药剂科质量持续改进QCC品管圈PDCA案例合集

项目部门：药学部

汇报人：XX

运行时间：2019年2月—2019年7月科室简介药学部是集药品采购、供应、调配、合理用药管控为一体的药学

技术部门。现有药学专业人员37人，其中副主任药师3人，主管

药师18人。在科主任的带领下，药学人上下一心、齐心协力，一

心一意为患者、为临床服务。同舟共济，真抓实干科室简介门诊西药房中药房 药品库房急诊西药房 住院中心药房 临床药学同舟共济，真抓实干汇报内容

CONTENTSP 计划阶段DCA实施阶段检查阶段处理阶段同舟共济，真抓实干P

同舟共济，真抓实干计划阶段选题背景麻醉药品是我国依法依规实行特殊管理的药品，具有明显的两重性：一、有很强的镇痛镇静等作用，是临床诊疗必不可少的药品，二、不规范地连续使用易产生依赖性、成瘾性，若流入非法渠道则会造成严重社会危害甚至违法犯罪。法律法规和规范性文件要求：抓好各环节的管理

，防止麻醉药品从医疗机构流入非法渠道。同舟共济，真抓实干选题背景在创建三级甲等医院过程中，国家医院管理中心专家在初次辅导时反馈问题：医院对“麻醉药品”批号未进行规范化管理，开具药品不能溯源到患者，存在安全隐患。主要问题即：“麻醉药品”

溯源率较低。针对以上问题运用PDCA循环进行全院麻醉药品规范化管理。同舟共济，真抓实干选题依据根据我国现行的法律法规，包括：1.《麻醉药品和精神药品管理条例》2.《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》3.《处方管理办法》要求“麻醉药品使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或追回”，可见麻醉药品溯源应严格管理。同舟共济，真抓实干选题依据依据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》4.15.2.4要求同舟共济，真抓实干项目定义麻醉药品：常用麻醉药品 吗啡、羟考酮、哌替啶、芬太尼麻醉药品溯源率（%）=可以溯源到患者麻醉药品处方数（张）×100%检查麻醉药品总处方数（张）同舟共济，真抓实干CQI小组成立同舟共济，真抓实干姓名部门职称组内职责职责分工XX药学部

副主任药师组长协调项目实施医务科

副主任医师副组长效果确认与监管药学部

副主任药师副组长统筹、指导普通、肿瘤外科

副主任医师组员对策实施药学部

中心药房组长组员对策实施麻醉科

药品管理护士组员对策实施药学部

主管药师组员分析整理数据、总结整改效果药学部

门诊药房组长组员资料收集、数据统计急诊科

主管护师组员对策实施三甲办

护师组员联络员、制作图表及PPT活动计划同舟共济，真抓实干现状调查药学部抽取全院2019年2月18日至2月24日期间的100张麻醉药品处方进行批号溯源追踪检查，其中66张处方可以溯源到患者，34张处方无法溯源到患者，得出：麻醉药品溯源率

： 66%同舟共济，真抓实干全院各科室“麻醉药品”溯源率检查汇总表序号科室处方总数（张）可溯源处方数（张）不可溯源处方数（张）麻精药品溯源率（%）1麻醉科2515761.1%2普通肿瘤外科129375.0%3消化内分泌科21150.0%4急诊科75271.4%5心血管内科门诊42250.0%6重症医学科32166.7%7消化内分泌门诊2013766.7%8感染性疾病科107370.0%9神经外科21150.0%10泌尿外科53260.0%11心胸甲乳外科32166.7%12妇科32166.7%13心内一病区42250.0%14合计100663466.0%设定目标值根据麻醉药品相关法律法规和《三级

综合医院评审标准实施细则（2011版）》条款4.15.2.4的评审要求“对

全院特殊管理药品进行有效管理，确保质量与安全”，将我院“麻醉药品”

溯源率（%）目标值设定为：

100%同舟共济，真抓实干原因分析同舟共济，真抓实干要因选定“麻醉药品”

溯源率低原因统计表同舟共济，真抓实干项目频次累计百分比临床科室麻醉药品使用管理不规范2236.1%药房对麻醉药品处方登记不完善1662.3%麻醉药品交接班登记本设计不合理1282.0%拆零的口服麻醉药品发放时外包装未书写批号与效期590.2%麻醉药品管理与使用培训不到位，针对性不强395.1%药学部对麻醉药品规范化管理宣传力度不够，管理措施不力，缺乏督导检查。298.4%职能部门未落实监管1100%真因验证同舟共济，真抓实干对策拟定同舟共济，真抓实干WhatWhyHowWhenWhoWhere管理因素临床科室麻醉药品使用管理不规范①定期对医护人员进行麻醉药品规范化管

