脊柱损伤课件

脊柱损伤学习要求

掌握脊柱骨折的康复治疗的原则、步骤。掌握脊髓损伤的康复治疗的原则、目标、步骤，常见的并发症的表现和处理。掌握骨盆骨折的康复治疗的原则、步骤。熟悉颈胸腰椎骨折的分类，临床表现。熟悉脊髓损伤临床表现特点和国际脊髓损伤协会推荐的损伤后评估和预后结局判定。熟悉骨盆骨折的分类，临床表现和康复评估。了解脊柱骨折的原因，发病机制。了解脊髓损伤的原因、解剖、病理生理。了解骨盆骨折的原因，发病机制。第一节脊柱损伤一、概述脊柱骨折(fractureofthespine)十分常见，约占全身骨折的5％～6％，其中胸腰段脊柱骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并有脊髓损伤或臂丛损伤者，能严重致残甚至丧失生命。脊柱的解剖脊柱由24块椎骨、1块骶骨、1块尾骨借韧带、椎间盘及椎间关节连接而成。其中，颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块及尾椎3～5块。随着年龄的增长，5块骶椎融合成1块骶骨，尾椎也融合成1块。从侧面观，脊柱有颈胸腰骶4个生理弯曲组成，其中，颈曲腰曲凸向前，胸曲、骶曲凸向后。脊柱分成前、中、后三柱：前柱包括椎体前2/3，纤维环的前半部分和前纵韧带。中柱包括椎体的后1/3，纤维环后半部分和后纵韧带。后柱包括后关节囊，黄韧带，椎弓，棘上韧带，棘间韧带和关节突关节。二、临床特点

1.脊柱损伤后的主要表现：局部疼痛，活动受限。四肢功能障碍。大小便功能障碍。站立及翻身困难。腹痛、腹胀。肠麻痹症状。

2.辅助检查

X线检查

CT检查

MRI检查躯体感觉诱发电位（SEP）检查三、康复评定

(一)颈椎骨折的分类

1.屈曲型损伤包括：前方半脱位(过屈型扭伤)

双侧椎间关节脱位单纯性楔形(压缩性)骨折。

2.垂直压缩所致损伤由高空坠物或高台跳水等原因引起第一颈椎双侧性前、后弓骨折爆破型骨折3.过伸损伤过伸性脱位损伤性枢椎椎弓骨折4.不甚了解机制的骨折如齿状突骨折等

(二)胸腰椎骨折的分类:

1.单纯性楔形压缩性骨折

2.稳定性爆破型骨折

3.不稳定性爆破型骨折

4.Chance骨折

5.屈曲-牵拉型损伤

6.脊柱骨折-脱位

7.单纯性附件骨折(三)康复评定包括

1.脊柱活动度评定包括颈椎、胸腰椎前屈、后伸、侧曲以及旋转活动度评定。

2.颈背腰部肌力评定采取徒手肌力评定法进行评定。

3.脊柱稳定性评定摄脊柱正侧位片，必要时加摄脊柱过伸或过屈位片。

4.ADL评定Barthel指数。四、康复治疗

(一)颈椎骨折的治疗

1.对颈椎半脱位在急诊时往往难以区别出是完全性撕裂或不完全性撕裂。为防止产生迟发性并发症，对这类隐匿型颈椎损伤应予以石膏颈围固定3个月。对出现后期颈椎不稳定与畸形的病例可采用经前路或经后路的脊柱融合术。2．对稳定型的颈椎骨折轻度压缩的可采用颌枕带卧位牵引复位四肢瘫者及牵引失败者须行手术复位，必要时可切去交锁的关节突以获得良好的复位，同时还须安装内固定物。3．单侧小关节脱位没有神经症状，可以先用持续骨牵引复位，在牵引过程中不宜手法复位，以免加重神经症状。复位困难者仍以手术为宜，必要时可将上关节突切除，并加作颈椎植骨融合术。4．爆破型骨折有神经症状者原则上应该早期采用经前路手术，切除碎骨片、减压、植骨融合及内固定手术。对有严重并发伤者，必要时需待情况稳定后手术。

