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文档简介

预结算中心管理制度1.介绍预结算中心是医保管理的重要环节之一，负责医保费用的结算工作。为了规范预结算中心的管理，提高工作效率和质量，制定本管理制度。2.职责预结算中心主要职责如下：对医疗服务进行预先核算，按照医保政策制定费用结算标准；对参保人员缴费情况、资料等进行核查，确保费用结算的准确性和合法性；办理预定报销手续，对住院、门诊等医疗费用进行审核，并负责直接结算。3.组织架构预结算中心设立以下岗位：负责人：负责中心的整体工作安排和领导；预算员：负责医疗费用的预先核算和制定费用结算标准；资料员：负责参保人员资料的核查和管理；报销员：负责办理预定报销手续并审核医疗费用；结算员：负责对审核通过的医疗费用进行直接结算。4.工作流程资料核查：资料员对参保人员资料进行核查，确保费用结算的准确性和合法性；预先核算：预算员对医疗服务进行预先核算，制定费用结算标准；报销办理：报销员负责办理参保人员的预定报销手续，对医疗费用进行审核；结算支付：结算员对审核通过的医疗费用进行直接结算。5.质量控制在结算前应进行复核，确保结算金额的准确性和合法性；财务人员应对结算金额进行监督，杜绝财务作假等行为；对结果进行复核，确保结算结果与预先核算结果的一致性；对工作流程进行完整记录，以便审计等后续工作的追溯。6.风险控制对参保人员资料的核查、预先核算、报销审核以及结算支付等过程中应当严格遵守医保政策的相关规定；定期开展风险评估和内部审计，定期对预结算中心的管理制度进行审核和更新；所有工作人员应当遵守岗位职责，明确职责界限，杜绝超职权行为和违规操作。

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