理培训，以多种形式宣传国家麻醉药品规

范化管理与使用知识。②药学部根据麻醉药品使用管理督导检查

方案每月进行检查。③医务科和药学部联合不定期对麻醉药品

使用情况进行督查。2019年4月8日-6月28日药学部医务科临床科室管理因素药房对“麻醉药品”处方登记不完善①药学部根据麻醉药品使用管理相关制度

与规定对药房全体人员进行专项培训。②修订新的药房管理考核表和使用登记表，加强药房对“麻醉药品”管理。2019年4月8日-4月26日药学部制度因素麻醉药品交接班登记本设计不合理修订新的麻醉药品交接班登记本2019年4月15日-4月30日药学部临床科室D

同舟共济，真抓实干实施阶段对策实施对策实施一

（一）开展麻醉药品使用管理培训同舟共济，真抓实干对策实施全院参加“麻醉、第一类精神药品”培训的考核成绩汇总同舟共济，真抓实干对策实施对策实施一

（二）每月对麻醉药品使用管理情况进行检查同舟共济，真抓实干对策实施对策实施一

（二）每月对麻醉药品使用管理情况进行检查同舟共济，真抓实干对策实施对策实施一

（二）每月对麻醉药品使用管理情况进行检查同舟共济，真抓实干对策实施对策实施一（三）医务科、药学部对麻醉药品使用管理情况督查同舟共济，真抓实干对策实施对策实施一（三）医务科、药学部对麻醉药品使用管理情况督查同舟共济，真抓实干对策实施对策实施二 （一）对药房人员进行专项培训同舟共济，真抓实干对策实施对策实施二 （一）对药房人员进行专项培训同舟共济，真抓实干对策实施对策实施二（二）修订新的药房管理考核表和使用登记表，加强药房对麻醉药品使用管理整改前 整改后同舟共济，真抓实干对策实施对策实施二（二）修订新的药房管理考核表和使用登记表，加强药房对麻醉药品使用管理整改前 整改后同舟共济，真抓实干对策实施对策实施三 修订新的麻醉精神药品交接班登记本整改前交接班登记本整改后的交接班登记本同舟共济，真抓实干C

同舟共济，真抓实干检查阶段检查阶段实施对策后再次对全院“麻醉药品”

处方进行检查改善前 改善后全院各科室“麻醉药品”溯源率检查汇总表全院各科室“麻醉药品”溯源率检查汇总表同舟共济，真抓实干序号科室处方总数（张）可溯源处方数（张）不可溯源处方数（张）麻精药品溯源率（%）1麻醉科2515761.1%2普通肿瘤外科129375.0%3消化内分泌科21150.0%4急诊科75271.4%5心血管内科门诊42250.0%6感染性疾病科32166.7%7消化内分泌门诊2013766.7%8重症医学科107370.0%9神经外科21150.0%10泌尿外科53260.0%11心胸甲乳外科32166.7%12妇科32166.7%13心内一病区42250.0%14合计100663466.0%序号科室处方总数（张）可溯源处方数（张）不可溯源处方数（张）麻精药品溯源率（%）1麻醉科2018290.00%2普通肿瘤外科1817194.44%3呼吸内科330100.00%4急诊科87187.5%5心胸甲乳外科550100.00%6普通内科门诊660100.00%7消化内分泌门诊220100.00%8感染性疾病科440100.00%9神经外科220100.00%10泌尿外科330100.00%11重症医学科14140100.00%12妇科660100.00%13产科220100.00%14心内一病区330100.00%15心内二病区440100.00%16合计10096496.00%检查阶段经过综合干预和跨部门共同协作，

医务科、药学部再次抽7月1日至7月5日的“麻醉药品”

处方100张，进行检查，

结果显示麻醉药品溯源率达到

：

96%同舟共济，真抓实干A

同舟共济，真抓实干处理阶段标

准

化实施PDCA

循环管理模式后，医院临床麻醉药品溯源率由2019年2月份的66%上升到目标值96%。并形成以下标准化管理：123建立了定期培训考核规定，尤其是新上岗人员建立完整的闭合性流程建立完善的管理机制，医务科、药学部、护理

部定期对备有麻醉药品的临床科室进行常规检

查，并将检查结果纳入科室质量考核同舟共济，真抓实干持续改进制表人：XX时间：2021.1.6同舟共济，真抓实干持续改进同舟共济，真抓实干持续改进持续质量改进（CQI）4本项目持续改进工作虽然取得了显著成效，但是在检查过程中，发现“第一类精神药品使用管理存在不规范”，我们将继续努力，拟定下一个PDCA循环改进目标，持续改进。同舟共济，真抓实干感谢聆听同舟共济，真抓实干以用药安全为导向降低前置审核中不合理处方的未审出率药学部

