医务科质量持续改进QCC品管圈PDCA案例合集

运用PDCA提高门诊医生准时出诊率医务科PDCA项目改进小组2015.12DOPLANCHECKACTION计划实施检查处理F-发现问题

O-成立改进小组

C-明确现行流程和规范

U-出现问题的根本原因分析

S-选择可改进的流程

医患关系1查找问题F5主题选定主题评价题目提案人上级政策可行性迫切性组能力总分顺序选定改善门诊标识指引53331354改善门诊挂号、收费排队44352402规范门诊医师停诊、改诊行为45331803提高门诊医生准时出诊率55433001★优化门诊护士导诊效率43331085评分说明分数上级政策可行性迫切性组能力1无相关不可行不急解决无法胜任3符合可行下次解决尚能胜任5非常符合很可行急需解决能胜任医疗纠纷增加患者满意度降低医生准时出诊率下降

25%9%18%2成立CQI小组O小组名称

准点小组小组成立

时间2015年8月课题名称运用PDCA提高门诊医师准时出诊率活动频次1次/周组长

活动日期2015.8--2015.12小组成员11人成立CQI小组小组成员分工姓名职务职称学历性别小组分工医务科科长副主任医师本科女督导员医务科副科长主任医师本科男副督导员门诊部副主任副主任医师本科男项目决策科护长主任护师硕士女项目决策医师主治医师硕士男项目指导、数据分析门诊部护士护士本科女收集数据、分析数据门诊部护士护士本科女分析数据、制作图表门诊部护士护士大专女收集数据、制作图表门诊部护士护士大专女收集数据、制作图表门诊部护士护士大专女收集数据、对策实施轮科护士护士大专女收集数据、对策实施3现状把握C1．门诊相关管理制度2011年2月11日发布《关于规范门诊医生出诊时间的通知》（佛中医务[2011]3号）明确规定各种门诊医生出诊时间。2013年1月14日门诊部发布《关于重申出诊、停改诊相关规定的通知》进一步规范医生出诊、停改诊行为。发布、实施《医生出诊审批OA流程》。门诊医师准时出诊时间：专职门诊医生：上午8：00，下午14:30；

病房、职能科及其他医生：工作日：上午8：30，下午14:30；节假日：上午8：00，下午14:30评价指标2015年9月份骨科、内科门诊工作日医师准时开诊情况3．现况调查科室开诊时段开诊人次准时开诊人次准时率（%）骨科门诊上午44827060.27下午37627573.14合计82454566.14内科门诊上午62843368.95下午54053098.15合计116896382.45合计上午107670365.33下午91680587.88全天1992150875.702015-9门诊患者对医师准时开诊满意度调查情况科别非常满意满意一般不满意满意度骨科16.36%45.45%18.45%19.74%80.26%内科27.08%27.08%32.58%13.26%86.74%满意度=（非常满意+满意+一般）的条数之和/总有效意见条数目标值设定改善目标=现况值+（现况值×改善重点×圈能力）=75.7%+（75.7%×0.8×0.3）=93.87%93.87%75.70%4原因分析U对门诊开诊医师进行问卷调查

根因分析-鱼骨图分析

影响门诊医师准时出诊原因分析5对策拟定S要因对策表

序号要因Why对策What提案人Who决策实施时间When地点Where可行性迫切性自主性效益性总分判定1门诊管理制度不完善1.医务科重新修订《门诊管理规定》。45453538163√2015-11全院门诊2.质管办制订并实施对门诊出诊管理中存在问题的相关条款。454030421573、门诊部加强并完善门诊出诊情况的质控巡查机制。46383445163√2015-10骨科内科门诊4、医院OA建组发信息或者电话提醒出诊医师准时开诊。48403645169√

2015-11骨科内科门诊2病房工作影响1、病房医师应分组管理，合理搭配，以便在某一位医生出诊期间能互相补位，应急处理该医生的病房工作。263318461232、病房的手术安排要求避开医师出门诊时间。464325361503、出诊当天医师提前到岗处理好病房工作。354225401424、医生出诊当天应常规对负责的病房工作进行合理调整，以保障能准时出诊363318461235、科主任合理安排各个病房医生的出诊时间。444332411606、科室有针对医生出诊期间病房工作的管理要求。36332536130要因对策表序号要因Why对策What提案人Who决策实施时间When地点Where可行性迫切性自主性效益性总分判定3医院监督机制不完善1、科主任目标责任制中增加门诊出诊管理方面的考核目标要求，并与相关人员的绩效挂钩。302825351182.建立多职能科联合对门诊的质控巡查机制。322924371223.每月对违反出诊管理制度的科室和个人上报质管办处理45443240161√2015-10全院门诊4紧急公务影响1.医院尽量减少紧急开会的情形，提前有计划的安排各种会议。253520301102.当医生确实有紧急公务无法准时出诊时科室要有应急机制，以减少负面影响453039301446P方案计划改进计划甘特图7D对策落实对策实施表序号对策实施时间负责人落实1完善门诊管理制度1.重新修订《门诊管理规定》2.建立门诊部定期分析反馈机制。3.科室层面要完善对出门诊医生的

要求及工作安排；出诊医生自己

要合理安排好自己的日常工作。2015.11已修订，审批中2完善门诊巡查机制1、门诊部加强对门诊出诊情况巡查

力度。2、建立门诊部及质管科、医务科、

人力资源科等职能部门的多科联

合督查机制。2015.11-2015.12已落实3加强门诊医师出诊不准时质控处理1.对违反制度的门诊医师每月汇总

上报质管办处理。2.门诊部主任对经常性违反出诊制

度的医生加强谈话沟通。2015.12已统计上报4加强门诊医师准时出诊的提醒1、在医院OA建组群发手机信息提醒

相关医师准时开诊。2、电话提醒病房医师准时开诊。3、发布《关于病房医师出诊时间备

案的通知》2015.11已落实对策实施表序号对策实施时间负责人落实1完善门诊管理制度1.重新修订《门诊管理规定》2.建立门诊部定期分析反馈机制。3.科室层面要完善对出门诊医生的

