalQualityManagement，TQM）：是指医院内的所有部门以医疗质量为核心，以全员参与为基础，把专业技术、管理技术、数理统计技术相结合，建立起一套科学、严密、高效的质量保证体系，控制医疗过程中影响质量的因素，提供优质的医疗服务，最终实现病人满意、员工受益、医院长期成功的一种管理方法。医院质量管理是医院的核心，并应遵循以下原则：1、以病人为中心：医院的顾客可分为内部顾客和外部顾客；医院最优先的质量原则还是为病人提供满意的医疗服务，但是只有满意的内部顾客才能提供病人满意的服务。2、领导的作用：医院的第一把手是医院质量管理的第一责任人，医院的决策层必需对质量管理给予足够的重视。3、强调全员参与：医院开展的品管圈的活动就体现了全员参与质量活动的现象，全员参与是全面质量管理思想的核心。4、全过程管理：全过程管理原则充分体现了“预防为主”的现代管理思想，从“预防为主”的角度出发，对医疗服务工作的全过程，对医疗服务的每一项操作，每一个环节都应进行严格的质量控制。5、持续质量改进：按照PDCA循环的方法实际上是一种持续改进的过程；PDCA循环是计划（plan）、执行（do）、检查（check）和总结（action）循环上升的过程。6、以数据为基础：现代质量管理重视用“数据说话”，没有数量就没有准确的质量概念，医院质量管理必须寻求定量化管理的方法。7、系统管理思想：医院是一个系统，医疗质量是医院系统整体功能的综合体现。质量管理要应用系统管理思想，对医疗质量形成的各环节、对医疗质量产生的全过程实施全面管理。8、医患诚信合作：WHO提出一个口号就是患者安全、患者要参与（patientsforpatientsafety），患者的知情、理解、配合、支持、合作是获得优质服务的重要因素。三、PDCA循环的概念浅析PDCA管理循环是全面质量管理最基本的工作程序，是美国统计学家戴明（W.E.Deming）发明的，因此也称之为戴明循环。PDCA分为四个阶段，这四个阶段大体可分为八个步骤（详见下图）。图PDCA循环未决问题分析找出 转入下一现状原因 对实施循环找主要结果总结原因分析AP制定措施 CD实施结果与实施计划与目标对比措施PDCA循环管理模式图第一个阶段称为计划阶段，又叫P阶段（Plan）这个阶段的主要内容是应用质量管理工具，分析现状，发现医疗工作中存在的质量问题，寻找原因并制定解决措施。第二个阶段为执行阶段，又称D阶段（Do）这个阶段是实施P阶段所制定措施，包括计划执行前的人员培训等。第三个阶段为检查阶段，又称C阶段（Check）这个阶段主要是在计划执行过程中或执行之后，检查执行情况是否符合计划的预期结果。第四个阶段为处理阶段，又称A阶段（Action）这个阶段对第三阶段的检查结果进行总结分析，成功经验固化为制度，未解决的问题转入下一个循环再进行改进。PDCA循环管理的特点：1、PDCA循环的四个阶段，顺序进行，组成一个大圈。2、每个部门、科室要开展自己的PDCA循环，成为医院大循环中的小循环。3、PDCA循环呈阶梯式上升，循环前进。四、医疗质量与安全管理制度1、建立、健全质量控制体系：即建立院、科、个人三级质量控制管理组织，配备专职人员，负责医院质量管理工作。2、医院医疗质量控制管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。3、根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准入管理。4、院、科、个人三级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院医疗工作的实际，制定切实可行的质量控制方案，主要包括医、技、护医疗护理质量控制管理目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评制度等内容。5、全院医务人员必须熟练掌握本专业有关的诊疗、护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。6、根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行全程质量控制。7、采购药品必须校验供货商的有效“药品生产许可证”、“药品经营许可证”、“产品合格证”，进口药品须有“进口药品注册证”。8、全院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。9、医院质量控制部监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制定整改方案，达到持续改进工作。10、全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、医技、护理质量管理情况，并由医疗质量管理委员会进行评价，按规定上报。11、医疗质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。五、医疗质量与安全管理实施细则一、医疗质量控制科加强与各科质量管理小组的密切联系，定期到各科室了解医疗质量与安全管理存在问题及检查督促其规章制度、诊疗常规的执行。二、抓好六个重点，确保医疗质量：1、重点制度落实：首诊医师负责制、查对制度、交接班制度、三级查房制度、告知制度、会诊制度。2、重点科室：急诊科、近期内出现医疗差错事故或发生医疗纠纷频率高的科室。3、重点人群：新分配（调入）、工作质量较差员工或进修人员。4、重点时间：节假日、工作特别忙或闲时。5、重点情况：危重病人多或本院职工本人情绪波动。6、重点问题事件：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故。三、坚持每月开展运行病历及时性检查、出院病历内涵质量检查，每季总结门诊处方合格情况。四、深入科室了解三级查房制度、交接班制度及查对制度的落实情况，从基础质量、环节质量、终末质量三方面着手，加强对日常工作的质量控制、检查和监督，并认真做好记录。五、每月审阅分析统计室提供的质量信息统计指标，统计并公示我院阳光用药多个指标，推动阳光用药制度落实。六、定期对各科室、各部门开展专门质量检查，了解规章制度、核心制度、诊疗常规、操作规程等方面的落实情况。七、质控科每季度或半年向全院科主任、护长、有关负责人总结、分析全院及各科室总体医疗质量水平及所存在问题，建立长效、有力的质量奖惩制度，每月质量与绩效奖金挂钩。八、监督科室“患者安全十大安全目标”落实，对医疗不良事件、医疗过失典型事例进行解剖分析，提高全员安全意识。九、每年12月“质量安全月”活动，质控科总结一年来医疗质量与安全管理薄弱环节，针对薄弱环节进行专题讲座、沙龙、经验交流活动，提高员工质量安全意识。六、患者十大安全目标1、确立查对制度，识别患者身份2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5、特殊药物的管理，提高用药安全6、临床“危急值”报告制度7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8、防范与减少患者压疮发生9、妥善处理医疗安全（不良）事件10、患者参与医疗安全七、患者知情同意告知制度1、告知人：主管医师，主刀或一助。2、被告知人：患者或被委托人、患者近亲属。无自主行为能力的患者，由法定监护人或代理人代为行使知情同意权。3、知情告知的内容：患者病情、诊疗（手术）方案、风险益处、替代方案、费用开支、临床试验、特殊检查及注意事项等真实情况4、知道告知的方式：口头告知、签署知情同意书。实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应取得书面同意。