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Region仁爱

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Region项目介绍仁爱

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严谨项目名称：以用药安全为导向降低前置审核中不合理处方的未审出率编

号：部

门：药学部门诊病房综合药房、临床药学研究所项目启动时间：2017年10月新

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Region成员

团队介绍 仁爱

诚信降低前置审核中不合理处方未审出率项目成员职务 分工 所在部门组长、督导 主题选定、效果确认、全程把握 药学部组员 现状调查、因素分析、对策拟定 临床药学研所博学

严谨

组员 对策实施、标准推行 药学部-门诊病房综合药房门诊病房综合药房临床药学研究所组员组员组员组员组员组员联合督导对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策实施、标准推行检讨及改进药学部-门诊病房综合药房药学部-门诊病房综合药房药学部-门诊病房综合药房药学部-门诊病房综合药房药学部-门诊病房综合药房上海大通医药信息技术有限公司药学部-门诊病房综合药房及临床药学研究所新

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Region项目计划甘特图仁爱

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Region仁爱

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Region存在问题仁爱

诚信处方的合理率稳步上升

但仍然存在不合理处方

不合理处方数未≤1%博学

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Region改进依据仁爱

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严谨国卫办医发（2017）26号《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》新

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Region改进依据仁爱

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严谨其中4.15.3.2中指出门诊不合理处方数应≤1%新

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Region监测指标监测指标：不合理处方的未审出率未审出的不合理处方数仁爱

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严谨不合理处方的未审出率

= ×100%处方总数新

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Region现况调查仁爱

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严谨2017年9月不合理处方未审出率调查时间：2017年10月25日—11月15日调查方式：审方系统统计+药师事后点评日期未审出的不合理处方数（张）处方总数（张）未审出率2017年9月2428709823.42%新

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Region预期目标仁爱

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严谨不合理处方的未审出率新

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Region

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严谨方法因素缺乏科学评价方法没有及时收集问题人员因素缺少考核

无前置审核工作的考评制度 无统一的 主动性差

审核标准

药师知识有限问题反馈不及时

处方问题未进行总结电脑配置低

忙于调剂工作审方人员不足缺少培训部分药师责任感差无专职审方药师

未审出率高的原因导致不合理处方审方系统运行速度慢依赖系统工程师 岗位设置不合理环境因素 服务器负荷大 流程因素新

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Region真因验证仁爱

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主要原因频次百分比（%）累计百分比（%）1药师相关知识欠缺1227.27%27.27%2一人多岗1022.73%50.00%3审核标准不统一715.91%65.91%4审核系统更新不及时613.64%79.54%5处方审核难分专科511.36%90.91%6学习能力欠佳49.09%100%新

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Region真因验证仁爱

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院People’s

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Region改进计划仁爱

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严谨制定对策分层措施WhyWhatHowWhenWhoWhere药师用药知识欠缺提升药师药学综合能力1.1

建立培训制度2017年12月

临床药学研究所1.2

制定教学计划1.3

建立考核制度一人多岗优化人员配置2.

设专职审方药师2018年12月

门诊病房综合药房审方标准不统一完善相关审核规则3.1

收集、汇总处方问题2018年1月

门诊病房综合药房3.2

用科学方法评价审方规则审核系统更新不及时完善系统问题反馈及维护4.1

升级审方系统2018年1月

上海大通医药信息技术有限公司4.2

定期维护审方规则4.3

定期反馈审方问题新

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Region措施1.1

建立培训制度仁爱

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严谨科内培训-----------------------用药知识培训内容利用业余时间进行学习临床培训-----------------------参加查房工作参加临床科室病例讨论外出培训-----------------------参加相关学术会议定期选派外出进修新

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Region仁爱

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严谨措施1.2

制定教学计划新

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Region对策实施仁爱

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严谨措施1.3

建立考核制度参考《药师药学服务胜任力评价标准（试行）》新

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Region措施2

选拔专职审方药师

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严谨通过学科考试进行选拔新

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Region对策实施仁爱

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严谨措施3.1

收集、汇总不合理处方问题根据点评结果收集问题 根据历史处方查询功能收集问题新

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Region措施3.2

完善审核标准对策实施仁爱

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严谨问题收集、汇总证据检索、收集证据汇总、评价集中上会讨论会议通过形成统一的审核标准形成审核标准Agree