要求及工作安排；出诊医生自己

要合理安排好自己的日常工作。2015.11陈

苹已修订，审批中2完善门诊巡查机制1、门诊部加强对门诊出诊情况巡查

力度。2、建立门诊部及质管科、医务科、

人力资源科等职能部门的多科联

合督查机制。2015.11-2015.12黄少娟杨维姬已落实3加强门诊医师出诊不准时质控处理1.对违反制度的门诊医师每月汇总

上报质管办处理。2.门诊部主任对经常性违反出诊制

度的医生加强谈话沟通。2015.12黄志庆廖颖玲已统计上报4加强门诊医师准时出诊的提醒1、在医院OA建组群发手机信息提醒

相关医师准时开诊。2、电话提醒病房医师准时开诊。3、发布《关于病房医师出诊时间备

案的通知》2015.11陈文元冯秋梅已落实门诊管理督导巡查对策实施表序号对策实施时间负责人落实1完善门诊管理制度1.重新修订《门诊管理规定》2.建立门诊部定期分析反馈机制。3.科室层面要完善对出门诊医生的

要求及工作安排；出诊医生自己

要合理安排好自己的日常工作。2015.11已修订，审批中2完善门诊巡查机制1、门诊部加强对门诊出诊情况巡查

力度。2、建立门诊部及质管科、医务科、

人力资源科等职能部门的多科联

合督查机制。2015.11-2015.12已落实3加强门诊医师出诊不准时质控处理1.对违反制度的门诊医师每月汇总

上报质管办处理。2.门诊部主任对经常性违反出诊制

度的医生加强谈话沟通。2015.12已统计上报4加强门诊医师准时出诊的提醒1、在医院OA建组群发手机信息提醒

相关医师准时开诊。2、电话提醒病房医师准时开诊。3、发布《关于病房医师出诊时间备

案的通知》2015.11已落实8C效果确认活动后12月骨科、内科门诊工作日医师准时开诊情况有形成果科室开诊时段开诊人次准时开诊人次准时率（%）骨科门诊上午1420124687.75下午1303126296.85小计2723250892.10内科门诊上午1325112785.06下午1139108695.35小计2464221389.81合计上午2745237386.45下午2442234896.15全天5187472191.02活动前、活动后准时出诊率与目标值对比9月12月12月门诊患者专项满意度调查情况科别非常满意满意一般不满意满意度骨科11.11%33.33%46.00%9.56%90.44%内科12.50%58.33%20.00%9.17%92.83%满意度=（非常满意+满意+一般）的条数之和/总有效意见条数活动前与活动后患者满意度对比项目改善前改善后骨科满意度

80.26%90.44%内科满意度86.74%92.83%准时出诊目标达标率目标达标率:（改善后-改善前）÷（目标值-改善前）×100%=（91.02-75.7）÷（93.87-75.7）×100%=84.31%进步率:（改善后-改善前）÷改善前×100%=（91.02-75.7）÷

75.7

=20.24%从活动前后得分情况对比可见，通过PDCA活动，小组成员在以上五个方面均有了不同程度的提升，结果如上自评雷达图。无形成果9A标准化、制度化提高门诊开诊准时率的标准化流程检讨与改进1、《佛山市中医院门诊管理制度》至目前仍仅仅是一个修订稿，未能按计划通过并以红头文件的形式落实，导致效果不太理想。2、须进一步完善门诊医师出诊的规范化管理、加强智能化监控手段，对不准时开诊者完善处理方案，加大质控力度。

3、从医院层面解决门诊工作与病房工作相冲突等问题。下期活动计划

继续以本期题目作为活动主题，把本期中未实施的对策作为下一期改善的内容，进入下一个PDCA循环。敬请批评指正提高全院临床路径病例数背景资料临床路径（ClinicalPathways）：将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，制定最适当的、有顺序的和有时间性的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。同时，通过此种方式控制医疗成本，维护并提高医疗质量。意义：背景资料有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导。实施PACD计划反馈评估背景资料

2009年：卫生部印发《临床路径管理指导原则》，并开展试点工作；2010年：省卫生厅指定第二批临床路径管理试点医院-我院入选“进一步改善医疗服务行动计划”要求：至2017年底，50%的出院患者按照临床路径管理。背景资料我院自2010年开展临床路径，但效果不佳Plan

选定主题拟定活动计划把握现状设定目标拟定对策Do对策实施与检讨Check效果确认Action标准化检讨与展望选定主题项目内容提高全院临床路径病例总数评价指标工作量指标：入径专业及病种数量、入径病例总数、入组率医疗服务效果：效率指标：住院天数；经济指标：费用；拟定活动计划-甘特图活动按计划进行现状考察我院2014年临床路径实施情况：30个专科共58个入径病种；23个专科入径病例为0现状考察入径病例数：2014年8月入径病例数182；入径病例、入组率：病种入组率：21.51%全院病例入组率：2.81%离国家要求相差甚远设定目标专业及病种60个病种开展临床路径管理其中至少包括心血管介入、神经血管介入和骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种入径率对于符合临床路径标准的患者，达到入径率不低于50%入径病例总数50%拟定对策文献查阅头脑风暴拟定对策要因分析-鱼骨图环境医护人员管理系统临床路径病例总数、入组率低担心纠纷增加工作量单日费用上升病种选择不合理流动性大病例复杂职能科室质控欠缺积极性差流程不熟悉认识不足医疗收费和补偿机制制度未更新ICD编码更换抽查、反馈三甲综合医院奖惩力度缺乏相关配套政策不到位科室内监管不到位信息化程度低系统不对接首页漏填维护不及时软件不配套病例导出不全程序设置漏洞纸质版表单无专人专岗拟定对策要因对策具体方案医护人员认识不足、流程不熟悉1.临床培训1.1培训临床科室临床路径管理小组，建议其选择合适病种入径1.2临床路径相关知识、申报流程等资料下发各科室，科室内部学习资料保存1.3定期到科室组织医生培训管理欠缺2.管理制度更新2.1

