急性子宫内膜炎的诊断与治疗

急性子宫内膜炎的诊断与治疗摘要】目的讨论急性子宫内膜炎的诊断与治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论在药敏试验结果出来前选用青霉素、链霉素加甲硝唑进行治疗，如疗效不明显，可改用庆大霉素及卡那霉素等。或根据分泌物、脓液或血培养及药敏试验结果，确定致病菌类型，选用有效的抗菌素。【关键字】急性子宫内膜炎诊断治疗急性子宫内膜炎（acuteendometritis）是病原体沿阴道、宫颈上行或沿输卵管下行及经淋巴系统到达子宫内膜引起的炎症。在正常情况下，女性阴道的酸性环境（pH<4.5），宫颈粘膜分泌粘液形成的粘液栓堵塞宫颈管，可阻止病原体入侵。但是，这种生理屏障作用被削弱时，细菌侵犯子宫内膜引起炎症导致子宫内膜炎。【病因】引起子宫内膜炎的病因有以下几方面。（一） 产后或流产后感染分娩后产妇体质虚弱、宫口未完全关闭，例如分娩造成产道损伤或有胎盘、胎膜残留等，病原体侵入宫腔，容易引起感染；流产过程中阴道流血时间过长，或有组织残留于宫腔内，或手术无菌操作不严格，均可发生感染。（二） 宫腔内手术操作后感染如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、子宫镜检查等，由于手术消毒不严格引起感染或术前适应证选择不当，如生殖器原有慢性炎症，经手术干扰而引起急性发作并扩散。（三） 经期卫生不良使用不洁的月经垫、经期性交等，均可使病原体侵入而引起炎症。上述感染的病原体以下生殖道内源性菌群的病原体为主，如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。（四） 感染性传播疾病不洁性生活史、早年性交、多个性伴侣者可致性传播疾病的病原体入侵，引起盆腔炎症。常见病原体为淋病奈氏菌、沙眼衣原体或合并有需氧菌、厌氧菌感染。（五） 宫内节育器宫内节育器可引起盆腔炎症，一是在放置宫内节育器10日内，可引起急性炎症，此时的感染以葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌为主；二是在长期放置宫内节育器后继发感染形成慢性炎症，有时可急性发作。【感染途径】（一） 沿生殖器粘膜蔓延沿女性生殖器的粘膜由下而上地蔓延，病原体经外阴、阴道上行感染子宫内膜，这是常见的感染途径。（二） 经淋巴系统传播是产褥感染、流产后及某些宫内节育器有关感染扩散的主要途径。（三） 经血液循环传播病原体经血液循环感染子宫内膜，这是结核杆菌感染的主要途径。例如肺结核女性患者，结核杆菌可经血液循环感染盆腔。【病理】病原体侵犯子宫内膜，轻度感染的内膜仅有充血、水肿、多形核白细胞及圆形细胞呈局灶性或弥散性浸润，细胞间隙内充满液体，毛细血管扩张。感染严重者则发生化脓、内膜广泛坏死脱落，形成溃疡，并可累及其下的肌层而成急性子宫肌炎。【临床表现】临床表现与病原菌的毒力、机体抵抗力有关。（一） 轻型以局部反应为主，多见于厌氧性链球菌或大肠杆菌引起的感染，机体抵抗力强，病原菌的毒力低时。表现为发热，体温多数不超过38.5C，脉搏稍快，下腹隐痛及压痛，宫颈口可见大量脓性或血性分泌物流出，如为厌氧菌感染则有臭味。月经期间表现除发热、腹痛以外，还有经量增多，经期延长，月经淋漓不净等症状。（二） 重型以全身症状为主，多见于溶血性链球菌引起的感染，机体抵抗力弱，病原菌的毒力强时。有时子宫内膜局部病变并不明显，如阴道分泌物不多，臭味不明显。但有寒战、高热、头痛、脉搏细速、下腹疼痛、白细胞增多等现象。【诊断】（一） 病史、体检经期、分娩、流产后或宫腔操作后，不注意个人卫生、经期性交等情况下，出现发热、下腹痛及压痛、阴道分泌物增多，并有臭味。（二） 实验室检查血常规、C-反应蛋白白细胞总数升高，中性粒细胞比率增加。血清中的C-反应蛋白检测有助于早期诊断。分泌物涂片取阴道、宫颈管分泌物，做直接薄层涂片，干燥后以美蓝或革兰氏染色。凡在多形核白细胞内见到革兰氏阴性双球菌者，则为淋病感染。因为宫颈管淋菌检出率只有67%，所以涂片阴性并不能排除淋病存在，而阳性涂片是很有特异性的。沙眼衣原体的镜检可采用荧光素单克隆抗体染料，凡在荧光显微镜下观察到一片星状闪烁的荧光点即为阳性。宫腔分泌物培养需严格消毒及无菌操作，用棉拭子通过宫颈管，取宫腔分泌物培养。（三） B超检查急性子宫内膜炎时B超表现为内膜肿胀，增厚，中等回声。【鉴别诊断】（一） 严重阴道炎常有阴道分泌物增多，呈脓性或血性，有恶臭。检查时发现外阴及阴道口有炎症甚至有溃疡。（二） 急性子宫颈炎主要表现为脓性白带增多，妇科检查时发现宫颈局部充血水肿并有触痛。因病变在子宫颈，诊断并不困难。【治疗】（一） 针对病因胎盘残留应清除，宫内安放节育器应尽快取出。（二） 选用抗菌素在药敏试验结果出来前选用青霉素、链霉素加甲硝唑进行治疗，如疗效不明显，可改用庆大霉素及卡那霉素等。或根据分泌物、脓液或血培养及药敏试验结果，确定致病菌类型，选用有效的抗菌素。庆大霉素80万u肌注，每8h1次，加用甲硝唑0.4g，每天3次口服，一般数天后可控制炎症。头孢霉素可用第三代产品如头孢哌酮，1g加入10%葡萄糖溶液500raL，同时加入地塞米松5〜l0mg，静脉点滴，经3天后体温下降病情好转，可口服头孢霉素V号0.25g，每天4次，地塞米松也应逐渐减量至急性症状消失。青霉素过敏者可换用林可霉素，300〜600mg/次，每天3次，体温平稳后可改口服，每天1.5〜2g，持续1周。氟哌酸对急性子宫内膜炎有较好