Ⅱ评估系统运用科学方法证据检索、汇总、评价逐步建立审核规则新

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Region措施4.1

升级审方系统对策实施仁爱

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严谨版本：V1.0.0 版本：V1.0.3新

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Region对策实施智能分析规则仁爱

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严谨内容分类 数量药品说明书数量

增加 ～10,000药品标识信息

增加 ～200,00药品相互作用、配伍信息

增加 ～160,00注射药品配伍信息

增加 ～5,000知识库内容 智能审核模块新

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Region

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严谨措施4.2

定期维护审核规则审核规则自定义维护界面 系统设置界面新

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严谨措施4.3

定期反馈审核问题新

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Region实施后查检仁爱

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严谨药师处方审核知识改善前后考核成绩比较分数新

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Region实施后查检仁爱

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严谨设立专职审核药师前后岗位及人数比较新

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Region改进执行仁爱

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严谨2018年4-8月不合理处方未审出率新

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Region导致未达预期目标的原因总结回顾仁爱

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严谨前置审核系统未拦截审方药师排班问题C持续改进，将问题在下一阶段进行解决A B再次调查，查找问题所在 头脑风暴，分析出现问题的原因新

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Region持续改进计划仁爱

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严谨针对没有完成预期目标的问题进行改进：1.继续完善审核标准 2.持续全员培训3.提升发药窗口审核质量 4.增加审方药师，合理排班

运用PDCA提高我院药品不良反应上报率药学部新

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Region仁爱

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严谨改进过程 总结回顾新

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Region仁爱

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严谨项目名称：运用PDCA提高我院药品不良反应上报率编 号：

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员：药学部、医务部、信息中心、社工部

项目启动时间：2017年11月项目介绍新

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严谨组成部门与成员药学部 成员 职务 分工 所在科室 组长、督导 主题选定、效果确认、全程把握 药学部 组员 现状调查、因素分析、对策拟定 药学部医务部信息中心社工部组员

组员

组员

组员

组员

组员

组员

组员联合督导对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策实施、标准推行检讨及改进药学部药学部药学部药学部药学部医务部信息中心社工部药学部新

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严谨月份周期 2017年11月 2017年12月 2018年1月 2018年2月 2018年3月 2018年4月活动项目1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周负责人主题确定

活动计划拟定

现状把握

目标设定

原因解析

制定对策

对策实施

效果确认

标准化

检讨及改进

资料整理

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Region仁爱

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严谨项目介绍 总结回顾新

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Region改进依据仁爱

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严谨国家、乌鲁木齐市药品监督管理局发布的相关文件要求1、卫生部令第81号：《药品不良反应报告和管理办法》（2010年版）2、乌鲁木齐市食品药品监督管理局发布（乌食药监发［2017］54号）：《关于进一步加强医疗机构药械不良反应/事件监测工作的通知》新

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Region改进依据仁爱

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严谨《药品不良反应报告和管理办法》（卫生部第81号令）（2010年版）规定：国家实行药品不良反应报告制度，医疗机构、药品经营企业、药品生产企业（包括进口药品的境外制药厂商）应当按照规定报告所发现的药品不良反应。超过80%的药品不良反应报告来自于医疗机构加强对医疗机构中ADR的监测对我国ADR

监测工作和药物警戒水平具有重要的影响意义。新

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Region改进依据仁爱

诚信博学

严谨乌鲁木齐市医疗机构药械不良反应/事件监测工作评估考核细则项目 主要内容 检查标准报告数量主动发现、收集、报告和评价药品和医疗器械使用过程中发生的可疑不良反应/事件报告数量与医疗机构级别、床位数相匹配，药品不良反应报告数量要求：三级和二级医疗机构药品不良反应报告数量每百张床位数不少于10例。可疑医疗器械不良事件报告数量要求：三级和二级医疗机构可疑医疗器械不良事件报告数量每百张床位数不少于10例。新

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Region名词定义仁爱

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严谨药品不良反应（Adverse

Drug

Reaction,ADR）：

是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害

反应。药品不良反应报告和监测:是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。定义来源：《药品不良反应报告和管理办法》（卫生部第81号令）（2010年版）新

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严谨监测指标：药品不良反应上报率上报不良反应例数药品不良反应上报率= ×100%我院开放床位数参考依据：乌鲁木齐市医疗机构药械不良反应/事件监测工作评估考核细则新

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严谨调查结果2.15%10个涉及3大系统新

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严谨参考依据：乌鲁木齐市医疗机构药械不良反应/事件监测工作评估考核细则ADR上报率

博学

严谨上报系统陈旧

无ADR上报奖

惩和反馈机制

ADR信息提取不全对ADR认识不足

药师未能积极参与

ADR

的鉴别和上报工作担心产生医疗纠纷

，无时间上报不良反应上报率低的原因新

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严谨

需要改善方面频次百分比（%）累计百分比（%）1相关制度不完善1328.26%28.26%2对ADR认识不足1123.91%52.17%3缺乏主动性919.57%71.74%4上报系统陈旧715.22%86.96%5担心产生医疗纠纷36.52%93.48%6无上报奖惩措施24.35%97.83%7工作繁忙12.17%100%新