修订临床路径工作方案，明确工作职责和任务2.2更新临床路径的奖励标准3.设置专人管理3.1

联合其他相关行政医技科室，设置专人作为评价小组成员3.2明确科室管理小组人员职责4.质控措施4.1制定临床路径的质控标准4.2医务科每月抽查入径病例的表单完成情况，并通过内部网反馈4.3要求科室每季度召开临床路径质控会议4.4医务科每季度检查科室质控会议记录、个案入组及变异记录等资料信息化落后5.申报流程复杂5.1在OA系统中设置临床路径奖励申报表5.2利用病案系统导出入径病例，减轻临床工作量6.ICD编码更换6.与病案室合作，确认入径病种的ICD编码Plan

选定主题拟定活动计划把握现状设定目标拟定对策Do对策实施与检讨Check效果确认Action标准化检讨与展望对策实施-临床培训1.1召开临床科室培训会议1.2科室学习资料1.3病区现场培训对策实施-管理措施改进2.1修订院内工作方案

2.2落实奖励制度3.1明确科室管理小组人员职责3.2调整医院指导评价小组对策实施-质控措施4.1制定临床路径质控标准，每季度报质控中心评分4.2医务科每月抽查并公布至内部网4.3科室每季度召开质控会议4.4医务科检查科室资料完整的质控流程对策实施-质控措施5.1在OA系统设置奖励申请表5.2病案系统直接导出临床路径数据6确定入径病种的ICD编码，准确筛选病种Plan

选定主题拟定活动计划把握现状设定目标拟定对策Do对策实施与检讨Check效果确认Action标准化检讨与展望效果确认-工作量指标1.专业及病种更新问题策略改善效果入径病种少相同治疗方案的不同病种均可入径，用相同表单增加了消化、肾内、胸外、骨外、皮肤、血液、内分泌、肝胆外、妇科肿瘤、儿科ICU、南院儿科、肿瘤放化疗等13个科室的23个病种病种选择不合理依据病例统计数据选择收治比例高的病种入径帮助神经外科、整形外科、妇科、介入科等4个专科重新选择6个病种新增加科室组织成立管理小组选择病种胆胰外科选择2个病种效果确认-工作量指标2.入径病例数及入径率

入径病例上升164例，病种入径率上升至35.89%。入径病例总数同比：90.11%效果确认-医疗服务效果入径病种的平均住院日显著降低，提高了医疗效率效果确认-医疗服务效果入径病种住院费用降低，有效控制成本，为预付费用政策提供依据Plan

选定主题拟定活动计划把握现状设定目标拟定对策Do对策实施与检讨Check效果确认Action标准化检讨与展望标准化临床路径管理医务科检讨与计划各专科临床路径实施效果参差不齐，仍有个别科室入径病例少，入径率低。下一步应加强管理，落实相关制度。信息化系统仍较落后，各系统不对接。在病历系统中设计临床路径的模块，与医嘱等系统对接。Thanksforyourattention！项目部门：医务科

汇报人：XX 运行时间：2019年2月—2019年4月科室简介XX市人民医院医务科现有工作人员7人。主要负责医院医政、医疗质量、医疗

安全管理工作，具体工作内容涉及医疗质量管理、医患协调、院内外会诊、临床科室

间工作协调以及临时性上级部门交办任务。医务科基于临床现状、健全规章制度、保

障患者权益的工作原则，形成了以“管理、协调、服务、沟通”为宗旨的工作理念。等级医院评审期间，医务科负责78项条款，涉及相关部门条款300多款，工作方

法主要是主任统筹、科室副主任领导，科室成员主责的工作推进制度，并将科室成员

分为三组，分别对接内科、外科、医技三大系统科室联络员，做到问题实时接收并持

续改进，事事有跟踪落实。同舟共济，真抓实干汇报内容

CONTENTSP 计划阶段DCA实施阶段检查阶段处理阶段同舟共济，真抓实干P

同舟共济，真抓实干计划阶段选题背景背景简介根据职能部门对《手术安全核查制度》和《围手术

期管理制度》的执行情况及国家评审专家对我院辅导

工作中发现手术安全核查执行存在许多问题，存在医

疗安全隐患。主要问题：（1）手术安全核查未真正执行到位；（2）手术安全核查局限于形式。同舟共济，真抓实干选题依据一、十八项核心制度之一：手术安全核查制度。二、十大安全目标之一：强化围手术期安全管理。三、根据《三级综合医院评审标准实施细则》同舟共济，真抓实干评审标准评审要点3．3．3．1有手术安全核查与手

术风险评估制度与流

程。（★）【Ｃ】1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2．实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并医师医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4．手术安全核查项目填写完整。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手术核查、手术风险评估执行率

