护理文书的书写规范课件

洛阳东方医院护理文书的书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在

护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理

形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。根据“河南省十大指标检查”“质量管理年”和落实优质护理推行表格化护理文书书写要求，我院根据《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范》，特对护理文书进行修订。病

历书写基本规范卫生部指导思想：临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。病

历书写基本规范重新修订的文书：1、体温单2、神经科（1）入院评估单（2）护理记录单3、护理记录单病历书写基本规范目前我院现存的护理文书入院评估单1、入院评估单2、神经科入院评估单护理记录单1、护理记录单2、神经科护理记录单3、ICU护理记录单4、手术护理记录单其他专科护理记录单1、急诊科2、血液透析室3、产程记录单其他：1、健康宣教单2、入院告知书3、体温单4、胃管置入告知书病历书写基本规范病

历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书

写基本规范病历

书写基本规范病

历书写基本规范病

历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基

本规范病

历书写基本规范护理文书书写姓名

性别

□男□女年龄

岁体重

Kg

手术间

手术类别:

□择期

□急诊术前诊断

手术名称

手术日期

年

月

日

麻醉方式：

主刀医师

手术开始时间

手术结束时间

手术物品灭菌标识是否达标

□是

□否患者出室时间

去向：

□麻醉恢复室

□重症医学科

□

病房器械物品查对登记物品名称器械物品数目物品名称器械物品数目术前关前关后术前关前关后布巾钳缝针卵圆钳刀片持针器大纱布垫直血管钳小纱布垫弯血管钳纱布蚊式钳棉片组织钳电刀头鼠齿钳血管夹刀柄穿刺针镊子纱布剥离球剪刀钻头拉钩针头吸引器头阻断管长血管钳阻断带压肠板头皮夹加器械术前关体腔前关体腔后备注器械护士巡回护士手术护理记录单病区

床号

住院号

手术护理记录单：护理文书书写术前访视术前意识□清醒

□嗜睡

□意识模糊

□昏睡

□浅昏迷□深昏迷药物过敏史□

无

□有

感染性疾病情况□是

□否 处理：

□常规

□标准预防HBsAg：□阴性□阳性抗-HCV-：□阴性□阳性抗HIV：□阴性□阳性□结核

□梅毒

□其他：皮肤情况手术前：疖肿:□有

□无 破溃：□有

□无 部位：健康教育□是□否心理状况：□平静□焦虑□恐惧访视者签名：术中护理患者信息查对麻醉前核对确认、无误→时间：

；手术开始前核对确认、无误→时间：

手术部位核对巡回护士： 麻醉医师： 手术医师：静脉穿刺种类:□留置针

□头皮针

□深静脉置管 部位：留置尿管□病房带来□手术室□无留置胃管□病房带来□手术室□无手术体位受压部位术中按摩：

□无

□有□驱血橡胶带□气压止血仪

□

无

部位： 压力：止血带充气时间：

充气时间：

充气时间：

放松时间：

放松时间：

放松时间：

置入物□是

□否 详细说明：使用电刀负极板放置位置：□大腿(左侧/右侧)□小腿(左侧/右侧)□上臂(左侧/右侧)□前臂(左侧/右侧)□臀部(左侧/右侧)□背部(左侧/右侧)其他：□是□否术前负极板部位皮肤:□完好□损伤术后负极板部位皮肤:□完好□损Kp伤a输入□有

□无 输血反应：

□有

□无全血

ml

红细胞悬液

U

血浆

ml血小板

个治疗量 其它 巡回护士：mmhg血液制品术后交接术中出入液量术中输入总液量

ml

手术出血量

ml

术中尿量

ml标本送检□有

□无

□常规病理检查

□冰冻切片

□细菌培养□其它：切口以外皮肤状况□

同术前

□有变化 部位： 特征： 面积：cm2静脉通道□通畅

□带回液体

ml

□带回血液

ml引流管

放置情况□有

□腹腔管

□T型管

□尿管

□其它□无

□胸腔管

□脑室引流管

□脑科压不闭

总数：

根物品交接□病历

□患者服

□X光片

□血液

□其它：签名手术室护士： 病房护士：病历书写基本

护理文书的书写基本要求：

1、护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水书写，禁用圆珠笔、铅笔。需复写的病历资料可以使用蓝色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求规范病历书写基

本2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范病历

书写基本规范3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写基本4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。规范病历书写

基本5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。规范护理文书书写护理文书书写规范病历书写基本一、体温单的填写规范规范病历书写基本1、楣栏项目：包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、入院日期、住院病历号。2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写 月、日或年、月、日。3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。规范护理文书书写4、手术后天数栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至