5、知情告知时间：初步诊断后、特殊检查或治疗前、手术完成后、患者出院前、尸体解剖前。手术中如出现病情变化或需要改变手术方式、麻醉方式时，须再次履行知情同意。6、特殊情况：在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，而病情可能危及患者生命安全时，应当紧急请示报告科主任、医务处、院总值班批准。附：患者知情同意告知流程尸体解剖前患者出院前手术完成前、后特殊检查、治疗前初步诊尸体解剖前患者出院前手术完成前、后特殊检查、治疗前初步诊断后患者或被委托人或患者近亲属患者或被委托人或患者近亲属 是否接受？否是进一步检查或治疗紧急请示科主任、医务处、医院总值批准 是进一步检查或治疗紧急请示科主任、医务处、医院总值批准病情是否危急？否不可实行不可实行告知可能产生的后果并记录，必要时向上级医师或科主任报告告知可能产生的后果并记录，必要时向上级医师或科主任报告附：危急值报告流程通知病人返院进一步治疗主管医生/值班医生/住院总确认危急值，做出相应处理并在病程记录中分析。护士将处理措施及效果跟进，及时记录在护理记录中。详细记录在“病区危急值登记本”，记录内容包括日期、时间、床号、姓名、住院号、危急值内容，检验科报告人（工号），护士签名、报告医生（时间），医生签名如联系不上，立即通知二线医生/住院总医师医生、护士工作站立即通知主管医生或值班医生电话通知门、急诊病区床边检测结果出现危急值电话收到检查、检验危急值报告病区管理系统电脑显示病人检查、检验危急值医技科室发现危急值后通过网络、电话、向所在病区发布危急值报告通知病人返院进一步治疗主管医生/值班医生/住院总确认危急值，做出相应处理并在病程记录中分析。护士将处理措施及效果跟进，及时记录在护理记录中。详细记录在“病区危急值登记本”，记录内容包括日期、时间、床号、姓名、住院号、危急值内容，检验科报告人（工号），护士签名、报告医生（时间），医生签名如联系不上，立即通知二线医生/住院总医师医生、护士工作站立即通知主管医生或值班医生电话通知门、急诊病区床边检测结果出现危急值电话收到检查、检验危急值报告病区管理系统电脑显示病人检查、检验危急值医技科室发现危急值后通过网络、电话、向所在病区发布危急值报告九、医疗质量考核标准与要求一、严格执行值班、交接班制度，按科室规定排班、补休，值班医师不得擅离职守，交接班时要交清病人病情及尚待处理工作，坚持危重病人床边交班。二、医院设病案管理委员会，严格执行病案检查制度，各科质量管理小组由各病区主任担任组长，全面负责病区医疗质量管理工作，定期进行病案交叉检查、优秀病案评比和病案展览工作。三、遵守会诊制度，受到会诊邀请后，应邀医师要在48小时内完成。急会诊需随请随到，10分钟内到场。四、急诊值班人员必须坚守岗位，特殊情况暂离岗前需交代去向。接到急诊或出车通知须10分钟内到岗及出车。五、急诊或其他抢救工作需要非值班人员回院工作时，任何人都必须按通知和要求尽快回院到位。六、处方须按规定书写，发药、注射治疗要坚持查对制度。七、定期或不定期进行危重病例、疑难病例讨论，解决诊断、治疗等方面存在的疑难、有争议的问题，逐步提高诊疗水平与医疗质量。八、坚持死亡病例讨论制度，死亡病例七天内进行讨论，死亡原因分析正确，病案中的缺陷分析无重大缺漏。九、按各科实际情况制订各级医师手术范围和技术操作要求，新展开手术及重大手术有术前讨论及审批制度，手术有方案，术后有记录。十、实行三级医师查房制度，科主任、主任医师查房每周１－２次，主治医师查房每日一次，住院医师每天二次，重危病人随时诊查。十一、严防差错事故及各种医疗缺陷。各种差错事故、医疗缺陷有登记及处理记录，每月按时报统计室。鼓励医疗安全不良事件无惩罚性报告。附：医疗质量控制科具体质控内容：行政查房检查内容：1、病历质量检查和持续改进2、核心制度检查3、诊疗行为4、九种医疗记录本5、科主任、病历质控员履行职责6、检查申请单、报告单7、门诊窗口服务、门急诊病历8、手术室制度检查9、医疗质量与安全核查表（一）病历质量检查和持续性改进1、检查要求根据《三级综合医院评审标准实施细则（2010版）》、《广东省病历书写与管理规范》（2010年）要求，结合《市人民医院运行病历检查要点》进行逐点检查，重点检查医疗文件书写及时性、完整性、整洁性、科学性、医护记录一致性，追求内涵质量，树立“书证”和自我保护意识。2、运行病历的检查方法由质控科组成医疗病历检查组，不定期到临床科室检查，重点检查病历书写的及时性及内涵质量，将检查发现问题写成一式二份（质控科和受检科室各留一份保存），及时反馈科室主任和医生个人。将每月检查的主要亮点和存在问题在院内网上公布，每季度向主管院长汇报全院医疗质量情况，并召开一次全院科主任或临床病历质控员大会，反馈检查结果、整改意见，布置下阶段检查重点和持续改进措施。3、终末病历检查方法按《市人民医院出院病历评分标准》进行逐点检查，每个月抽查全院各科病历5-10份进行检查，每个科室每个管床医生抽查一份出院病历。4、病历质量的持续性改进针对病历书写存在的薄弱环节，填写病历质量的持续性改进的措施及效果评价，质控科专人跟踪落实。（二）制度检查(主要包括医疗核心制度、诊疗常规、告知制度)检查医疗核心制度、诊疗常规和告知制度的落实执行，培养医务人员的制度化、规范化的意识，规范诊疗行为，提高医护文件的内涵质量，确保医疗质量和医疗安全。1、医疗核心制度通过病历和医务人员诊疗行为的检查，掌握和监督医疗核心制度的落实情况，重点抓好六个重点。⑴重点检查核心制度的落实：首诊医师负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、急危重患者抢救报告制度、术前讨论制度、病历书写制度、告知制度、交接班制度、医疗技术准入制度、手术分级管理制度、临床用血管理制度。⑵重点科室：急诊科室、高风险的临床科室，近期内出现医疗差错事故或发生医疗纠纷的科室，平时检查发现需改进的科室。⑶重点人群：新分配(调入)、进修人员和问题个人。⑷重点时间：节假日、工作特别忙或闲时，医疗突发事件。⑸重点情况：危重病人多、住院病人多或本院职工本人情绪波动。⑹重点问题事件：医疗争议、医疗纠纷、医疗差错、医疗事故。2、诊疗常规在医疗行为中监督诊疗常规的落实执行。⑴监督医务人员在诊疗过程中严格依法执业，严格按各自专科诊疗常规完成治疗任务。⑵对违反诊疗常规的操作，提出整改，跟踪改进情况，屡次违反或造成事故的提交质控讨论处理。3、告知制度监督告知制度的落实执行。⑴严格遵循《医疗机构管理条例实施细则》第四章第三十三条及《病历书写基本规范》第三章第十条的规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得（不具备完全民事行为能力、因病无法签字、保护性医疗措施不宜向患者说明情况）患者意见时，由患者近亲签署同意书，并及时记录。最好患者本人及其家属双方都有签名。⑵需要履行告知签字的医疗行为包括有：①病危、病重（《病危、病重通知书》）；②各种有创性诊断和治疗措施实施前；③手术过程中改变手术方式、麻醉方式或切除未曾告知的组织器官；④恶性肿瘤放化疗实施前，其它可能引起严重不良反应的药物使用前；⑤输血或血制品（《输血治疗同意书》）；⑥入院待产、拟行产科手术（《产科知情同意书》、《产科手术知情同意书》）；⑦患者死亡（《死亡通知书》、《同意/不同意尸检意见书》）⑧实验性临床医疗、可能有严重反应的诊断性治疗；⑨未经同意且可能造成不良后果的出院或转院、患者拒绝住院或某项检查治疗可能造成不良后果的；⑩其它：如自费药品或项目、住院病人外出等。⑶知情同意书具体内容ａ．目前的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、并发症、难以避免的治疗矛盾、出血及麻醉意外等。门诊治疗中药物的毒副作用等。ｂ．