100%。项目定义什么是手术安全核查？麻醉前 手术开始前 离开手术室前执

行

者：麻醉医师 手术医师 手术室护士内

容：患者身份识别 手术方式 手术部位等执行例数计算公式：

手术安全核查执行率=总查检例数×100%CQI小组成立同舟共济，真抓实干姓名组职务职务职责组长医务科科长活动组织、决策、协调副组长手术室护士长活动指导、监督、数据收集副组长麻醉科主任活动指导、监督、数据收集组员大外科护士长活动指导、监督、数据收集秘书科员PPT制作、拍照、会议记录、数据收集组员副主任医师对策实施、数据收集组员医师对策实施、数据收集组员医师对策实施、数据收集组员医师对策实施、数据收集组员医师对策实施、数据收集组员手术室护士对策实施、数据收集活动计划制表时间：2019年2月14日同舟共济，真抓实干现状调查同舟共济，真抓实干现状调查同舟共济，真抓实干回顾性手术安全核查查检结果月份查检例数执行例数执行总例数执行率2018.11171056/10354.3%2018.1226（142019.120122019.24020总计10356

手术安全核查执行率计算方法： 执行例数手术安全核查执行率= ×100%总查检例数= 56/103×100%=

54.3%设定目标值手术安全核查执行率手术安全核查规范执行率,

改善后,100%90%100%80%70%60%50%40%30%20%10%0%手术安全核查规范执行率,

改善前,54.30%改善幅度45.7%改善前改善后制表人：XX

时间：2019年2月17日同舟共济，真抓实干原因分析召开小组会议进行头脑风暴同舟共济，真抓实干原因分析材料 人核查单版本多样手术医生对核查制度不重视手术表格填写错误想早点下班在创建三甲过程中，国家评审安核查人员不知晓核查方 全表

格

填

写不完整未及时更换新版本法专家对全院临床科室创建“三甲”提前签名查未进行辅导工作中发现手术安全核查存问核查 执医护相互监督不到位科室质控监管不到位方法培训不到位职能部门监管力度不够题：内容不完善制度制

度

分工

不

明确无奖惩措施行不到位原因分析组员运用鱼骨图进行分析，得出16个末梢原因制图人：XX时间：2019

.2.17同舟共济，真抓实干核要因选定组员根据原因的影响程度进行5、3、1打分，总分50分，根据2/8原则，50×0.8=40分，及40分以上为要因进行分析，得出6个要因。题目序号原因分析成员1成员2成员3成员4成员5成员6成员7成员8成员9成员10总分主因确认手术安全核查执行情况分析1表格填写错误555555553548√2核查人员不知晓核查方法555555555348√3表格填写不完整555353555546√4未进行核查553555555548√5核查单版本多样331333333328

6职能部门监管力度不够133331113322

7科室质控监督不到位155533331332

8医护相互监督不到位555555335546√9培训不到位531135551130

10内容不完善331355115532

11制度分工不明确533311113324

12未及时更换新版本351135535334

13想早点下班131131115522

14无惩罚措施535311531128

15提前签名533555555546√16手术医师对核查制度不重视511111333524

真因验证手术室现场调查跟台手术现场考核医务人员同舟共济，真抓实干手术安全核查知晓率现状调查结果科室调查人数知晓人数总知晓数知晓率骨科955656/79=71%心胸甲乳外科63泌尿外科40神经外科52妇科52眼耳鼻喉科97产科43普外科85麻醉科2929总计7956

真因验证手术室现场调查跟台手术手术安全核查真因验证查检表同舟共济，真抓实干真因验证通过问卷调查和真因验证查检表得出以下结果：制图人：XX时间：2019年2月26日同舟共济，真抓实干存在问题频数百分比累计百分比核查人员不知晓核查方法5645%45%表格填写不完整3427%72%未进行核查1210%82%医护相互监督不到位108%90%提前签名98%98%表格填写错误32%100%合计124100%

真因验证频率：次 手术安全核查率主要影响因素柏拉图N=12412090%97%频率%100%90%82%10072%80%80频数,

核查人员不知晓45%核查方法,

56

60改善重点：82%70%60%50%通过柏拉图2/8原则，得出三个主要问题，需要重点改善。4020040%频数,

表格填写不完整,3430%20%频数,

医护相互监督不频数,

未进行核查,

12到位,

10频数,

提前签名,

910%频数,

表格填写错误,

30%频数累计百分比%1.核查人员不知晓核查方法。2.表格填写不完整。3.未进行核查。核查人员不知晓核查方法

表格填写不完整 未进行核查医护相互监督不到位 提前签名 表格填写错误同舟共济，真抓实干对策拟定同舟共济，真抓实干whatwhyhowwhowhenwhere(主要问题)(发生原因)(对策)(责任人)(时间)(地点)人未进行核查1.修改制度，优化流程。XX4月医务科2.制定奖罚措施。核查人员不知晓核查方法1.组织院内培训。XX4月5楼会议室2.组织科室培训。各临床科室4月各手术科室3.整理成应知应会督促医务人员学习并考核。XX4月考核各手术科室材料表格填写不完整1.麻醉科反馈。

3月手术室2.医务科联合护理部加强督导，及时反馈。XX3月医务科3.科室质控人员督查本科室手术安全核查执行情况。、XX、

3月各手术科室4.科室主任、病案室人员定期检查核查表完成情况。各科室主任3月各手术科室D

同舟共济，真抓实干实施阶段对策实施对策实施一：

1、修订制度同舟共济，真抓实干对策实施对策实施一：

2、细化流程同舟共济，真抓实干对策实施对策实施一：

3、将手术安全核查制度纳入我院围手术期管理的重点同舟共济，真抓实干对策实施对策实施二：

1、加强人员培训---院级培训同舟共济，真抓实干对策实施对策实施二：

2、加强人员培训---科级培训妇科培训 骨科培训 心胸、甲乳外科培训 麻醉科培训泌尿外科培训 眼耳鼻喉科培训 普通、肿瘤外科培训 神经外科培训同舟共济，真抓实干对策实施对策实施二：