5.过伸性损伤

大都采用非手术治疗脊髓中央管周围损伤者一般采用非手术治疗

(二)胸腰椎骨折的治疗

1.单纯性压缩性骨折的治疗椎体压缩不到1/5者，或年老体弱不能耐受复位及固定者椎体压缩高度超过1/5的青少年及中年患者

2.爆破型骨折的治疗(三)脊柱损伤患者恢复期的康复

非固定部位功能锻炼（四肢、手部等）的主动运动和抗阻练习。对伴周围神经（如颈、腰丛）损伤者,

应按周围神经损伤原则康复。对伴有脊髓损伤者按脊髓损伤患者康复程序治疗和功能锻炼。物理因子治疗和按摩治疗等。第二节脊髓损伤的康复定义脊髓损伤评估临床特征康复流程康复目标康复治疗

临床特点

(一)脊髓损伤的定义

1.脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）是由于各种不同致病因素引起的脊髓结构、功能的损害，造成了损伤水平以下正常运动、感觉、自主功能的改变。2.截瘫(paraplegia)：引起双下肢功能障碍。3.四肢瘫(quadriplegia)：四肢躯干部分或全部受累。根据致病因素不同将脊髓损伤分为外伤性脊髓损伤及非外伤性脊髓损伤。常见原因是外伤性脊髓损伤（traumaticspinalcordinjury）。外伤性脊髓损伤的基本原因交通事故工矿事故高处坠落运动损伤暴力行为非外伤性脊髓损伤发育性病因获得性病因脊髓损伤诊断脊髓损伤水平脊髓损伤水平主要依据脊髓损伤的感觉水平和运动水平来确定。对完全性脊髓损伤病人来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标即可确定。此外确定脊髓损伤水平对选择治疗方法，制定康复护理方案和评价疗效有重要意义。脊髓损伤类型

（1）完全性脊髓损伤(completelesions)

（2）不完全性脊髓损伤(incompletelesions)

（3）部分保留带脊髓损伤的临床特征脊髓休克(spinalshock)运动和感觉障碍体温控制障碍痉挛排便功能障碍马尾损伤的临床表现性功能障碍不同平面脊髓损伤临床表现脊髓损伤的评估ASIA损伤程度分级级别 临床表现

A完全性损伤骶段（S4—S5）无任何感觉或运动功能B不完全损伤损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌

肌力3级以下 D不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌

肌力3级或以上E正常 感觉或运动功能正常脊髓损伤的心理评估

五个不同的心理过程

⑴震惊阶段

⑵否定阶段

⑶抑郁或焦虑反应阶段

⑷对抗独立阶段

⑸适应阶段脊髓损伤的康复康复流程康复目标康复治疗脊髓损伤的康复目标制定康复目标的注意事项不同节段脊髓损伤病人拟要达到的目标制定康复目标的注意事项在评定的基础上，根据损伤的水平与程度，因人而异，制定相应的目标。病人真正达到的目标不要受到预后预测的局限。病人能够达到的最大功能性水平受到多种生理因素的影响，包括医疗和非医疗，除力量外，影响和降低最大水平的身体因素是年龄、身体成分与体重的分布、脊柱与下肢的固定装置，能够控制、触发或不能控制的痉挛，关节ROM限制，在神经节段支配上的个体差异等。持续的医疗并发症如异位骨及有关的软组织、脑外伤将明显地改变功能预后。心理与职业影响的预后因素是病人的心理和职业问题，包括：病人的动机、态度、目标；家庭或其他人的支持；生活安排；以前的生活方式；以前的职业，教育水平。经济保障也是获得一定功能水平的主要决定因素，高新技术设备需要一定的费用。不同节段脊髓损伤病人拟要达到的目标

C5损伤者①利用辅助工具进食。如借用手支具，在套中插入匙或叉的柄，利用二头肌屈肘力将食物送入口中；②他人帮助下完成从床到椅的转移，使用手控电动椅；③手部功能重建：如施行三角肌移植手术等。