检查治疗有可能产生的不良后果以及处理不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。ｃ．手术中需留置体内材料。ｄ．医疗费用的情况。ｅ．手术、麻醉及其他非护理性有创性操作的实施。ｆ．手术过程中发现与术前诊断不一致的病灶处理。ｇ．术中需切除术前未向患者及家属交代的器官组织时。ｈ．分娩方式的选择。ｉ．对于女性患者需切除乳房、子宫及其附件、男性患者因接受治序对生殖功能影响者。ｊ．危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。ｋ．输血、造影、介入、气管切开、化疗等。ｌ．新生儿颅内出血、早产儿今后生存质量。ｍ．其它需患者或家属了解的内容，均应有文字记载以及患者签字。⑶知情同意书重点检查如下6点：①无授权签字指具备完全民事行为能力的人无授权委托而由患者家属单独签字；或委托甲为全权代理人，但却由其亲属乙或丙在知情同意书上签字。②代签遗漏患者签字，医务人员代签或找他人代签。③无效签字无完全民事行为能力的人（如未成年的学生）签字；见习医生或实习生等无医师执业资格的人员签字。④遗漏签字患者书写“同意手术”，但未签名及日期；对有创伤性的诊治项目及特殊药物、手术前无患者及家属或医生签字。⑤知情同意书针对性不强，达不到患者真正知情的目的，易引起争议或纠纷。⑥有涂改情况。附：规范诊疗行为检查统计表。主要从告知制度、诊疗常规、辅助检查和平均住院日四个方面评价诊疗行为。抽查临床科室出院病历10份。其诊疗行为情况检查结果统计如下：临床科室全部规范不规范或存在问题1.告知制度2.诊疗常规3.完善检查情况4.平均住院日规范执行内容不全无执行规范执行无执行入院必要检查不全(次数)必要复查未做(次数)择期手术术前平均住院日能缩短住院日病历数完善检查情况住院必要复查未做主要包括：①指异常的检查结果治疗后无复查；②诊断未明或会诊要求需要进一步检查而患者无拒绝检查；③感染时间较长的病原学检查；④异常的检查结果无需特殊处理，但长时间住院无复查；⑤手术或用药等治疗时间较长的必要复查等。（三）、九种医疗记录本检查1、九种医疗记录本①《医生交接班记录本》②《死亡讨论记录本》③《疑难病例讨论记录本》④《急危重病人抢救记录本》⑤《业务学习记录本》⑥《医疗不良事件记录本》⑦《危急值记录本》⑧《医学诊断证明书》⑨《医疗质量与安全自查及持续改进记录本》2、重点检查《医生交班记录本》、《死亡讨论记录本》、《疑难病例讨论记录本》、《急危重病人抢救记录本》、《危急值记录本》。3、严格按《病历书写基本规范》要求来检查，强调内容完整性、规范性和内涵质量。4、交班内容应包括新入院病人、术后病人、急危重病人和特殊的门诊病人等四项内容。每个交班病人要按“主诉、简要病史、诊断、诊疗措施和注意事项”等规定来写，内容简单，不能只写“无新入院病人，病房安静，无特殊交班”等简单内容。5、讨论记录不仅要记录了综合意见，更主要的是记录参与讨论者具体意见，要反映讨论的真正目的和意义。（四）、医技部门检查1、检查申请单规范性质量检查，按下表格检查。(抽查30份)序号病人姓名一般项目(1.5分)1.病史(2分)2.体查(1分)3.辅助检查资料(0.5分)诊断(1分)检查部位和目的(2分)整洁性(1分)医师签名(1分)医师工号评分010203统计平均分：点评：填表方法：1、（1）内容规范：划√；（2）内容部分规范：划√，并简单注明；（3）无内容：划×。2、总分为10分，8分以上为合格。2、报告单检查按《医技报告单标准》。2.1《医技报告单标准》(抽查30份)X线检查CTMRIECTB型超声病理检查一般项目、X线片号、检查及报告日期；检查医师签名或盖印章。一般项目、CT片号、检查及报告日期；检查医师签名或盖印章。一般项目、CT片号、检查及报告日期；检查医师签名或盖印章。一般项目、CT片号、检查及报告日期；检查医师签名或盖印章。一般项目、超声号、检查及报告日期；检查医师签名或盖印章。一般项目、CT片号、检查及报告日期；检查医师签名或盖印章。检查部位、范围、方法过程（具体为检查的解剖部位，照片的大小与张数；造影剂的名称、浓度、剂量、注射方法、投照时间及方位；检查次序的先后等）。检查部位、范围、方法过程检查部位、范围、方法过程检查部位、范围、方法过程检查部位、范围、方法过程大体标本描述图象描述与分析：按系统描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界、周围关系等异常，重要的正常部分。图象描述与分析：按系统描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界、周围关系等异常，重要的正常部分。图象描述与分析：按系统描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界、周围关系等异常，重要的正常部分。图象描述与分析：图象描述与分析：按系统描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界、周围关系等异常，重要的正常部分。显微镜下图象描述与分析X线诊断（肯定性、否定性、可能性诊断）及建议。初步诊断或建议初步诊断或建议初步诊断或建议初步诊断或建议病理诊断质控指标：科室抽检项目内容与标准数据来源检验科急查三大常规自检查开始到出具结果时间≤30分钟。临床科室随时提供、质控科抽检生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。临床科室随时提供、质控科抽检细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天临床科室随时提供、质控科抽检输血科开展成分输血比例≥85%。质控科抽检输血适应症合格率≥90%。输血科随时提供B型超声超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。质控科抽检报告单书写质量合格率≥90%。质控科检查放射CTMRI核医学心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。临床科室随时提供、质控科抽检大型设备检查项目自开具检查申请单到出具结果时间≤48小时。临床科室随时提供、质控科抽检大型设备检查项目自开具检查报告申请单到检查结果≤48小时。临床科室随时提供、质控科抽检CT、MRI和大型X光机等检查阳性率≥70%。质控科检查病理科病理与临床诊断符合率≥90%。临床科室随时提供、质控科抽检术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟质控科检查2.2检查报告单质量检查表(抽查30份)门诊部年月日序号病人姓名一般项目无缺陷(1.5分)描述清楚数据正确(3分)诊断规范和有建议(1.5分)整洁性(2分)检查医师有手写签名(1分)有复核医师签名(1分)责任医师工号评分01点评和改进要求：填表方法：1、（1）内容规范：划√；（2）内容有缺陷或不齐，要简要注明，并相应扣分；（3）无内容：划×。2、总分为10分，9分以上为合格。（五）、门诊部门检查1、门急诊病历的规范性书写检查(抽查30份)检查标准：总分为10分，其中就诊时间填写占1分(具体到时分)，主诉1分，病史2分，体检1.5分，辅助检查0.5分，诊断1.5分，处理1.5分，医师签名1分；发现一处错误扣0.5分，9分为合格，急诊留观病历检查参照住院病历标准。门急诊病历质量检查表检查部门年月日门诊病历序号就诊年月日时分(1分)主诉(1分)病史(2分)体检(1.5分)辅助检查(0.5分)诊断(1.5分)处理(1.5分)医师签名(1分)诊治医师工号计分01存在问题统计无主诉个无病史个全缺个无体检个无辅查个全缺个个个个不合格份合格率为%。