14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。病

历书写基本规范5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。体温单相关标记符号护

口温以蓝“●”表示，理

腋温以蓝“×”表示，

肛温以蓝“○”表示文

物理降温30分钟后的体温以“○”表示

脉搏“●”书

心率“○”书

呼吸符号用阿拉伯数字表示写病历书写基本规范（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，相邻体温之间以蓝线相连。2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写

“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。病历

书写基本规范（二）脉搏曲线绘制1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏以红线相连。2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。病

历书写基本规范（三）呼吸的绘制1、用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。2、使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划R，相邻的R之间不连线。护

理文书书写（四）体温单底栏填写要求1、底栏项目填写血压、大便次数、出入量、体重、身高，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。护理文书书2、大便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠2次后排便4次以4/2E表示。写护理

文书书3、出入量以ml为单位，填写前一日24小时的出入总量。时间为6AM—6AM.4、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。写护

理文书书写5、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，住院患者每周测量记录1次，病情危重或特殊原因不能测量者，在体重栏内填写“卧床”。特殊疾病患者根据医嘱进行测量记录。护

理文书书6、身高以cm为单位。新入院患者当日须测量并记录，住院患者每周测量记录1次，病情危重或特殊原因不能测量者，在身高栏内填写“卧床”。7、住院周数用蓝黑水笔填写。写护理文书书二、护理记录单护士根据医嘱和病情,对患者住院期间护理过程所作的客观记录。包括入院评估单、护理记录单和重症监护室护理记录单等。写护

理文书书写（一）入院评估单：是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。护理文书书写要求：1、项目填写及时、完整、准确，禁止空项。按照专科选用不同的首次入院评估单。2、接诊护士在24小时内将此表完成。转科：患者入院8小时之内，入院评估单空项可有转入科室完成；患者入院8小时之后，评估单有转出科室完成。护理文书书写3、压疮评估：如果患者入院时带有，详细描述压疮的情况，并在护理记录单上记录所采取的护理措施，有连续性的观察和记录。4、跌倒评估：严格按照《洛阳东方医院跌倒评估质量管理制度》进行评估。如有引起患者跌倒的因素，护理记录单上应详细记录采取的相应措施。神经科入院评估单按照表格填写。护理

文书书书5、症状和体征书写方式按照：主诉+阳性体征。神经科入院评估单的专科特点及入院处置填写方式为：主诉+阳性体征+入院处置。6、护士签名工整、清晰，记录入院评估单的护士签名后24小时内有护士长或上级老师用红笔签名，表明上级老师已经审核过。写护理文书书（二）护理记录单：护理记录应客观真实,及时完整,内容简明扼要,准确反映患者在住院期间的病情变化及护理过程。护理记录的间隔按护理常规和级别执行。写护理文书书1、二、三级护理病人的记录：①记入院评估单②不再要求每周记录2次，发生病情变化或意外情况时随时记录(如昏迷、休克、自杀、坠床等，及时医嘱开具病重或病危）写护理

文书书③特殊用药（杜冷丁、降温、止血等），特殊处置（心电监护、灌肠等），特殊检查等，根据患

者的病情变化，随时记录。临时医嘱严格执行：谁执行、谁签字、谁负责。④二、三级护理及时、认真填写：患者健康宣教单、入院告知书。写护理文书书⑤二、三级护理记录：

每周护士长审核、签字转科病人记录：遵医嘱转往 科。出院病人记录：遵医嘱今日出院。写护理

文书书2、一级护理（非病危）①记录入院评估单②每班记录一次。护士长每天审核一次，红笔签字。写护理文书书写③发生病情变化或意外情况时随时记录；(如昏迷、休克、自杀、坠床等，及时医嘱开具病重或病危）；④以表格式显示内容，不再文字重复描述护理文书书⑤化疗药物、丙种球蛋白、白蛋白等特殊药物，应详细记录用药过程。⑥出院时写出院小结。写护理文书书3、病危病人：①记入院评估单②常规情况下1小时记录一次；③病情变化时随时记录写护理文书书写④吸痰、翻身、生活护理、皮肤护理等，在表格中体现⑤特殊药品泵入时记录药品名称、泵入速度，用药前后患者的病情变化等。⑥记录出院小结或死亡小结。护理文书书4、特殊：①静推西地兰等药物：观察和记录心率数据。②胸穿、腰穿、腹穿以及介入手术（冠脉造影、支架置入、安装起搏器等）后，简要记录8h内的病情。写护理

文书书5、心电监护记录：首次监护时，记录监护指标数据，并描述节律（如窦性心率，律齐：或窦性心率，频发室性早搏呈二联律或出现房颤等），以后常规2-4小时观察记录数据，没有节律改变或病情变化不再文字描述，监护数据记录至医嘱停用监护。写护理