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86.96%仁爱

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Region改进计划仁爱

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严谨Why What How When Who Where监管方面 缺少相应制度 相关制度不完善 完善、修订相关制度 2018年3月

药学部综合管理科人员方面对医护人员缺乏相关知识培训对ADR认识不足药学部综合管理科联合质管部、医务部组织培训考核2017年11月-2018年1月

医技楼七楼教培中心技术方面改变传统ADR上报方式缺乏主动性利用触发器原理开展ADR主动监测工作2018年1月

临床药学研究所系统方面上报平台需要信息化上报系统陈旧优化ADR网络上报平台2018年2月

信息网络中心新

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严谨措施一

完善、修订相关制度修订《我院药品不良反应报告和监测制度》制定《药品不良反应主动监测流程》完善《药品不良反应报告考核细则》将药品不良反应上报例数纳入医院临床科室综合目标考核新

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严谨措施二

组织对医护人员进行培训考核培训内容 1 培训对象 2药品不良反应相关知识药品不良反应相关法律法规、制度药品不良反应上报填写要求ADR上报系统操作规范等培训地点

3分批次对外科系统、内科系统、医技系统各科室进行培训。要求各科室总住院、护士长必须参加。考核方式每场培训实行双签到，培训结束后实行闭卷考试，考试结果公示。4新

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严谨措施二

组织对医护人员进行培训考核各临床药师给自己所分管的临床科室医师、护士进行持续培训定期集中组织医护人员开展对策实施ADR相关知识培训，严格考勤和考核新

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Region对策实施仁爱

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严谨措施三

开展药品不良反应主动监测工作35项初级触发指标优化药品不良反应主动监测条件初步确定9项触发指标主动监测条件优化标准1、数量适宜的指标——具有可操作性2、检出率和敏感度高的指标——减少假阳性3、有一定临床意义的指标——具有实用价值√剔除未检出指标

√剔除假阳性高指标

√医生用药习惯√系统配置原因已使用3项继续筛查6项继续修订新

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Region对策实施仁爱

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严谨措施三

开展药品不良反应主动监测工作我院目前正在使用的主动监测条件ADR类别 关键词 药品皮肤黏膜损害药物性皮炎、皮疹、斑丘疹、潮红、瘙痒、风团、红斑、请皮肤科会诊氯雷他定片枸地氯雷他定片地塞米松磷酸钠注射液药物性肝功能异常ALT≥120指标+他汀类药物华法林致出血

国际标准化比值>3、出血倾向关键词+华法林新

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Region对策实施仁爱

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严谨措施三

开展药品不良反应主动监测工作设定监测指标关键词+药品实验室指标+药品实验室指标+药品+关键词ADR专项监测模块 CHPS平台 ADR病例监测模块设定监测时间和监测科室检索病历未通过 通过剔除假阳性病例 药师审核 上传ADR报告新

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Region对策实施仁爱

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严谨措施四

优化ADR上报平台申请中国医院药物警戒系统（CHPS）优化ADR上报流程登陆CHPS系统（内网）进入辅助报告中的新增报告输入病例号、选择相关信息药学人员审核审核未通过审核通过国家不良反应监测中心新

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严谨我院药品不良反应上报率明显上升新

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严谨我院医务人员上报药品不良反应积极性显著提高新

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严谨我院上报药品不良反应类型呈多样化新

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Region改进执行仁爱

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严谨新

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Region改进执行仁爱

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严谨优化我院ADR上报流程打开HIS系统医生工作站 登陆CHPS系统（内网）进入住院管理，点击药品不良事件上报输入病例号、症状、药品等信息保存传送至社工部传送至药学部通过审核再次转录上报国家不良反应监测中心审核未通过进入辅助报告中的新增报告输入病例号、选择相关信息药学人员审核审核通过国家不良反应监测中心审核未通过新

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Region改进执行仁爱

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严谨优化我院ADR上报平台登录步骤多手工录入内容不全无系统审核登录简便自动提取内容全面自动审核新

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严谨自开展该项目改善我院药品不良反应上报率以来，我院药品不良反应上报率持续上升新

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严谨项目介绍 改进过程新

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Region总结回顾仁爱

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严谨基石完善组织体系，建立健全各项制度、工作流程关键领导的重视、关心和支持促进合理用药保障用药安全保证各职能部门、临床科室相互协作PDCA新

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严谨PDCA循环的目的是为了我院药品不良反应上报工作的持续改进。此次循环结束，提高了我院不良反应的上报率。已完成上报率待改善ADR严重程度上报不良反应的质量有待提高、如何发现更多新发的、严重的药品不良反应，开展药物警戒工作，有待进行下一个循环去解决。项目部门：药学部

