肺炎总论课件

肺炎总论二、流行病学发病率：社区获得性肺炎：12/1000人口医院获得性肺炎：5—10/1000住院患者死亡率：门诊1—5%住院12%

ICU40%中国院内感染第一位死亡率：8.1%-11.7%

农村第一位城市第五位发病率死亡率增高原因

社会人口老龄化基础疾病、免疫功能低下吸烟医院获得性肺炎的增加病原学诊断困难病原体变迁细菌耐药部分人群贫困化加剧

三、病因及发病机制宿主因素病原体引起肺炎发病的途径空气吸入血流播散邻近感染部位的蔓延上呼吸道定植菌的吸入胃肠道定植菌吸入（胃食管返流）人工气道吸入环境中致病菌解剖学分类大叶性（肺泡性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎

四、肺炎的分类大叶性肺炎肺泡性肺炎:炎症经肺泡￫肺泡间孔（Cohn孔）￫肺泡￫肺段￫肺叶(肺实质)肺泡腔病变为主:实变体征常见致病菌:肺炎球菌X线:节段性实变影小叶性肺炎支气管肺炎（bronchopneumonia)支气管￫细支气管￫肺泡继发其他疾病支气管炎支气管扩张支气管内播散无实变体征常见致病菌:病毒G-杆菌X线：沿肺纹理分布

不规则斑片状阴影间质性肺炎肺间质为主的炎症累及支气管壁和支气管周围伴泡壁增生和间质水肿呼吸道症状轻异常体征少

病变广泛—呼吸困难细菌病毒非典型病原体X线：一侧或双侧肺下部的磨玻璃影、不规则条索状密度增高阴影、小叶不张病因学分类1.细菌性肺炎需氧性G+球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等需氧性G-杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌等厌氧杆菌病因学分类

2.病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒流感病毒、冠状病毒等

3.非典型病原体肺炎：支原体、衣原体、军团菌等

4.真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌

5.其他病原体肺炎：立克次氏体、弓形体原虫、寄生虫

6.理化因素性肺炎：放射性、化学性

患病环境分类社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）CAP概念

在医院外罹患的感染性肺实质性炎症具有明确潜伏期的病原体感染在入院后平均潜伏期内发病的肺炎CAP流行病学肺炎球菌40%非典型病原体40%革兰染色阴性杆菌20%，

CAP诊断标准新近出现的咳嗽咳痰或原有呼吸道症状加重并出现脓性痰伴或不伴有胸痛发热肺实变体征和（或）湿啰音WBC>10×109/L或<4×109/L胸部X线检查：呈片状、斑片状浸润阴影或间质改变伴或不伴有胸腔积液

以上1—4项中任何一项加第5项医院获得性/医院内肺炎入院时不存在不处于潜伏期内入院48小时后在医院HAP流行病学占全部院内感染的第2位免疫受损宿主革兰阴性杆菌（50%）绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠原性杆菌等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）多重耐药菌（MDR）有升高趋势HAP诊断诊断依据：⑴发热超过38℃；⑵血白细胞增多或减少；⑶出现脓性气道分泌物。满足上述2条以上，并除外肺不张、心衰、肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞、ARDS等可诊断HAP诊断特异性低CAP与HAP的区别社区获得性肺炎医院获得性肺炎多发生于健康人多患有基础疾病发病较急发病较缓慢病变多局限型双肺多发常见致病菌感染条件致病菌感染细菌对抗生素敏感细菌多耐药病程较短病程迁延预后较好预后不佳、死亡率高五、肺炎的诊断程序确定肺炎的诊断确定病原体评估严重程度肺炎临床表现

症状咳嗽咳痰（脓性或血性）或原有呼吸道症状加重伴或不伴有胸痛病变范围大者有呼吸困难呼吸窘迫大多数有发热肺炎临床表现

体征早期无明显异常体征重症者呼吸频率加快鼻翼扇动发绀肺实变（浊音触觉语颤增强啰音）并发胸腔积液：患侧叩诊浊实音触觉语颤音减弱呼吸音减弱肺炎诊断及鉴别诊断诊断：

病因病史（症状）理化检查鉴别诊断：解剖性（上、下呼吸道）感染性肺疾病：肺结核肺脓肿占位性病变：肺癌肺血管性病变：肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润：间质性肺疾病鉴别诊断肺结核全身中毒症状（午后低热、盗汗、乏力体重下降、失眠、心悸）X线：两肺尖或锁骨上下密度不均、消散缓慢、可形成空洞或肺内播散痰结核菌阳性抗菌药物治疗无效肺结核影像学改变

鉴别诊断肺癌年龄大于45岁长期吸烟者（400支/年）无急性感染中毒症状痰中带血阻塞性肺炎局灶性肺气肿肺不张反复同一部位的肺炎痰脱落细胞阳性CTMRI纤维支气管镜痰脱落细胞右肺中心型肺癌肺炎的严重程度评估局部的炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反应重症肺炎诊断标准（美国胸科学会2007）主要标准：⑴

需要有创机械通气⑵感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准：⑴呼吸频率≥30次/分⑵低体温T＜36℃⑶低血压需要强力的液体复苏⑷意识/定向障碍⑸PaO2/FiO2≤250⑹多肺叶浸润⑺氮质血症（BUN≥7mmol/L）⑻白细胞减少＜4×109/L⑼血小板减少＜10×109/L

满足1条以上主要标准或3条以上次要标准

肺炎的病原体确定痰（“合格”）吸引（经纤支镜或人工气道）防污染毛刷支气管肺泡灌洗血清抗体测定相关体液的培养

六、肺炎的治疗抗生素用药原则：早期足量联合青壮年/老年?有/无基础疾病?CAP/HAP?是/否重症肺炎?青霉