灾害脆弱性分析制度（附各类分析报告）

灾害脆弱性分析制度为明确医院需要应对的主要突发事件，制订和完善各类应急预案，提高医院的快速反应能力，确保医疗安全，根据《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》文件精神，结合我院实际，特制定本制度。一、各科室（部门）主任组织科室员工根据灾害脆弱性分析风险评估表的填写说明，对本科室内的安全隐患进行评估，评出风险等级。根据风险等级，组织科室（部门）制定预防和控制风险发生的应急预案并进行培训演练。二、医院质量与安全管理委员会负责对院级安全隐患进行评估，并讨论决定风险事件等级、医院应对风险的重点和措施。三、详列所有可能影响科室、医院的因素，完整考虑所有可能的危害，不只限于一般概念，凡是影响科室、医院安全运行的因素均列入。四、评估风险危害程度：（1）风险%=风险发生的可能性*严重度；（2）可能性=可能性分数/最大可能分数；（3）严重度=（人员伤害+财产损失+运营损失+应急准备+内部应变+外部应变）分数/严重度最高总分。五、风险分级与风险控制风险等级重大风险高度风险中度风险低度风险微风险等级代号12345风险评分81%—100%61%—80%41%—60%21%—40%≤20%风险控制应立即做预防或强制性改善应管危害发生，备有相应应变措施或管制程序，并加强检查、查核及督导加强检查、查核及督导适当警觉、需加强稽查可接受、不需特别稽查医院灾害脆弱性分析每年至少进行一次，根据评估情况及时修订完善应急预案，持续改进。**市妇幼保健院灾害脆弱性分析表科室：危险事件可能性严重性（损失－防范）相对风险值备注发生概率人员伤害财产损失服务影响应急准备内部反应外部反应评分标准0＝无/不适用1＝低2＝中3＝高0＝无/不适用1＝低2＝中3＝高0＝无/不适用1＝低2＝中3＝高0＝无/不适用1＝低2＝中3＝高0＝适用1＝高2＝中3＝低/无0＝适用1＝高2＝中3＝低/无0＝适用1＝高2＝中3＝低/无0~100%自然灾害类地震火灾雷电灾害冰雪灾害城市内涝人员伤害类事故职业暴露医院感染重大传染疫情恶性医闹和伤医事件食品安全患者自杀事件突发救治事件医疗纠纷、事故施工安全意外技术类事故建筑结构性损害通讯故障停电供水故障供氧故障电梯意外压力容器爆炸信息系统故障病案信息安全事件医疗设备故障危险品伤害类危险化学品事件毒麻药品丢失医疗废物流失扩散放射性物质泄漏易燃易爆物品暴露例图：妇幼保健院灾害脆弱性分析表科室：检验科危险事件可能性严重性（损失－防范）相对风险值备注发生概率人员伤害财产损失服务影响应急准备内部反应外部反应评分标准0＝无/不适用1＝低2＝中3＝高0＝无/不适用1＝低2＝中3＝高0＝无/不适用1＝低2＝中3＝高0＝无/不适用1＝低2＝中3＝高0＝无/不适用1＝高2＝中3＝低0＝无/不适用1＝高2＝中3＝低0＝无/不适用1＝高2＝中3＝低0~100%自然灾害类地震133300016.67火灾333323183.33雷电灾害133300016.67冰雪灾害233332229.63城市内涝132333229.63人员伤害类事故职业暴露333311166.67医院感染333311166.67重大传染疫情233322151.85恶性医闹和伤医事件233311144.44食品安全233311144.44患者自杀事件133302144.44突发救治事件333311166.67医疗纠纷、事故333311166.67施工安全意外333311122.22技术类事故建筑结构性损害233322255.56通讯故障201211122.22停电333311166.67供水故障202002222.22供氧故障00000000电梯意外00000000压力容器爆炸233311144.44信息系统故障301322255.56病案信息安全事件203300022.22医疗设备故障313312161.11危险品伤害类危险化学品事件333311166.67毒麻药品丢失00000000医疗废物流失扩散233311144.44放射性物质泄漏00000000易燃易爆物品暴露333311166.67填表说明可能性危害发生频率评分发生概率本地区从未发生，或有证据证明不可能发生0接近于不可能发生/不适用于医院本地区其他医院曾发生或本院有潜在可能发生1可能性较小，属意外近三年可能发生或曾发生此类事故一次以上2中等可能，但不经常平均每年可能发生或曾发生此类事故一次以上3很有可能再次发生损失性评分人员伤害财产损失服务能力0员工和患者无明显危害，不需任何评估或处置：不会造成感官不适或职业病，有害物质接触1小时内≤5万元不需要停工1受到惊吓，仅需评估，无需额外医疗处置，感官有轻微不舒服，有害物接触1—2小时5万元-10万元部分仪器设备、部分科室停工1天2可能导致暂时性失能（伤害），2名访客需额外医疗处置，不需住院，感官明显不适，有害物接触2—4小时，处于噪音区（80分贝以上）10万-20万元部分仪器设备、部分科室停工1—3天3因意外导致永久伤害甚至死亡，2人住院，有害物接触4—6小时，噪音85分贝以上。