汇报人：XX 运行时间：2019年2月—2019年7月科室简介处方点评1查房、会诊 2病例讨论用药咨询与指导453 建立药历宣传合理用药知识同舟共济，真抓实干汇报内容

CONTENTSP 计划阶段DCA实施阶段检查阶段处理阶段同舟共济，真抓实干P

同舟共济，真抓实干计划阶段选题背景在创建三级甲等医院过程中，药学部联合护理部对全院各病区及门诊诊疗室的37辆抢救车进行全面的摸底检查后发现：1

全院抢救车型号不统一2各科室的抢救车内药品品种、基数、标签、摆放位置不一致3

药品的使用登记、检查登记、交接班记录等记录本不统一4

药品效期管理不规范5

药品的领用、补充、报损流程不明确同舟共济，真抓实干选题依据依据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》4.15.2.5要求同舟共济，真抓实干项目定义抢救车药品：为方便抢救危重患者的生命，临床科室根据实际需要，按不同品种、规格预先申领备用于本科室抢救车上的药品，病区负责保存和管理。计算公式：抢救车药品管理合格率

=检查项目合格数检查项目总数×100%同舟共济，真抓实干CQI小组成立同舟共济，真抓实干序号角色姓名科室及职务职责分工1组长XX药学部副主任协调项目实施2副组长药学部主任效果的确认与监管3组员医务科副主任统筹、指导4组员内科系统科护士长对策实施5组员三甲办药事组分析和整理数据，总结整改效果6组员护理部主任对策实施7组员三甲办护理组资料收集、数据统计8组员三甲办药事组联络员，制作图表及PPT活动计划同舟共济，真抓实干现状调查1 全院共有四种规格不同的抢救车290%以上的抢救车上均有放置物品，影响抢救车药品的及时获取同舟共济，真抓实干现状调查全院各科室的抢救车内药品品种、基数、标签、摆放位置同舟共济，真抓实干抢救车药品检查登记、使用登记和交接班登记本等不统一、不规范现状调查原始材料同舟共济，真抓实干设定目标值同舟共济，真抓实干原因分析小组讨论--头脑风暴同舟共济，真抓实干原因分析同舟共济，真抓实干要因选定项目 频次

累计百分比没有管理相关制度和规定 37 24.0%没有明确抢救车药品品种和数量3748.1%未落实有效监管 28 66.2%没有统一的记录本 21 80.0%无抢救车药品统一的标识 18 91.6%抢救车规格不相同 8 96.8%药品平面图不一致 5 100%对全院37辆抢救车存在的问题进行真因验证全院抢救车药品管理不规范原因统计表同舟共济，真抓实干真因验证制表人：XX制表时间：2019年3月20日同舟共济，真抓实干对策拟定制表人：XX时间：2019.3.25同舟共济，真抓实干WhatWhyHowWhenWhoWhere管理不规范没有管理相关制度和规定制定、完善抢救车药品相关管理制度和规定并进行培训。2019年4月1日-30日药学部护理部配置不统一没有明确抢救车药品品种和基数药事管理与药物治疗学委员会讨论后确定抢救车药品的品种及基数，全院统一抢救车型号及抢救车药品的摆放位置。2019年5月1日-31日药学部护理部医务科管理不规范未落实有效监管①明确抢救车三级质控管理的要求并落实。②制定查核标准，依照标准进行检查。2019年6月1日-14日药学部护理部交接班和使用记录本不一致没有统一的记录本制定全院统一《科室急救车药品、物品交班及检查登记本》、《病区近效期药品登记本》、《口头医嘱记录本》。2019年6月

15日-30日药学部护理部三甲办D

同舟共济，真抓实干实施阶段对策实施对策实施一同舟共济，真抓实干对策实施同舟共济，真抓实干对策实施对策实施二同舟共济，真抓实干对策实施同舟共济，真抓实干对策实施对策实施同舟共济，真抓实干对策实施对策实施三同舟共济，真抓实干对策实施抢救车药品管理质量考核标准 科室一级质控检查 二级质控检查 三级质控检查同舟共济，真抓实干对策实施对策实施同舟共济，真抓实干对策实施统一交接及检查登记本 统一病区近效期备用药品登记本 统一口头医嘱记录本对策实施四同舟共济，真抓实干C