计分方法：总分为10分，其中就诊时间填写占1分(具体到时分)，主诉1分，病史2分，体检1.5分，辅助检查0.5分，诊断1.5分，处理1.5分，医师签名1分；发现一处错误扣0.5分，9分为合格，急诊留观病历检查参照住院病历标准。2、门诊服务窗口等候时间检查⑴收费处（时间）：窗口开放情况，队列长？人，每人平均等候时间？分钟左右，管理年要求15分钟。①药房窗口（时间）：窗口开放情况，队列长？人，每人平均等候时间？分钟左右，管理年要求10分钟。②挂号窗口（时间）：等候时间。⑵检验科：三大常规检查管理年要求30分钟出结果。⑶B型超声检查：管理年要求30分钟出结果。（六）、门诊处方的检查根据“2008年5月28日质控会议纪要对门诊处方的格式及用药”的暂行规定进行检查：（1）注射剂（包括静注和肌注）：抗菌类药物使用不超过两天，其他药物不超过三天。（2）口服药：抗菌药物使用不超过一周（抗痨药除外），对于某些慢性病，老年病或其他特殊情况，处方药用量可适当延长，但不能超过一个月。（3）一张处方中使用抗菌药物（抗痨药除外）种类不得多于2种。（4）处方格式方面经检查后得分少于8分者为不合格（标准附后）。（5）违反上述（1）或（2）或（3）或经“规范临床用药监控小组”讨论认为有其他不规范用药情况者每张处方扣罚50元，违反（4）者每张处方扣罚10元。附：处方格式检查扣分标准：（1）前记缺陷：每处扣0.4分。（2）处方正文（药品通用名、剂型、规格、是否中英文运用、用法、药品种数、整洁性、有无混用处方等）缺陷：每处扣0.4分。（七）科主任和病历质控员履行职责的检查1、科主任履行职责（1）出科住院病历监管、督查情况；（2）医疗核心制度落实；（3）诊疗行为的规范执行（主要在告知制度、诊疗常规、辅助检查和平均住院日等四个方面）；（4）“医疗质量与安全管理”自查表完成和本科存在问题的持续改进。2、临床科室质控员职责在科主任的指导下，分管本科室的医疗质量工作，接受医疗质量控制科的管理。具体负责本科室的医疗文件书写质量；负责本科室核心制度的落实；负责落实医教科及院部下发有关医疗文件的执行工作，确保政令畅通。（1）督促各位医生及时书写病历和病程记录，发现问题，及时整改。（2）督促各组医生严格执行三级医生查房制度，并在病程记录上反映出来。（3）负责组织医务人员抢救危、急、重病人，并做好记录。（4）负责组织临床危重病例、疑难病例、死亡病例、术前病例的讨论工作，并做好记录。（5）负责监督科内医生严格执行首诊负责制，会诊制度和临床用血审批制度。（6）负责监督科内医生严格执行药物分级使用制度，合理用药，确保用药安全。（7）负责监督科内医生严格执行分级手术和分级操作规定，尽量避免跨科手术。（8）负责监督科内医生落实各项知情同意书的签名工作，防范医疗纠纷的发生。（9）协助处理科内及院内突发事件、医疗差错、医疗纠纷和医疗事故。（10）每月10号前完成填写本科室“医疗质量与安全管理自查表”，由科室专设文件盒自行妥善保存，以备质控科定期检查。发现问题，要有整改措施并监督落实。（八）手术室制度检查。根据关于手术系统管理制度改革的若干规定为了使我院手术系统的管理进一步科学化、规范化，配合卫生部关于[2008年—2010年在全国继续开展“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动]的部署在我院贯彻落实，经相关职能部门多次联席会议研究和手术系统各科主任会议讨论通过，对手术系统的管理制度进行改革，作出如下规定：1、设立麻醉、手术复苏室，开放时间为星期一至星期五的8：00—17：00时，需复苏的手术病人术后在复苏室复苏，复苏后由病区护士与参与手术的有独立执业资格（处方权）的手术医生，共同到手术室接病人回病区，如果术后病情危重需送ICU治疗的病人，由参与手术的医护人员共同送到ICU。2、第一台择期手术病人必须在当日7：307：50前送入手术室，手术医生必须在8：45时前开始手术（即切开皮肤），术后不需要复苏的手术病人，由参与手术的有独立执业资格（处方权）的手术医生、麻醉医生或手术室护士共同送病人回病区。3、手术医生在术前对手术病人手术部位的体表做定位标记。4、实行“术前暂停”（TIMEOUT）查对程序，就是在为病人消毒皮肤前，所有参加手术的工作团队成员都停一停，由巡回护士诵读“手术知情同意书”中的病人身份、手术名称、手术部位等资料，核对病人的手腕识别带内容及手术部位的体表定位标记，手术医生、麻醉医生、洗手护士、巡回护士共同确认后，方可消毒病人皮肤进行手术。5、择期手术连台进行，手术开始时间定为8：45，结束时间为15：00（即15：00以后不安排择期手术）。6、本着以人为本的原则，减轻病人痛苦，为病人提供优质服务，一些术前准备例如深静脉置管、留置尿管、胃管等侵入性操作由手术室护士、手术医生、麻醉医生在麻醉后共同完成。十、医疗质量指标医院总体质量目标。为了适应和满足社会需求，医院需确立总体质量目标，努力使医院总体达到国内服务一流、技术一流、设备一流、管理一流和环境一流的水平。一、基础质量（一）人员质量：数量、结构配置合理。（二）技术质量：医务人员“三基”、“三严”的培训与考核率100%，合格率达90%以上，具备专业技术、管理技术。（三）设备质量：购置合理，保证完好率、提高使用率。（四）物质质量：品种齐全、供应及时、品质优良。（五）规章制度：规范员工行为、制度管人、质量评价。（六）时间效率：优化流程、合理安排、提高工作效率。（七）信息系统：诊疗、服务、管理监控、质量数据库等智能系统健全。二、环节质量（一）医疗质量：准确诊断治疗、合理检查用药、安全、病案、服务、制度、流程、指南、规范、培训。（二）护理质量：基础、专科、消毒隔离、安全、服务、制度、流程、指南、规范、培训。（三）医技质量：准确、安全、效率、服务、制度、流程、指南、规范、培训。（四）药剂质量：药品管理、安全、服务、制度、流程、指南、规范、培训。（五）后勤保障：物流配送、设备维护、信息。（六）经济管理：医疗经费、成本核算、绩效、收费标准。（七）行政职能：决策、标准、监督、管理、服务。三、终末质量（一）“三好一满意”中对质量管理的要求：加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好、服务好、医德好、群众满意”。1.优化医院门急诊环境和流程（1）超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。（2）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。（3）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。（4）术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。2.落实医疗质量和医疗安全的核心制度严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。三级医院必须达到：（1）法定传染病报告率100％。（2）医疗质量安全事件报告率≥90％。（3）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知100％。（4）完成政府指令性任务比例100％。（5）院内急会诊到位时间≤10分钟。（6）急诊留观时间≤48小时。（7）急救物品完好率100％。（8）合格病历率≥90％。（9）平均住院日≤15天。（10）择期手术患者术前平均住院日≤3天。（11）病床使用率85—93%。（12）病床周转次数≥19次／年。（13）基础护理合格率≥90％。（14）危重患者护理合格率≥90％。（15）医疗器械消毒灭菌合格率100％。（16）手术安全核查率100%。