3、加强人员培训---制定应知应会普及及考核应知应会同舟共济，真抓实干对策实施对策实施三：多方督导---科室自查与专家质控手术科室质控员进行术后科室手术安全核查自查质控专家不定期抽查手术安全核查表是否完整同舟共济，真抓实干对策实施对策实施三：多方督导---职能部门督导反馈麻醉科自查 医务科督导 反馈并下发督导单同舟共济，真抓实干对策实施职能部门跟台检查手术安全核查执行情况麻醉前核对 手术前核对 患者离开手术室前核对同舟共济，真抓实干C

同舟共济，真抓实干检查阶段检查阶段2019年4月，医务科与护理部联合对手术进行抽查。同舟共济，真抓实干查检例数手术安全核查执行例数执行率6565100%检查阶段手术安全核查执行率手术安全核查执行率,改善后,改善效果100% 100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%手术安全核查执行率,改善前,54.30%经过一系列的改善措施之后，我院手术安全核查执行率达到100%，达到预期目标，继续持续改进。持续改进中发现问题：1.个别医生不按要求进行核查，核查不规范，需要手术室人员提醒；2.个别医务人员应付执行，未落到实处。改善前 改善后同舟共济，真抓实干A

同舟共济，真抓实干处理阶段标准化严格落实手术安全核查制度 改进核查流程同舟共济，真抓实干标准化检查表单标准化同舟共济，真抓实干持续改进2019年执行率 2020年执行率100%99%98%97%96%95%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

12督导2019年6月、7月、8月、9月都达到执行率100%督导2020年第1、2、

3、4季度都达到执行率100%同舟共济，真抓实干持续改进通过开展PDCA活动，手术安全核查执行率达到了

目标管理值，通过督导，还存在需要改进的地方，如

核查三方主动协作积极性不高、核查不规范、未仔细

核对患者信息、手术医师患者离室前核查需提醒等问

题，下阶段我们将针对提高手术安全核查正确率的问题

纳入下一个

PDCA

循环。同舟共济，真抓实干感谢聆听同舟共济，真抓实干提高危急值管理合格率急急可危圈医务科QCC成果汇报圈名投票数排名结果万众医心圈42笃行圈34方圆圈42救急圈25速效圈25急急可危圈61规范圈34二、圈名与圈徽圈徽圈徽呼应圈名，由表示危急提醒的警示灯和橄榄圈两个元素构成。警示灯,象征着表示患者正处于有生命危险的危急状态，像警示灯一样提醒着我们要迅速采取措施保障患者生命安全。警灯常亮，我们不断加强危急值管理、完善危急值报告流程制度的坚持也绝不懈怠。

橄榄圈,象征着医疗与安全，是我们想通过危急值管理实现的最终目标。而每个圈员都好比一片片橄榄叶，集思广益，围绕着危急值管理这一条主心骨共同努力。评价项目主题可行性迫切性圈能力上级政策总分顺位选定提案人提高危急值管理合格率5335161

√提高病历书写质量3333124提高手术三方安全核查合格率3533142提高术前风险评估单合格率3333124三、主题选定

选题理由

危急值是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于有生命危险的状态，此时若临床医生能及时给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，甚至是危及生命。同时，危急值报告制度的严格执行是“三甲”核心条款之一，合格率高低也反映了职能科室的管理水平。因此，对于危急值的有效管理十分重要而迫切，提高危急值管理合格率对于提高我院急重症抢救水平和医疗质量有重要意义。

目前我院危急值管理不甚完善，7月份危急值管理合格率约为57%，存在较大医疗安全隐患，未能满足三甲要求，提高危急值合格率迫在眉睫。活动项目时间进度负责人

月

项目

周次7月8月9月10月11月12月12341

2

3

4

1234123412341234主题拟定

计划书拟定

现状把握

目标设定

解析

对策拟定与申报

对策实施与检讨

效果确认

标准化

检讨与改进

成果总结

四、活动计划衡量指标危急值管理合格是指临床科室登记，医生及时处理和病程记录记载，三者缺一为不合格。不合格情况包括无处理无记录、无处理有记录、有处理无记录。

合格率=有登记有处理有记录例数/总例数五、现状把握总例数合格数合格率18910857.14%7月危急值管理合格情况7月份危急值管理不合格情况存在问题例数比例累计百分比无记录5354.64%54.64%无登记3334.02%88.66%无处理1111.34%100%改善前无形效果改善前柏拉图根据80/20法则，改善重点为“无记录”和“无登记”。目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力=57.14%+（1-57.14%）×88.66%×40%=72.34%六、目标设定

“危急值”管理不规范原因分析医生定义不清检验人员护理人员人未发现危急值科室管理遗漏报告遗漏记录登记本存放点不固定没有通知医生没有规范流程遗漏记录重视不足处理不及时处理后没写病历记录判断技能缺乏环定义不全培训考核不足质控不力整改不到位医务科管理监管力度不足未处罚危急值定义不全不明确，尚缺影像学危急值定义法信息系统未识别物信息系统不能通过网络给予临床明显提示

报告流程不清晰七、解析危急值管理不合格主要原因圈选分布要因频数百分比累计百分比危急值定义不全2530.86%30.86%报告流程不清晰1619.75%50.61%监管力度不足1518.52%69.13%医护人员重视不足1012.35%81.48%信息系统未识别89.88%91.36%医生未被通知78.64%100%

