医院特殊科室管理制度

医院特殊科室管理制度1.手术室护理管理制度（1）查对制度①患者查对确认制度与流程依据手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。接入手术室后：夜班护士查对；进入手术间之前：巡回护士与夜班护士共同查对；进入手术间之后：麻醉医生查对；麻醉之前：手术医生与麻醉医生还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清病人：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他/她工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。②手术物品查对制度与流程a.清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。b.清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。c.手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。d.关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。e.向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。f.严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。g.进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去h.手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。i.有显影标记的纱布不得覆盖伤口。（2）消毒隔离制度①手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。②手术室应严格划分洁净区、准洁净区和非洁净区。入口处的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。③进入手术室必须更换手术室用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和外出用鞋。④手术室工作人员患上呼吸道感染者，面前、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。⑤感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。⑥严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意，三人以上需报请医务处批准。⑦一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台手术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面和灭菌后的物品）。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置。⑧高压灭菌器每月做一次细菌培养，每日第一锅做BD试验，符合要求后方可进行全日消毒工作，并做记录。⑨所有高压灭菌物品均用3M指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。每个包内应放化学指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。环氧乙烷、低温等离子灭菌的器具，应使用专用灭菌包装，灭菌后指示条变为黄色，1250卡灭菌后变为黑色，低温等离子灭菌指示卡变为黄色，证明该包已经灭菌，方可使用。⑩手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响：a.环境温度24℃以下，相对温度低于70%，机械通风换气次数4—10次/月，使用纺织品材料包装的无菌物品，有效期宜为14d；未达到环境标准时，有效期宜为7d.b.医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为1个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装饿无菌物品，有效期宜为6个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为6个月。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月。2.消毒供应中心护理管理制度（1）工作制度①工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。②工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。③严格划分污染区，清洁区，无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。④回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有浓血的器械物品须由科室洗涤清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与消毒供应中心对换。⑤每日更换消毒液，并对消毒液尝试进行检测。⑥严格执行工作人员手的消毒。⑦每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。⑧对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。检测结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用。⑨每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。⑩定期检查各种仪器设备，确保使用安全。⑾按时做到下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。（2）消毒隔离制度①严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。应做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与已灭菌物品分开。⑤婴儿每日洗澡一次，常规消毒脐带及清洁眼部，婴儿包被、衣服每日更换。⑥婴儿餐具一用一消毒。⑦卡介苗、乙肝疫苗接种应专人负责，并做好登记。母婴同室护士负责处理婴儿医嘱。⑧每日做好乳房护理，指导产妇挤奶，负责奶库的管理。⑨母婴同室护士负责接待新入院、手术、分娩的产妇并执行医嘱。7.病区监护室护理管理制度（1）工作制度①病区监护室在本科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。②保持监护室整洁、舒适、安全、安静，避免噪音，不得在病房内大声喧哗。③保持监护室环境清洁卫生，注意通风，每天通风3次：夜班晨、上午、下午各一次。④医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内打手机，不得在监护室内吃东西。⑤患者住院期间必须穿病员服，除必需生活用品外，不得存放过多物品。⑥病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，使用后应物归原处，不得随意乱放。⑦急救仪器设备和用物应常备不懈，并指定专人负责每日清点、检查、填充，做到有备无患。⑧报警信号就是呼救，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号。⑨医护人员每日查房两次。⑩护士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暂时离开患者外，护士不允许离开患者。⑾值班医生24小时不允许离开病房。⑿做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用。⒀遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离，有条件应安置在单间隔离病房，专人护理。⒁护士交接班必须在患者床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。⒂与医疗护理无关人员限制出入，监护室外公示家属探视制度。⒃全科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式以应付紧急情况，任何时候都要以监护室的工作为先。⒄对床位较多及住院患者流量较大的病区，可设副护士长（或护理组长）负责监护室的日常运行，监护室护士应相对固定。（2）抢救制度①紧急抢救时，二线医生必须立即到监护室组织抢救。参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听众指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护士不能离开患者，应根据患者病情及时给予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、麻醉机辅助通气、胸外心脏按压等详细记录。②严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执行抢救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，经二人核对无误后执行，并将空安瓿保留，抢救工作结束时二人核对后方可弃之。③对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。④严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交班。⑤及时与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。⑥抢救完毕后，除做好抢救记录外，还需做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。（3）消毒隔离制度①工作人员进入监护室按规定着装。②清洁及污染工作区域划分明确。③医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。④接触病人或操作前后都要洗手。⑤接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染区域和用品。⑥监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒；或用过氧乙酸稀释成0.5%～1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2小时。⑦每天用消毒液擦地。各室拖帕分开，有标记。⑧治疗室每月进行空气培养1次，报告存档。⑨每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。⑩无菌物品定期更换和消毒，每月抽样作细菌培养1次，并有报告存档。⑾合理使用冰箱，物品旋转有序，有定期清洁制度，无私人物品。⑿专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。⒀医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。⒁呼吸机管道每48小时更换1次，消毒处理后备用。⒂氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换1次。⒃吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管每周更换消毒，体温计每周消毒一次，并有记录。⒄尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。⒅在病人转出、死亡后对病人床单位进行终末消毒，用消毒剂（有效氯含量500ml/L）擦拭，长期住院病人每日擦拭1次病床。⒆定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。⒇传染病病人消毒隔离就做到：a.穿隔离衣进入病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。b.戴双层橡胶手套。c.正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。d.单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂溶液混合搅拌，浸泡20分钟后倒入处置室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。8.介入（导管）室护理管理制度（1）工作制度①导管室工作由科主任领导和全面负责，护士长协助进行日常管理。②进入导管室必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及口罩。③明确职责，严格执行各项规章制度和操作常规。④严格无菌技术操作，严格执行消毒隔离制度，严格执行查对制度，依据预约通知单和病人病历查对，给药前严格执行“三查七对”制度。⑤检查治疗进行中应严密观察病情，发现问题及时处理。⑥备齐抢救物品及药品，专人负责，每日清点。⑦严格执行医院制订的一次性医疗物品使用的规定，贵重物品、毒麻药品建立登记本，专人负责，每日清点，一次性耗材帐目清楚，使用后要毁形处理。⑧保持导管室内整洁、安静，工作期间不许大声说笑。⑨注意X线防护，各类造影机器运转期间，室内工作人员应着铅衣。（2）消毒隔离制度①凡进入导管室人员必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套、戴工作帽及口罩。未经允许，谢绝参观。室内禁止吸烟及大声喧哗