（17）术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。（18）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。3.质量管理与控制（1）效率指标：临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平。（2）医疗质量与安全指标：①临床路径管理病种死亡率。②医院感染发生率。③手术部位感染率。④再住院率。⑤非计划重返手术室发生率。⑥常见并发症发生率较前下降或持平。⑦临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。4.卫生经济学指标（1）加强对单病种总费用的监控。（2）临床路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或持平。5.门诊人次和住院人次增长率相对稳定合理门诊和住院均次医药费用增长不高于我国GDP增长幅度，整体控制在9%以内。6.落实《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动，落实处方点评制度，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。三级医院力争达到：（1）入出院诊断符合率≥95％。（2）手术前后诊断符合率≥95％。（3）临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。（4）CT检查阳性率≥70％。（5）MRI检查阳性率≥70％。（6）大型X光机检查阳性率≥70％。（7）急危重症抢救成功率≥80％。（8）治愈好转率≥90％。（9）清洁手术切口甲级愈合率≥97％。（10）清洁手术切口感染率≤1.5％。（11）麻醉死亡率≤0.02％。（12）处方合格率≥95％。（13）医院感染现患率≤10％。（14）医院感染现患调查实查率≥96％。（15）临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。（16）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。（17）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。（18）细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。（19）药品收入占医疗总收入比例≤45％。（20）三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种。（21）同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。糖尿病患者所用胰岛素和儿童用药酌情增加。（22）医疗机构抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。（23）医疗机构抗菌药物供应目录调整周期不短于1年。二级以上医院抗菌药物目录每次调整后应当在全院公示（公示内容至少包括抗菌药物品种、剂型和规格），并向省级卫生行政部门备案。（24）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（25）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。（26）抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。（27）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。（28）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。（29）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（30）接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥30%。（31）接受限制类抗菌药物治疗住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%。（32）接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。（33）基本药物使用金额占全院总用药金额比例≥25%。（34）每张处方平均用药品种数≤5。（35）普通处方抗菌药使用百分率≤20％。（36）急诊处方抗菌药使用百分率≤40％。（37）儿科处方抗菌药使用百分率≤50％。（38）开展成分输血比例≥85％。（39）输血适应证合格率≥90％。（二）三级医院运行基本监测指标1.解读通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。2.监测指标（1）资源配置①实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。②全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。③医院医用建筑面积。（2）工作负荷①年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。②年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。③年住院手术例数、年门诊手术例数。（3）治疗质量①手术冰冻与石蜡诊断符合例数。②恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。③住院患者死亡与自动出院例数。④住院手术例数、死亡例数。⑤住院危重抢救例数、死亡例数。⑥急诊科危重抢救例数、死亡例数。⑦新生儿患者住院死亡率。（4）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）①出院患者平均住院日。②平均每张床位工作日。③床位使用率（%）。④床位周转次数。（5）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）①每门诊人次费用（元），其中药费（元）。②每住院人次费用（元），其中药费（元）。（6）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）①流动比率、速动比率。②医疗收入/百元固定资产。③业务支出/百元业务收入。④资产负债率。⑤固定资产总值。⑥医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（7）科研成果（评审前五年）①国内论文数ＩＳＳＮ、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、ＳＣＩ收录论文数/每百张开放床位。②承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。③获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。（三）三级医院医疗质量与安全监测指标1.