存在问题

真因

解决对策总分判定实施负责人对策编号危急值报告制度执行不到位危急值项目不全不明确重新修订我院各医技科室危急值项目表（新增放射影像、超声、心电图、病理科科室危急值项目）34√对策一通过OA系统下发新增检查科室危急值项目表，组织院内危急值相关内容的培训。32√对策一报告流程不清晰拟定危急值报告流程图，按步骤及时报告登记处理34√对策二明确危急值报告的关键环节，在规定时间内完成相应步骤。32√对策二安装信息化网络系统，自动提醒各科室危急值信息30×危急值报告监管力度不足医务科专人每月到医技临床科室抽查科室，比对医技、临床科室危急值登记本，查看电子病历了解科室登记、医师及时处理以及病程记录情况，统计临床科室的合格率。34√对策三按危急值管理进行相应奖罚措施28×院中层会议上反馈，每季度医疗质量通报反馈，督促有关科室进行整改。32√对策三医生护士危急值处理报告重视不足各科室内部考核医务人员危急值项目表以及报告流程图。34√对策四加强责任心培训，医技、临床科室及时报告、处理危急值。26×危急值登记本要易放易拿，存放位置固定。32√对策四要求每位医护人员都要以PDCA模式及时评价自己的每一项工作，做好自我整改。32√对策四八、拟定对策对策一对策名称重新修订各科室各类危急值项目要因危急值定义不全不清晰改善前：危急值定义不够完善对策内容：1.重新修订我院各科室危急值的分类和定义。8月15日医务科下发《关于修订医技科室危急值报告的通知》，8月18日进行危急值管理培训。2.组织危急值相关知识培训，包括各科室的危急值界定，危急值的报告制度和流程。3.组织考核各科室人员对该科室危急值相关信息的熟悉程度。对策实施：负责人：实施时间：2014.8.15-8.31实施地点：相关临床医技科室对策处理：1.经效果确认为有效对策2.列入标准化内容3.加大科室考核力度

对策效果确认：8月危急值管理合格率60.6%比7月57.14%高于3.46%九、实施对策PDAC对策二对策名称修订危急值报告的报告时限和流程图要因缺乏规范顺畅报告流程改善前：缺乏规范顺畅报告流程对策内容：1.明确危急值报告的关键环节，在规定时间内完成相应步骤。2.按照制定出的危急值报告流程图的步骤按时报告登记处理。对策实施：负责人：实施时间：2014.9.1-9.30实施地点：相关临床医技科室对策处理：1.经效果确认为有效对策2.列入标准化内容3.危急值流程图应要求附在危急值登记本上

对策效果确认：9月危急值管理合格率65.12%比8月60.6%高4.52%PDAC对策三对策名称加强医务人员责任心，提高自身要求要因医生护士对危急值报告处理重视不足改善前：出现遗漏记录和没有报告处理危急值对策内容：1.要求每位医护人员都要以PDCA模式及时评价自己的每一项工作，做好自我整改。2.各科室内部考核医务人员危急值项目表以及报告流程图。3.危急值登记本要易放易拿，存放位置固定。对策实施：负责人：实施时间：2014.10.1-10.31实施地点：相关临床医技科室对策处理：1.经效果确认为有效对策2.纳入日常管理

对策效果确认：10月危急值管理合格率67.59%比9月65.12%高2.47%PDAC对策四对策名称医务科和各科室加大监管力度要因临床医务人员危急值管理意识不强，职能部门监管力度不足改善前：危急值报告监管力度不足对策内容：1.医务科专人每月到医技临床科室抽查科室，比对医技、临床科室危急值登记本，查看电子病历了解科室登记、医师及时处理以及病程记录情况，统计临床科室的合格率2.各科室内部加强危急值报告制度的培训学习，培养较强的责任感和危机意识。3.院中层会议上反馈，每季度医疗质量通报反馈，督促有关科室进行整改。对策实施：负责人：实施时间：2014.11.1-11.30实施地点：相关临床医技科室对策处理：1.经效果确认为有效对策2.列入标准3.针对危急值管理情况，奖惩相关科室

对策效果确认：11月危急值管理合格率72.95%比10月67.59%高5.36%PDAC改善后的合格率72.72%高于目标值72.34%

目标达成率=（改善后数据—改善前数据）/(目标值—改善前数据）=（72.72%—57.14%）/(72.34%—57.14%）=102.5%

进步率=（改善后数据—改善前数据）/改善前数据=（72.72%—57.14%）/57.14%=27.27%十、效果确认有形效果改善前（7月）改善后(12月）

由下图可见，不合格总数由7月的97例下降到12月的30例，降幅约69%。有形效果确认无形效果确认改善前后对比项目活动前总分平均活动后总分平均活动成长圈员向心性2433241.0↑个人积极性263.25364.51.25↑责任与荣誉283.5344.251.75↑QCC方法运用283.5344.250.75↑圈长管理能力263.253240.75↑十一、标准化二医技科室危急值的项目标准化

下发《关于修订医技科室危急值报告的通知》三医务科对危急值的质控管理模式标准化1.医务科专人每月到医技临床科室抽查科室，比对医技、临床科室危急值登记本，查看电子病历了解科室登记、医师及时处理以及病程记录情况，统计临床科室的合格率2.院中层会议上反馈，每季度医疗质量通报反馈，督促有关科室进行整改。一危急值报告流程图标准化

项目

优点

缺点

改善方向主题选定切合实际工作，有很重要的实际意义选题审议较慢平日工作中多留心记录，发掘问题。计划拟定分阶段，每个阶段有相应的圈员负责，提高了圈员的积极性计划与实际执行不是完全符合应拟定更具实际执行力的问题，以便于解决现状把握能做到实事求是的记录现状，并寻求解决方案对工作流程观察不够细微注重细节管理，及时发现问题目标设定根据圈员的能力设定，目标明确QC手法运用不熟练加强QC手法学习培训真因验证圈员能努力和细致的完成查核工作量很大，不能粗心需要人力的支持对策改善对于选定的对策，圈员能认真的参与对医技科室危急值识别和报告监控不足加强对医技科室危急值管理监控效果确认经过效果确认，能明确改善措施的作用大小无形效果的较难确认巩固现有效果，并增加危急值报告信息化圈会活动情况利用零碎时间开会，气氛活跃，减少对其他工作的影响圈会形式单一圈会加强定期开展计划，利用不同形式十二、检讨与改善改善后持续质量控制