C7～T2损伤者①坐位或轮椅上的减压：坐位或坐轮椅时，注意每30分钟左右用上肢撑起躯干使臂部离开椅面减压，避免坐骨结节处形成褥疮，或在它人协助下完成。②各种转移活动；利用滑板作床到轮椅及轮椅至床的转移。

③使用背阔肌训练器；人力车训练器等。④斜床站立。⑤手功能重建：C8～T2损伤者。手功能大部分保留，在床上活动，轮椅转移，生活能完全独立。

T3-12损伤者重点是用双拐和支具站立和治疗性步行。

L4～S2损伤者①步行：迈步训练，用肘拐或手杖在家中进行功能性步行；②有能力将骨盆抬起使足跨越楼梯，可利用单侧扶手上下楼梯；③出外活动时，为减少体力消耗，仍应使用轮椅。脊髓损伤的康复治疗早期康复治疗急性卧床期亚急性期康复恢复期的康复轮椅训练步行训练截瘫病人家中ADL训练脊髓损伤病人的康复护理

上下楼梯训练

平地行走训练

ADL训练(以IADL为主）

站立平衡训练(静态/动态,原地步行）

坐-起训练（坐位平衡,站起-坐下）

认知功能训练床-椅转移训练

ADL训练(BADL为主）

床上坐起及床边坐位训练(静态/动态）床上运动(良姿位,主动/被动） 瘫痪康复治疗程序示意图注：BADL：基本日常生活活动

LIADL：复杂日常生活活动急性卧床期

一般是发病后6～8周内，此阶段压疮、痉挛及呼吸道问题的预防是最重要的，ADL训练可以启动，另外对病人及家属着重于未来治疗项目教育也必须开始，神经损伤水平变化的监测也是日常治疗的一部分。康复目标保持呼吸道清洁与畅通。保持ROM和瘫痪肌肉长度。加强失神经瘫痪肌及膈肌的力量。预防压疮。不同体位下最易受压的区域仰卧俯卧侧卧枕部双耳部（头旋转位）双耳肩胛部双肩前部双肩胛部脊椎髂嵴大转子双肘部男性生殖部腓骨小头骶部髌骨双膝内恻面（由于膝接触所致）尾骨部足背部外踝双足跟部内踝（两踝接触所致）康复方法1.呼吸道护理深呼吸技术、震动、扣击、间歇性正压呼吸，辅助咳嗽技术均可适时应用。2.主动或被动活动关节，维持关节功能位。3.定时转换体位，预防压疮。4.选择性肌力训练5.直立活动X线检查骨折已趋稳定或充分的内固定后进行直立活动。(为防止体位性低血压，利用摇床、斜床渐进性适应。采用弹性绷带包扎或穿弹力袜，加速下肢静脉淋巴回流。亚急性期康复

一般指发病后8～12周。此期目标、评估方法基本同前，训练重点是获得姿势控制和平衡能力。

(一)康复目标同急性期，进一步得到改善。

(二)康复评定继续定期进行急性期评定项目，由于允许进行较大的活动度，应完成肌力、ROM、功能性技巧等特殊检查。应告诉病人逐步承担皮肤检查的责任。一旦能进行轮椅活动，要进行心血管耐力的评定(应考虑年龄、性别、心脏病史等)。(三)康复方法康复方法1.继续前期活动2.垫上训练

(1)翻身

(2)肘胸位

(3)手膝位

(4)双肘支撑位下缓慢坐起(5)帮助下坐起动作(6)卧坐转移(7)坐位平衡(8)坐位下移动(9)四点跪位(10)膝跪位原则如下：技能从简单到复杂；将整个项目分解成为简单动作，完成后再合成整体训练；使用上肢、手活动、健存肌肉代替加强无力或乏力肌肉，如果可能，锻炼期间运用体重作为阻力进行抗阻训练；肌群应在他们发挥功能性作用的姿势下进行。站立与平衡训练减重训练恢复期的康复轮椅训练