住院患者：（1）住院重点疾病（18种）：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（2）住院重点手术（18种）：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（3）麻醉：按每季、每年①统计每类麻醉总例数、全麻、体外循环②由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年③由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年④麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数/季/年A、进入麻醉复苏室例数/季/年。B、离室时Steward评分≥4分例数/季/年。⑤麻醉非预期的相关事件例数/年（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年。（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年。（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年。（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年。（5）麻醉意外死亡例数/季/年。（6）其他非预期的相关事件例数/季/年。⑥麻醉分级（ＡＳＡ病情分级）管理例数/季/年麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理、麻醉非预期的相关事件等监测指标，了解麻醉诊疗质量的总体情况。(4)住院患者安全类指标（并发症与患者安全）按每季、每年，统计每类手术并发症与患者安全的监测指标，了解手术并发症与患者安全的总体情况。①住院患者压疮发生率及严重程度②医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度③择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率④产伤发生率⑤因用药错误导致患者死亡发生率⑥输血/输液反应发生率⑦手术过程中异物遗留发生率⑧医源性气胸发生率⑨医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率2.单病种（特定病种）质量指标方面：是以“急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）。质量的过程（核心）质量指标为重点，本指标使用的对象是三级医院，重点是三级甲等医院。3.重症医学（ＩＣＵ）的监测指标是以诊疗过程与结果质量为重点的指标改善：比率下降。①非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）②呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）③中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）④留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）⑤重症患者死亡率（%）⑥重症患者压疮发生率（%）⑦人工气道脱出例数4.合理使用抗菌药的监测指标是以医院抗菌药物使用的结果指标。①抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）②注射剂处方数/每百张门诊处方（%）③药费收入占医疗总收入比重（%）④抗菌药物占西药出库总金额比重（%）⑤常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）5.医院感染控制的监测指标按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标，了解医院感染的基本情况。①呼吸机相关肺炎发病率（‰）②留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）③血管导管相关血流感染率（‰）④不同感染风险指数手术部位感染发病率（％）是以特定对象的结果指标为重点，即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点，同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。6.各部门指标分类(1)护理质量指标①一人一针一管执行率100％。②护理技术操作合格率≥95%。③基础护理合格率≥90%。④危重患者护理合格率≥90％。⑤医疗器械消毒灭菌合格率100％。⑥急救物品完好率100%。⑦“危急值”报告100％。⑧护理不良事件报告制度知晓率100％。⑨手术安全核查率100%。(2)门诊服务指标挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间≤10分钟。(3)医技质量效率指标①术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。②大型设备检查检查项目自开具检查申请单到出具检查结果时间≤48小时。③大型设备检查项目自开立检查申请单到出具检查结果时间≤48小时。④超声、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。⑤急查三大常规自检查开始到出具结果时间≤30分钟。⑥生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。⑦细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。⑧“危急值”报告100％(4)药剂工作质量指标①严禁使用过期、失效、霉烂变质的药品，品名不清药品不得发出。②严格执行处方调配制度，配方出差错率≤1/10000、饮片标量误差≤5%。③严格执行特殊管理药品的管理制度和贵重药品的交接班、日清月结制度。④药品供应能满足临床需要，基本用药供应率≥90%,中药院内配方率≥95%。⑤严格验收购进药品,质量合格方可入库,有验收记录及其它依据可查,库存药品完好率达100%(饮片90%)。⑥制剂成品率在90%-100%之间,普通制剂返工率<10%,上级药品监督部门抽检合格率:灭菌制剂≥90%,普通制剂≥95%。⑦药品帐物相符差错≤3%(按件计),年报损金额≤0.5%(饮片≤1%)。盘点总金额盈亏率≤±3‰（中药饮片≤±3‰），盘点盈亏超过规定范围时，药房组长须查明盈亏的原因，写出药房盈亏分析报告表（如属患者未取药的需附患者信息清单），经药剂科负责人确认后与盘点原始记录表、纸质盘点表统一上交药品会计，由药品会计汇总后报分管药剂的院长审批。十一、医疗质量与安全管理和持续改进实施方案（一）目的和目标通过科学、全面的质量管理，建立职责明确、相互协调的质量保证体系和正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与医疗安全，提高服务水平和工作效率，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展和持续改进。（二）建立健全质量管理组织1、成立院科两级质量管理组织（1）医院设立医疗质量管理委员会，由分管副院长负责，由医务科、医疗质量控制科、科教科、护理部及主要临床、医技科室和药学部负责人组成。医疗质量管理委员会主要职责包括：负责制定、修改全院的医疗、护理、医技、药学质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制定，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理；负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。