危急值管理的持续改进正在如火如荼地推进中，从以下几个方面进行持续改进：1、智能信息化系统报告，预警系统。2、针对科室危急值管理执行情况的进行相应奖惩。3、提高医技科室危急值报告的规范率，监管医技科室漏报情况。4、扩大监控范围，包括门诊。

通过数据统计反馈分析，我院今年8月份危急值管理合格率已经达到81.93%。根据上半年的数据分析，通过目标值计算公式得到今年年底目标值是85%，相比去年年底提高约13%。感谢大家的聆听和指教！医务科提高医师交接班

（ISBAR）遵从率P：分析现状一，交班的范围及重点主观性较强二，未规范完整的交接班制度三，以口头交班为主，缺乏规范的纸质交接班登记本四，交接班的完整性与及时性存在问题五，床边交接班只顾及谈病情，忽略患者存在

P:查找原因接班医师当班医师流程管理制度缺乏确保医疗连续性意识对重点病人风险评估不足缺乏主观能动性对制度执行标准下降对他组病人不够熟悉未主动提问缺乏规范的纸质交接班记录本缺乏主动监督人力资源配备不足缺乏贵发的培训缺乏监督机制缺乏奖惩机制医师交接班遵从率下降原因P：制定计划阶段P：制定计划阶段单位：%一：采用ISBAR模式制定规范的交接班登记本二：交接班时现场查验P：制定计划

P：制定计划目标值：100%分子定义——对抽查样本已完成ISBAR交班项目的总数分母定义——对抽查样本应进行ISBAR交班项目的总数P：制定计划目标值负责人：医务科长，科室主任，护士长相关实证文献：IPSG2.2医院制定并实施相应的流程，以促进交接沟通资料搜集期间（howoftentocollectdata）▇月Do--执行、实施计划改善前登记本Do--执行、实施计划改善后登记本C：核查结果阶段C：核查结果阶段

科主任通过晨交班，传达ISBAR交接班流程。执行ISBAR交接班流程后，各科室医师遵从率均明显提高。儿科1遵从率98.50%。不良事件发生情况随之减少。患者满意度提高。产科及温馨产科医师交接班遵从率上升幅度稍慢，调查见产科病人进出院人数较其他科室明显多。A：巩固标准，检讨改进继续落实规范的ISBAR交接班制度不定期现场核查交接班情况查看医师交接班登记本记录情况每月OA网上通报各科室医师交接班遵从率数据谢谢！PDCA原理在Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物管理的运用南昌大学第二附属医院医务科质控科背景2004年《抗菌药物临床应用指导原则》2005年抗菌药物临床应用、细菌耐药监测2009年

卫生部办公厅38号文件中明确规定：以严格控制清洁切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。要求医疗机构重点加强清洁切口手术预防性应用抗菌药物的管理和控制，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。背景2011年“抗菌药物应用专项整治行动”（为期3年）发布《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》和《抗菌药物临床应用管理办法》对预防用药方面作出了量化规定：Ⅰ类切口手术患者预防性使用抗菌药物比例不超过30%；手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。Plan(计划)Plan—计划制订措施和计划目标确认问题分析产生原因找出主要原因分析现状收集资料

检查2011年1--6月我院清洁及介入手术预防使用抗菌药物情况:抽查病历369份，使用抗菌药物365份，使用率达98.92%Plan—分析现状得出数据1、预防性抗菌药物使用率达99%2、术后24小时内停药比例仅45.36%3、术前0.5-2小时内预防使用抗菌药物比例仅36.78%4、全院抗菌药物使用率达71.5%

5、全院抗菌药物使用强度72.586、预防使用抗菌药物选择不合理：特殊使用级抗菌药物（如呋西地酸、万古霉素）含β-内酰胺酶抑制剂的抗菌药物抗绿脓杆菌抗菌药物（如磺苄西林）Plan—分析现状Plan－确认问题

医务人员对滥用抗菌药物危害性认识不到位所有手术病人均预防使用抗菌药物预防使用抗菌药物使用时间和使用方法与卫生部要求相违背使用至病人出院抗菌药物管理小组头脑风暴医院抗菌药物滥用现象严重Plan－目标

用药时间规范率达100%术后24小时内停药比例：45.36%→100%术前0.5-2小时内预防使用抗菌药物比例：36.78%→100%规范抗菌药物重点是清洁及介入手术的预防使用抗菌药物