经过前述垫（床）上训练后，病人逐步适应并学会操作轮椅，借助轮椅完成各种活动，对于T10以上脊髓损伤病人，大多数终身要与轮椅为伴。此期康复目标主要是学会安全使用轮椅及轮椅保养、维修，在轮椅上完成各种转移活动，轮椅训练一般在伤后3—6个月内完成。转移训练这是进行行走，驾车等功能性活动必须的先决条件。轮椅操作训练。选用轮椅时应掌握的原则座位深度地面距座位高度靠背高度座位宽度臂位高度脚踏板可拆卸的扶手及腿托轮椅其他辅助件

使用轮椅的体位转移轮椅驱动训练平坦地面上的驱动动作上下斜坡动作转弯动作提起小轮跨越门槛步行训练目标

随着科学技术的发展，一些截瘫病人借助支具（T10以下），甚至电动支具（损伤平面可更高）、拐杖实现重新走路，参与社会活动的愿望，对于病情稳定，经济条件较好者，康复医生、治疗者应不失时机的开展步行训练。此期应达到下述目标：

1.能完成站立平衡，增加生理上的站立耐力。

2.在平行杠内能完成摆至步，摆过步，四点步，最终达到功能性步行。

3.轮椅至借助拐杖站立的转移动作。

4.借助支具、拐杖，T10以下，损伤者达到功能性步行。训练方法步行前的准备平行杠内步行训练持杖步行训练从轮椅到拐仗的转移动作上下楼梯活动

步行前的准备平行杠内步行训练持杖步行训练从轮椅到拐杖的转移动作

截瘫病人家中ADL训练脊髓损伤后常见的合并症的康复泌尿系感染及神经性旁膀胱的诊治骨质疏松和异位骨化直肠功能障碍压疮心肺功能障碍痉挛疼痛深静脉血栓形成植物神经反射增强康复期护理(1)保持功能位(2)日常生活动作训练自行穿脱衣裤、鞋、袜、刷牙、洗脸、洗澡、自行进食，轮椅转移到厕所等。(3)职业训练根据病人自身条件、文化水平、爱好，选择与伤残后相适合的职业（如写作、计算机操作、编织、雕刻、绘图等）进行训练，为重返社会做准备。(4)对病人及家属进行预防并发症的教育。(5)心理护理。脊髓损伤后常见的并发症及治疗一、泌尿系感染及神经性膀胱诊治二、排便障碍三、褥疮四、痉挛五、疼痛六、深静脉血栓形成七、植物神经反射增强八、呼吸系统并发症九、心血管并发症十、骨骼系统并发症一、泌尿系感染及神经性膀胱的诊治1.泌尿系感2.神经性膀胱二、排便障碍

排便训练常用的方法

1.用手指刺激肛门

2.用药物塞肛

3.人工挖除步骤

1.每天或隔天进行一次

2.放大便前30分钟喝一杯饮品，以刺激肠蠕动加上由右至左的腹部按摩

3.尽可能用坐厕或大便椅三、褥疮分级采用国际褥疮顾问小组法Ⅰ级：皮肤红斑出现，有形成皮肤溃疡的预兆。Ⅱ级：部分皮肤缺失，侵及表皮或真皮，溃疡表浅，表面磨损，水泡、肿胀。Ⅲ级：表皮皮肤缺失，侵及皮下组织，但未超过深筋膜，临床上称深部溃疡。Ⅳ级：浅表组织脱落，组织坏死侵及肌层、骨骼、关节囊。预防