同舟共济，真抓实干检查阶段检查阶段2019年7月29日-7月31日药学部再次联合护理部对全院37

辆抢救车药品管理情况进行检查，检查结果得出：原始材料同舟共济，真抓实干检查阶段达到预定目标值：全院抢救车药品管理合格率：100%同舟共济，真抓实干A

同舟共济，真抓实干处理阶段标

准

化建立了《临床科室急救等备用药品管

理制度》、《药品效期管理制度》，

规范了抢救车内药品的管理。1建立《科室抢救车药品交接班及检查登记本》，明确了三级质控落实检查的要求。完善了药学部、护理部督查抢救车

药品管理的检查标准。简化了抢救车药品日常管理流程，缩短护士清点抢救车药品的时间和工作量。同舟共济，真抓实干持续改进同舟共济，真抓实干持续改进通过PDCA循环管理，促进抢救车药品的规范管理，省时、便捷、准确、高效，降低风险，保证抢救时患者用药安全有效。但同时也发现了新的问题：全院各病区抢救车放置位置不统一。将列入下一个PDCA循环。同舟共济，真抓实干感谢聆听同舟共济，真抓实干运用PDCA降低I类切口预防用抗菌药物使用率临床药学室一个目的一个目的共同管理三十五个临床九个医技为了抗菌药物管理汇一起领导重视职能支持P：WHY

I类切口预防用抗菌药物管理,是抗菌药物专项整治工作的重点内容之一，也是三甲评审标准4.15.5.3的核心条款。2013年湖北省医疗机构抗菌药物临床应用专项整治活动检查标准卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》P：WHY目标：做好I类切口预防用抗菌药物使用管理

对患者而言对医务人员而言避免不必要的使用抗菌药物，保障用药安全合理提升抗菌药物管理水平，遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全对医院而言转变抗菌药物使用理念和方式，优化应用结构，提高合理用药水平P：确定活动主题1．拟定待选主题，制定评分标准及评选意见表2．小组成员根据评分标准，对待选主题进行打分投票，汇总分数确定活动主题P：分析现状结果：原则上不使用I类切口预防用抗菌药物使用率高P：确定需要改进的突破口降低I类切口预防用抗菌药物使用率

以原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术类型为突破口

手术类型：甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颅骨肿物切除、冠脉造影等血管介入诊断术以及纳入I类切口管理的择期腹腔镜胆囊摘除术等手术P：影响因素分析导致I类切口预防用抗菌药物使用率高的原因人法物环药师医师手术室医护人员手术室无菌环境未做到100%保障信息系统不完善相关培训不够科室管理不力医疗环境不宽松对培训学习重视不够规范用药流程、制度欠缺部门监管不力奖罚力度不够无警示功能不能显示可选品种对抗菌药物知识及相关规定不熟悉对抗菌药依赖性和习惯性无菌技术操作不规范对滥用危害认识不足宣传力度不够与临床沟通督导干预不够患者观念错误不信任P：因果关联图奖惩力度不够部门监管不力医师对管理要求不熟悉宣传培训不到位医师对抗菌药依赖抗菌药知识欠缺I类切口预防用抗菌药使用率高管理制度不完善P：HOW（拟定措施和项目）运用PDCA降低I类切口预防用抗菌药物使用率拟定实施项目What（实施项目）Who（负责及实施人员）Where（实施地点）When（实施时间）抗菌药物临床应用管理法规培训医务部、药学部、医师医院学术报告厅2013年7月预防用抗菌药物专业知识培训药学部、院感办、手术医师医院学术报告厅2013年10月制定并修定Ⅰ类切口预防用抗菌药物管理规定抗菌药物管理工作组手术科室2013年11月制定重点Ⅰ类切口预防用抗菌药物管理目标值抗菌药物管理工作组手术科室2013年11月抗菌药物临床应用管理处罚及奖励实施细则（试行）抗菌药物管理工作组手术科室2013年11月预防用抗菌药物知识宣传临床药学室手术科室2013年7月开始对Ⅰ类切口预防用抗菌药物临床应用监测临床药学室临床药学室2013年7月不定期Ⅰ类切口预防用抗菌药物临床应用干预临床药学室手术科室2014年1月每月Ⅰ类切口手术管理质控分析质控部、手术科室质控人员手术科室2013年7月P：HOW（拟定计划）活动周期：2013年7月----2014年6月D1：法规及预防用药专业知识培训1.针对医师对抗菌药物知识及相关管理规定不熟悉在全院进行相关法规,提高医师对滥用抗菌药物危害的认识!D1：法规及预防用药专业知识培训2013年7月抗菌药物临床应用管理法规培训D1：法规及预防用药专业知识培训2.针对手术医师对抗菌药物的依赖性和习惯性,对医师进行预防用药专业知识培训,打消医师的顾虑!D1：法规及预防用药专业知识培训2013年10月组织预防用抗菌药物专业知识培训D2：规范无菌技术操作培训3.针对医师无菌技术操作存在不规范的现象,对手术科室医师进行外科手术部位感染控制的技术培训2013年11月民大医院2013年抗菌药物管理组第三次会议D3：制定Ⅰ类切口预防用抗菌药物管理规定及目标值4.为加强Ⅰ类切口预防用抗菌药物管理,制定专项管理制度,并通过审议,使医院预防用药管理更加规范2013年抗菌药物管理组第三次会议通过重点手术管理目标值D3：制定Ⅰ类切口预防用抗菌药物管理规定及目标值5.制定重点Ⅰ类切口预防用抗菌药物管理使用率目标.D4：到科室进行预防用抗菌药物知识宣传6.针对药师宣传力度不够的问题，2014年药学部每月到临床科室进行抗菌药物专业知识宣传与培训!临床药学室分别到儿科、呼吸科、妇科、产科泌尿外科、心内科等科室进行抗菌药物专业知识宣传D5：与手术科室共同分析问题7.2014年7月初质控部、药学部、医务部、院感办与手术科室共同分析讨论预防用抗菌药物存在的问题，会上对为什么Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物不合理的情况进行了具体分析!D6：对Ⅰ类切口预防用抗菌药物临床应用监测0A截图8.每月定期对医院Ⅰ类清洁切口手术预防使用抗菌药物情况进行分析，并通过OA在全院发布，让管理部门及相关科室及时了解预防用药情况和存在的问题，以采取措施持续改进!D7：对Ⅰ类切口预防用抗菌药物管理实施访谈9.对科室Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物管理及临床应用情况进行实地访谈，了解管理中存在的难点和问题!D8：临床科室对Ⅰ类切口手术管理质控分析10.手术科室加强对Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理，每月对科室手术情况进行分类统计，并进行质量分析，对手术质控起到极大作用!D9：职能部门加强质控管理并实施奖惩机制11.质控部加强对抗菌药物管理，将抗菌药物使用情况纳入临床用药质控考核，制定抗菌药物质控指标，实施奖惩机制!C：检查阶段2.按科室统计分析C：检查阶段3.按手术类型统计分析C：检查阶段4.结果C：检查阶段C：检查阶段降低I类切口预防用抗菌药物使用率取得明显成效71.64%14.00%54.54%14.00%74.33%A：总结经验和教训71.64%14.00%