Plan－目标

Plan－分析产生的原因外部因素清洁、介入手术预防性抗菌药物使用率高医院管理科室管理医生因素未行监控处罚力度不够患方要求医患关系紧张抗菌药物分级管理未落实重视不足制度不健全知识缺乏监督管理不足用药习惯用药时间不规范习惯性用药抗菌药物知识不全面合理使用意识淡薄危害性认识不足相关管理规定知晓度低利益因素用药时间给药时机Plan－找出主要原因（柏拉图）Plan－制定措施和行动计划（对策表）（5W1H)对象what原因why采取措施how负责部门who&where时间when清洁及介入手术预防性使用抗菌药物不合理医生因素★抗菌药物知识缺乏进行抗菌药物知识培训医务科（八楼礼堂）2011.6-2013.12★用药时间不规范加强预防用抗菌药物使用规范学习医务科、各临床科室（八楼礼堂、病区）2011.6-2013.12★习惯性用药修改医嘱程序区分预防、治疗用药信息科2011年11月★相关规定知晓度低加强相关制度的学习、培训医务科、各临床科室2011.6-2013.12合理用药意识淡薄进行相关的教育、培训医务科（八楼礼堂）2011.6-2013.12医院因素★制度不健全完善抗菌药物临床应用管理相关制度党办、院办、医务科2011.1-2013.12成立抗菌药物临床应用管理小组和专家组党办、院办（会议室）2011.5-2013.12召开专项整治活动动员大会医务科（八楼礼堂）2011年6月☆未落实分级管理对全院临床医师进行考核、授权医务科2011年6月Plan－制定措施和行动计划（对策表）（5W1H)对象what原因why采取措施how负责部门who&where时间when清洁及介入手术预防性使用抗菌药物不合理医院因素☆监管力度不够成立抗菌药物专项整治检查组，定期检查医务科、院感科、药剂科2011年7月☆处罚力度不够制定奖惩办法，对不合理预防用药处罚院办、医务科、抗菌药物指导组2011.1-2013.12科室因素无有效监控制定抗菌药物应用合理性评价表及汇总表，临床科室每月对科室抗菌药物使用情况自评医务科、各临床科室2011.1-2013.12科室不重视外部因素医患关系紧张医生与患方加强沟通各临床科室（病区）2011.1-2013.12患方要求定期召开工休会，提供医疗指导护理部（病区）2011.1-2013.12Do(实施)存在原因采取措施2011年2012年2013年369123691236912医院管理完善相关制度落实分级管理加强监管增加处罚力度医师因素改变习惯性用药相关知识培训科室管理加强科室内监管外部因素改善外部影响因素DO--改进措施实施甘特图

注：已实施DO--完善相关制度DO—召开动员大会、签订责任状召开全院临床医师抗菌药物专项整治活动动员大会，各临床科室主任向院长递交了抗菌药物合理使用责任状。

成立抗菌药物临床应用管理小组和抗菌药物临床应用专家组，每季度召开一次。DO—成立管理小组、开展活动2011年6月—2013年10月每年一次进行合理使用抗菌药物培训。DO--加强抗菌药物知识培训

2012年11月信息科对医生工作站的医嘱程序进行了修改，增加了治疗用药、预防用药的选项。DO--改变用药习惯考试试卷对医务人员进行了抗菌药物知识考试，成绩作为临床医师授予抗菌药物使用权限的重要依据。通过HIS系统限定医师抗菌药物使用权限DO--实施授权及分级管理

2011年7月医务科、院感科、药剂科组成医院抗菌药物专项整治检查组，每周对围术期运行病历进行督导检查，重点检查清洁切口及介入手术预防使用抗菌药物情况。2012年1--2013年6月每月对清洁切口及介入手术预防使用抗菌药物情况进行检查。DO--加强监管制定《围手术期Ⅰ类切口预防使用抗菌药物的奖惩办法》

不合理预防使用抗菌药物给予每例1000元处罚DO--加大处罚力度DO--加强科室管理DO—提供医疗指导Check(检查)Check-评估和检查实施效果由信息系统提供清洁及介入手术的住院号，质控办、药剂科及院感科对清洁及介入手术预防使用抗菌药物的检查份份过。Check-评估和检查实施效果2011年8月份后无特殊使用的抗菌药物作预防用药。2011年下半年--2013年上半年术后24小时内停药及术前0.5-2小时内预防使用抗菌药物比例明显升高。Check-评估和检查实施效果2011年1月-2013年6月清洁切口预防性抗菌药物使用率%Check-评估和检查实施效果Action（持续改进）Action-成效Action-成效Action-成效目标线Action-规范化、制度化我院使用抗菌药物标准流程图经管医师是否需要使用抗菌药物是否不使用抗菌药物预防or治疗预防治疗选择药物及用药时机非限制使用抗菌药物限制使用抗菌药物特殊使用抗菌药物临床观察有使用权限的上级医师审核病原学检查、经验用药Action-标准化、制度化我院抗菌药物检查流程图质控办药剂科院感科抗菌药物检查（每月一次）资料收集分析医务科临床科室反馈抗菌药物指导专家组会议

医务科院周会及医院网站公布每季度收集数据PDCA持续改进各临床科室自查（每月）PDCA持续改进Action-仍存在的问题：术前给药的时机尚未达标仍存在术后超过24小时停药外部因素清洁、介入手术预防性抗菌药物使用率高医院管理科室管理医生因素未行监控处罚力度不够患方要求医患关系紧张抗菌药物分级管理未落实重视不足制度不健全知识缺乏监督管理不足用药习惯用药时间不规范习惯性用药抗菌药物知识不全面合理使用意识淡薄危害性认识不足相关管理规定知晓度低利益因素用药时间给药时机进入下一个PDCA循环提高临床路径

入径例数和入径率背景资料-什么是临床路径？临床路径：将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，制定最适当的、有顺序的和有时间性的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。通过规范诊治，控制医疗成本，提高医疗质量。1.进一步扩大临床路径管理覆盖面三级综合医院开展临床路径管理，不少于15个专业60个病种。至少包括心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种。对符合进入临床路径标准的病例，入组率≥50%，入组后完成率≥70%。到2015年末，力争实施临床路径管理病例数达到本院出院病例数的50%。背景资料-上级卫生行政部门对该工作有什么要求？卫生部《关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》卫医政发[2012]65号02.提高入组率和完成率，动态监测变异3.细化完善各病种临床路径（本地化）各医院要在我部印发的相关病种临床路径基础上，进一步细化各病种临床路径，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定使用的耗材，确定入、出院标准。4.建立完善综合绩效考核机制各医院要逐步建立以医疗质量、医疗安全、医疗服务量、医疗服务效率、费用控制和患者满意度等为主要内容的综合绩效评估机制。各医院要加强以电子病历为核心的医院信息化建设工作，探索临床路径管理与医院现有信息系统相衔接。同时，加强