1.避免局部长期受压，对卧床的病人，每2～4小时转换一次体位；对坐轮椅病人每30分钟提高臀部一次，最少维持30秒钟。

2.保护皮肤干爽润滑避免尿液及粪便的刺激。

3.避免摩擦，按摩受压部位，增进血液循环，给予足够营养等。不同体位下最易受压的区域

仰卧俯卧侧卧

--------------------------------------------------------------枕部双耳部（头旋转位）双耳

肩胛部双肩前部双肩胛部

脊椎髂嵴大转子

双肘部男性生殖器部腓骨小头

骶部髌骨双膝内侧面尾骨部足背部外踝内踝

双足跟部（两踝接触所致）

四、痉挛表现肌张力增高，腱反射亢进，髌踝阵挛等处理

1.被动运动与按摩

2.理疗局部热疗或冰敷

3.药物治疗安定、Baclofen等

4.肉毒毒素局部注射

5.手术治疗五、疼痛药物治疗选药三环类安定抗抑郁药用药方法

1.可和其他镇痛药合用

2.单药、小剂量开始，缓慢加量具体应用

1.一般性痛阿米替林、丙米嗪

2.中枢性幻痛卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠物理治疗六、深静脉血栓形成及肺栓塞多在头2周内发生，7～10天为高峰原因瘫痪区静脉淤血及高血凝（肌肉泵作用停止和血管内皮细胞损伤分泌凝血因子增加）。治疗

1.促进下肢静脉回流按摩、被动运动、充气按摩、肌肉功能电刺激等。

2.抗凝治疗小剂量肝素、阿斯匹林、潘生丁等。七、植物神经反射增强此症是慢性四肢瘫和T6以上截瘫病人SCI对内脏的恶性刺激和来自损伤水平下的其他不良刺激临床表现血压增高(比基础血压高40mmHg)处理1.采取坐直位

2.降血压

3.找出和消除诱因八、呼吸系统并发症肺部感染及肺不张

1.作深呼吸练习，特别是腹式呼吸，以增加潮气量，帮助肺扩张，改善肺循环等。

2.鼓励咳嗽，改善排痰。

3.翻身、拍背体位引流。

4.雾化吸入，肺部超短波。

5.抗感染治疗。呼吸衰竭见于高位截瘫，多在伤后1周发生，处理正压呼吸装置。

九、心血管并发症冠心病体位性低血压十、骨骼系统并发症骨质疏松和骨折

1.原因SCI后瘫痪区域骨骼失用而致骨质吸收，骨钙流失及尿钙增加。

2.预防对瘫痪区域骨骼保持应力刺激，因此采取坐位、斜床站立及在支架帮助下行走等。异位骨化

课程小结定义脊髓损伤评估临床特征康复流程康复目标康复治疗

第三节骨盆和髋臼损伤一、骨盆和髋臼损伤常见的原因

创伤等因素引起二、骨盆和髋臼的解剖特点

骨盆由两侧髋骨及骶尾骨构成，在前正中线以耻骨联合相连接；在后面借助骶骨关节面与左右两侧髂骨关节面形成骶髂关节。骨盆环有两个承重主弓：骶股弓：在直立位，重力线经骶髂关节至两侧髋关节。骶坐弓：坐位时，重力线经骶髂关节至两侧坐骨结节。两个连结副弓起增强主弓的作用。一个经耻骨体及耻骨水平支的副弓连接骶股弓两端，另一个副弓经耻骨及坐骨连接骶坐弓。三、临床特点

骨盆和髋臼骨折出现骨折部位疼痛、髋关节活动受限，严重者会出现盆腔脏器出血，尿道损伤和周围神经或脊神经根损伤，并常伴有其他脏器损伤。骨盆和髋臼骨折的恢复期或后遗症期，由于骨折内固定或髋关节制动的因素，会出现髋关节周围肌肉不同程度萎缩。

四、临床上骨盆骨折最常用的分类是AO分类：

A．稳定，后环完整：

A1.后环完整，无名骨骨折（撕脱）。

A2.后环完整，无名骨骨折（直接暴力）。

A3.后环完整，骶尾部到S2的横行骨折。

B．后环不完全破裂，部分稳定，旋转：

B1.外侧旋转不稳，翻书样损伤，单侧。

B2.后环不完全破裂，单侧，内旋转

(外侧压力)。

B3.后环不完全破裂，双侧。

C.后环完全破裂，不稳定：

C1.后环完全破裂，单侧。

C2.双侧损伤，一侧旋转不稳，一侧垂直不稳。

C3.双侧损伤,双侧完全不稳。五、康复评定（一）髋关节活动范围的评定

包括髋关节的屈伸、内收外展和内旋外旋活动。

（二）髋关节周围肌肉功能的评定包括肌肉体积的评定和肌力的评定

1.髋关节周围肌肉体积的评定通过两侧臀部和大腿肌肉饱满程