（2）各临床、医技科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控员等人组成，科主任是科室质量与安全管理第一负责人。质控小组主要职责包括：制定科室质量与安全管理工作计划和工作制度，并组织实施和落实，完善各项工作记录；对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核，并召开会议，提出整改措施，实现持续质量改进。2、健全三级质量监督考核体系健全医院医疗质量管理委员会，医疗质量控制科、医务科、护理部、医院感染科、门诊办公室等行政职能部门以及科室质控小组，形成三级质量监督、考核体系。3、建立健全医疗质量管理组织包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，分别负责相关事务和管理工作。（三）健全规章制度1、建立健全和严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：（1）病历书写制度；（2）危急重病人抢救、报告制度；（3）三级医师查房制度；（4）术前讨论制度；（5）首诊负责制度；（6）会诊制度；（7）值班及交接班制度；（8）疑难病例讨论制度；（9）死亡病历讨论制度；（10）手术分级管理制度；（11）请示准入报告制度；（12）查对制度；（13）临床用血制度。3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院感染管理制度和传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。（四）加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》《护士条例》规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、各科室质控小组应定期组织本科人员学习卫生法律法规、规章制度、操作规程及医院有关规定。6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医务人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。（五）实施全程医疗质量管理与持续改进1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。2、抓好“六个重点”，确保医疗质量和医疗安全。（1）重点制度落实：医疗护理核心制度、告知制度和诊疗常规。（2）重点科室：急诊科、高风险的临床科室和近期内出现医疗差错事故或发生医疗纠纷的科室。（3）重点人群：新分配（调入）、及进修人员和问题个人。（4）重点时间：节假日、工作特别忙或闲时。（5）重点情况：危重病人多或本院职工本人情绪波动。（6）重点问题事件：医疗纠纷、差错、事故处理及总结与工作改进。3、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。（六）建立完整的医疗质量管理监测体系1、分级管理及考核。（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。（2）职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。（4）院医疗质量管理委员会、医疗质量控制科要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。（5）各科室质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技科室、药学部、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向医疗质量控制科上报质控月报表。（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在质量管理会议上通报。（3）医务科、医疗质量控制科、护理部、院感办、医保办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施，并将质控奖惩结果通报全院。（七）建立医疗质量管理奖惩制定制定医疗质量管理相关规定和奖惩办法，医疗质量检查考核结果与科室、个人的奖金、绩效奖金、管理奖、职称晋升、年度考核、评先评优、劳动聘用等挂钩，与干部选拔任用结合。附：医疗质量与安全管理及持续改进流程图临床、医技、门急诊的医疗文书质量、医疗制度落实、规范诊疗行为等医疗质量项目临床、医技、门急诊的医疗文书质量、医疗制度落实、规范诊疗行为等医疗质量项目监督、检查考核、评价、改进风险点发现问题、缺陷（不合格医疗文书、违反制度、违反诊疗常规等）严重者联合相关科室部门调查核实风险点提交医院质量管理委员会讨论接受认定结果，质控处理总结经验教训，提出整改方案，质量持续改进向临床、医技、门诊反馈，持续性改进十二、质控奖罚流程图质控科整理、汇总材料质控科整理、汇总材料（必要时联合相关科室部门调查核实）风险点拟定质控会议讨论内容提交医院质量管理委员会，召开质控会议质控奖罚决定风险点《质控会议纪要》全院通告奖罚情况财务科、绩效部奖励、处罚人事科人事方面处罚党办诫勉谈话、记过、处分财务科科室药比、专家门诊药比、平均住院日、物价稽查情况病案室住院病历超时回收报表质控科医疗文书、医疗制度、规范诊疗行为检查结果信访办、医务科信访、纠纷工作汇报规范临床用药监控小组不规范用药报告全院各科室部门上报质控月报表其他部门质量奖励、处罚报告十三、医疗安全（不良）事件报告制度（试行）医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。（一）目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。（二）适用范围适用于本院发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。（三）医疗安全（不良）事件的定义和等级划分1、定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。2、等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。（四）医疗安全（不良）事件报告的原则：1、Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及我院《医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》执行。2、Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。（1）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。（2）保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。（3）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。（4）公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。（五）职责1、医务人员和相关科室：（1）识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。