文书书6、输血：血库取血后30分钟输入，不放置过久，巡视观察用血情况，根据医嘱或病情调节滴速并记录，输完的血袋保留24小时，单独存放，按医疗废弃物处理。发生输血反应，连同输血袋送血库，填写输血反应上报表，护士须及时记录病情、处理及效果写护理文书书7、护士长或上级护士检查审核下级护理人员书写的护理记录,发现错误的在48小时内用红笔划双线在错字上认真修改,并签名在同一行内。若有三次改动,由原记录者重新书写,若其他人书写需将原记录单粘贴在重新书写记录单的背面。写护理文书书8、未注册护士书写的记录由注册护士或护士长审核后签名。实习护士在带教的注册护士指导下书写护理记录,经带教护士审阅修改后签名。进修护士由护理部对其专业水平审定后方可书写护理记录。写护理文书书写9、入院不足24小时出院或死亡者,记录住院时间内的病情变化、护理过程、抢救措施、出院或死亡时间等。10、转科室者:转出科室要有简短的小结,转入科室延续原护理记录单进行记录。护理文

书书11、抢救护理记录:按时间顺序准确记录患者的生命体征变化、具体抢救护理措施、停止抢救时间,必须于抢救工作结束后6小时内完成记录。写护理

文书书12、发热患者的体温及降温后体温显示于体温单；如在体温单不能显示时需记录于护理记录单上。13、Bid及Qd血压记录于体温单，Q2h

、Q4h、Q6h、Q8h等血压记录于护理记录单。写护

理文书书写（三）重症监护护理记录单记录内容,方法和要求同危重患者记录,特殊患者根据专科需要，进行特殊监护项目的记录护理文书

书体温单和护理记录质量评价体温单各项按规定格式填写齐全,标记的体温、 脉搏曲线清晰。护理记录内容准确,签名清楚,有上级护士或护士 长审核签名。写护理文书书护理记录中病情变化与病程记录应一致,并能反映 出护理措施的执行情况。危重患者护理记录详细,能反映出病情的动态变化 和各种治疗抢救及护理措施,以及治疗抢救和护 理后的效果。监护患者有相应的监护项目记录。写护

理文书书三、医嘱单1、定义：医嘱单是医生拟定治疗计划的记录，是护士完成治疗计划的依据，由医生撰写护士执行并检查核对。护理人员在执行医嘱时要准确、及时，执行者签全名，字迹要工整。写护理文

书书2、种类：医嘱单分长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱。备用医嘱又分长期备用医嘱（P.r.n）和临时备用医嘱（S.O.S）写护理文书书3、医嘱的处理方法：（1）长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，注明日期和时间，执行者严格执行查对制度，将各项医嘱转抄至执行单上（服药卡、注射单、治疗单、饮食通知单），并在医嘱单上签写执行时间和全名，另一护士进行核对。写护

理文书书（2）临时医嘱由医生直接写在临时医嘱单上，护士执行后签写执行时间和全名。写护理文书书（3）临时备用医嘱：日间的备用医嘱仅日间有效，如未用则于下午7时失效。夜间备用医嘱仅夜间有效，如未用则于晨7时失效。写护理文

书书（4）同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。写护理文书书写（5）做药物过敏试验时由医师开具药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“＋”，阴性用蓝黑笔填写“-”表示。护

理文书书书写4、执行医嘱注意事项：1〉医嘱必须经医生签名后方有效，其他任何人不能模仿或代替医师签名。在一般情况下不执行口头医嘱。在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后由医生及时补写在医嘱单上。护

理文书书写2〉执行医嘱时要做到“三查七对”，医嘱需每班核对，每天大核对（所有病历医嘱与治疗单核对），护士长每周总核对一次。3〉如未执行的医嘱需取消时或写错、需更改时应由医生决定并签名，以红笔注写“作废”二字，并写明时间，由写作废者本人用红笔签名，不可涂改和撕毁。护士不得擅自更改，更不可在执行中凭个人意愿任意变动。护理

文书书写4〉不能机械的执行医嘱，发现有疑问，必须核对清楚后方能执行。错误医嘱不执行，超常规用药应让医生再次确认和签名。5〉临时医嘱谁执行谁签字（除常规补液、化验及检查）。护

理文书书写6〉术前针要在执行时间内注明日期。7〉凡需下一班执行的临时医嘱，要进行文字交班。护

理文书书写四、手术护理记录单手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时

完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目填写

完整、准确、无漏项。空格处可以填写其它手术

物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线

斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。护理文书书1、楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间