1.将临床科室手术质控管理常态化,定期总结分析,不断提高预防用抗菌药物管理水平，巩固并稳定已取得的成绩.

2.继续监测I类切口预防用抗菌药物临床应用情况,发现问题,及时整改,使该项管理持续改进A：总结经验和教训71.64%14.00%3.进一步修定Ⅰ类清洁切口预防性使用抗菌药物管理规定,完善操作流程,将完善的管理规定纳入医院抗菌药物管理制度之中,并以发文形式下发全院,完善工作流程部分A：总结经验和教训71.64%4.

继续按PDCA的方法改进I类切口预防用抗菌药物临床应用管理其他方面的问题A：总结经验和教训71.64%下期主题运用PDCA提高I类切口预防用抗菌药物时机合理率结束语我们的PPT选择了春天的绿色和绿叶，是寄希望于通过人类的合理使用抗菌药，让微生态有如春天般、万物和谐的原生态!ThankYou!降低门诊药房药品调配差错率药学部 QC小组名词解释药品调配：意指药学技术人员按照医师处方准确地调配药物的操作。药品调配内差：指药品调配过程中发生的，在配发给患者之前已被纠正的差错，由患者或其家属发现而被纠正的差错不属于此范畴。药品调配内差内容：1.药品名称调配差错；

2.药品数量调配差错；

3.药品厂家调配差错；

4.药品规格调配差错。选题背景药品调配是药学工作的核心内容，也是医疗服务不可缺少的重要环节，门诊药房作为医院重要的服务窗口，其调配准确度及服务质量直接影响到患者的满意度及用药安全。调配差错不仅威胁到患者的安全，同时给患者，医院，社会带来不良影响。杜绝药品调配差错隐患，减少医疗纠纷，能够提高医院服务质量，保证医院品牌效应。小组简介小组名称南开医院药学部QC小组课题名称降低门诊药房药品调配差错率小组人数8人成立时间2014年1月课题类型现场型活动时间2014.1—2015.3成员简介序号姓名性别学历职称小组分工1女博士主任药师组长2女博士研究员副组长3女本科副主任药师副组长4女硕士主管药师组员5女本科主管药师组员6男本科主管药师组员7女硕士药师组员8女硕士药师组员制表：

制表时间：2014/1/7小组活动进度表日期进度2014年2015年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1月2月3月课题选定现状调查目标设定原因分析要因确定制定对策对策实施效果检查巩固措施制表：

制表时间：2014/1/7计划进度实际进度选题理由科室要求三甲医院评审标准实施细则规定，处方调配外差率≤0.01%，然而只有降低门诊药房药品调配内差才能有效控制外差产生！门诊药房要求调配内差率≤

2‰。门诊药房现状确定课题