（2）相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施，防范类似事件发生。2、护理部：（1）指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每季10号前将上季所有护理安全（不良）事件汇总，填写《护理不良事件汇总表》后上交医疗质量控制科。（2）对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。（3）负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。3、医疗质量控制科：（1）指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。（2）对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。（3）每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会讨论。（4）负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。4、医疗质量管理委员会（1）每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。（2）根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。（六）医疗安全（不良）事件的上报1、发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部或医疗质量控制科报告。2、Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程：（1）主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按我院《医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》的程序进行上报。（2）当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或医疗质量控制科。3、Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或医疗质量控制科。（七）奖惩1、所有奖惩参照《医院质量管理相关规定》，经医疗质量管理委员会讨论后执行。2、对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。3、每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量奖。评定标准：（1）主动报告医疗安全（不良）事件，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造的科室；（2）发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。4、当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；医疗质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。5、已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《医疗事故和差错处罚规定（修订）的通知》执行。6、对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。（八）附件附件1医疗安全（不良）事件报告分类:

1提供何种服务时发生：手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入诊疗（导管）、处置、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计划免疫、服务项目不明、其它2所报告医疗安全（不良）事件的名称：信息传递错误医师判定意见、护理判定意见、医技判定意见口头医嘱、书面医嘱、其它方式、口头医嘱传递、书面医嘱传递、其它方式传递、其它信息与传递。药品管理药品准备错误药品用法皮下注射、肌肉注射、静脉注射、动脉注射、周围静脉滴注中心周围静脉滴注、外用、口服、直肠内用药、滴眼、滴耳、滴鼻、其它用法。调配与管理内服药调配与管理外用药调配与管理注射药调配与管理血液制剂管理其它种类抗肿瘤（细胞毒化）制剂血液制剂循环制剂糖尿病制剂抗菌制剂抗癫痫制剂镇静制剂麻醉制剂其它输血输血前检查、放射线照射、实施输血手术开颅、开胸、开腹、心脏、四肢、内窥镜下、眼耳鼻、口腔、其它麻醉局部麻醉全身吸入麻醉静脉全身麻醉脊髓与硬膜外麻醉全身吸入+静脉全身麻醉其它产科经阴道分娩、剖腹产、会阴切开分娩产钳牵引分娩、人工流产、人工辅助生殖其它其它处置血液净化、放射线治疗、核医学治疗化学治疗、康复治疗、针灸按摩其它导管插入中心静脉导管插入、周围静脉导管插入、动脉导管插入、静脉导管插入、支气管导管插入、导尿管插入、胸腔导管插入、腹腔导管插入、膀胱造痿导管、血液净化回路导管、脑室引流导管插入、其它急救处置气管插管、气管切开、心脏除颤、胸外心脏按摩、开胸心脏按摩、创伤处置、其它诊疗门诊、急诊、住院、健康检查、其它医疗设施/设备人工呼吸机、氧气吸入装置、人工心肺机、主动脉反博装置、血液净化装置、内窥镜、电刀、输血器（加压泵）、输液泵、注射泵、除颤装置、心电图仪、超声诊断装置、吸引装置、电疗装置、康复治疗装置、超声聚焦治疗装置、热疗装置、放射线治疗装置、监护仪、床边电解质/生化检测装置、血气分析装置、其它医疗装置导管/介入中心静脉导管、周围静脉导管、动脉导管、静脉导管、心脏血管介入、肺血管内介入、神经系统血管介入、腹腔脏器血管内介入、肾脏血管内介入、四肢血管内介入、其它口腔口腔义齿、根管治疗、口腔填充物、其它标本采集血标本、尿标本、便标本、痰标本、体液标本、其它标本检查心电图检查、超声波检查、脑电图检查负荷运动检查、肌电图检查、肺功能检查电生理检查、其它检查内窥镜上消化道内窥镜、下消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、尿道内窥镜、腹腔内窥镜、胸腔内窥镜关节内窥镜、其它内窥镜医学影像X线透视、一般摄影、断层摄影、CT、MRI血管造影、上消化道造影、下消化道造影泌尿系统造影、其它功能检查眼科检查、耳鼻咽喉检查、口腔检查、其它检查普通体格检查、核医学检查、糖耐量检查、病理检查、其它护理气管内吸痰、口鼻腔吸痰、翻身、清扫床单位、测体温、更衣、排尿、排便、康复活动搬运、转运、沐浴、其它进食经口进食、经胃管道进食、经造瘘管道进食、其它方式其它情况院内活动、离院不归、轮椅、平车、患者、物品搬运、电梯、自动扶梯、放射防护、其它诊疗记录文件医师记录文件、护理记录文件、影像记录文件营养记录文件、康复记录文件、出院与随访记录文件、患者知情同意记录文件、患者授权委托记录文件、病危、病重、死亡通知、住院病历、门诊病历、急诊病历、留观病历、其它记录文件诊疗常规/指南/操作规程有，但未执行；有，过时未更新；有，更新未培训；未建立；其它附：医疗安全（不良）事件上报与处理流程图绩效部备注：获取《医疗安全（不良）事件报告表》：1、医疗上报：可网上下载医疗安全不良事件报告表表→通过OA→上交《医疗安全（不良）事件报告表》至质控科麦瑞芳。2、护理上报→按护理部上报流程执行。每季总结奖惩建议制度或流程改进医疗质量管理委员会同时按我院《我院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》的程