≥20万元部分仪器设备、部分科室停工3—7天防范性评分应急准备内部反应外部反应0有应急预案，每年常规演练1次，不断修改完善，参与人员熟悉应急措施，应急物资充分。对性质判断和持续时间预计准确，预案启动后能在5分钟内完成总指挥第一条命令下达，有后备方案与政府相关部门、同行、物资供应商有密切的应急协作，有书面协议，或举行过协同应急演练。1有应急预案，近1年内曾演练过，有总结和改进，但存在问题。对性质判断和持续时间预计准确，预案启动有拖延，指挥系统能运转，但不顺畅，无后备方案与政府相关部门、同行、物资供应商有顺畅的应急协作经历，但无正式协议，响应时间和双方义务不确定2有应急预案，曾演练过，但没有总结。预案启动时机拖延30分钟以上，指挥系统存在问题，不能有效运转。与政府相关部门、同行、物资供应商曾有应急协作，但不顺畅。3无应急预案；有应急预案，但无演练。本院从未发生过，没有演练本院从未发生过，没有演练风险值=发生可能性(分子/分母最大值)×严重性（各分子相加之和/分母最大值）×100%每项的分母均为3，自己评出的分值为分子火灾脆弱性分析医院因为四多（弱势群体多（病人）、建筑多、易燃易爆物品多），一旦发生火灾事故，势必造成重大财产损失和人员伤亡。我院作为全县规模较大的二甲医院，可以说人员复杂、流动性大，建筑物密集、交通拥挤，管道、线路密集、易燃易爆物品多，所以灾害性分析必不可少。一、主要危害（一）住院楼单体楼层高，弱势群体多（病人多），疏散、扑救难度大，火灾容易蔓延并扩大，易引发群死群伤，造成不良的社会影响。（二）医疗设备繁多、财产损失严重。二、我院脆弱环节（一）烟火控制困难，虽然我院已按照上级要求切实推行无烟医院，且设置吸烟区，并加大巡查力度，但医院是昼夜服务单位，人员复杂，烟火控制有漏洞。（二）住院患者因疾病在遇到火灾时自救或自我保护能力差，楼层较高的病区病患（尤其是危重或术后），不好转移。（三）我院职工多，虽每年组织各类消防培训及采取多形式开展消防安全宣传教育，但部分职工灭火器材使用的熟练程度有待提高。（四）由于医疗用房紧张，存在个别疏散通道被医疗用房占用，影响火灾等紧急情况下人为疏散。三、预防与控制（一）加大力度对全院职工进行消防安全知识培训；（二）加强防火巡查，对医院各个建筑进行安全检查、隐患排查；（三）确保各楼宇消防设备完好有效、疏散道畅通；（四）定期开展灭火应急疏散演练。停电脆弱性分析患者在医院就诊过程中因医院外部原因和医院内部设备、电器、线路等发生故障后导致的停电现象。一、主要危害（--）供电故障给重症患者、手术患者等造成生命威胁。（二）供电故障给门、急诊患者带来不便，易造成诊疗秩序的混乱，严重的可引起群体事件。（三）给综合大楼高层的患者造成不便。二、我院的脆弱环节（一）我院部分电缆沟渗水，易导致线路损坏。（二）部分医疗设备、供电线路及用电器老化造成供电故障。（三）工程施工意外导致停电。三、预防与控制（一）加强巡回检修和维护。（二）及时更换老化用电器及电线。（三）加强人员安全技术及安全培训，及时排除故障。信息系统故障脆弱性分析信息系统安全突发事件是指医院信息系统，由于自然灾害、电力、病毒、人为破坏等原因引起的医院信息系统及门户网站系统瘫痪、数据破坏、丢失等事件。信息系统安全突发事件不仅给医院医疗业务造成损失，同时也对社会秩序产生一定的影响。一、主要危害：（一）系统安全直接影响医院信息系统的正常运行和医疗业务的开展。（二）数据安全会给医院和病人带来巨大的灾难和难以弥补的损失。（三）系统安全造成患者拥堵，就诊缓慢，延误治疗等损失。二、我院脆弱环节（一）工作人员对网络安全认识不足，忽视网络安全隐患。1.如随意使用外接存储设备，在内网存取文件，容易造成病毒感染。2.终端计算机安装未经过网络信息部，没有加载防护措施。（二）医院信息安全建设有待完善。未完全落实国家安全等级保护制度及相关措施。（三）盲目施工对网络线缆造成的破坏。1.室外基础工程开挖对光缆链路的破坏。2.室内装修对网络线缆的破坏。三、预防与控制为预防控制信息系统安全突发事件的发生，需要采取的措施如下：（一）预防措施1.加强医院信息安全教育，完善信息系统安全制度建设，并严格执行，确立信息系统管理员负责制。2.计算机终端须经过网络信息部统一安装防病毒、桌面管理等防护软件。3.全院各级部门网络信息系统须按照国家安全等级保护制度相应标准建设，逐步完成安全等级保护备案及安全测评，完善防火墙、入侵检测等安全防护建设。4.加强基础建设施工管理，施工前须对地下、墙体、空中等施工面网络环境进行调研，及时与网络信息部沟通，避免盲目施工对网络线缆的破坏。5.信息系统建设时，应当保障场地（机房）、设备及其配套设施（含网络、空调等）和运行环境免遭火灾、水灾、雷电等破坏，维护信息系统的安全运行：每年进行一次由公安网监支队开展的机房防雷、接地等安全检测。6.制定信息系统安全突发应急预案，并定期进行突发事件应急演练。7.对信息系统安全进行风险评估，及时处理安全隐患。（二）突发事件应急措施1.适用范围本安全措施适用于医院业务网络、门户网站等信息系统安全突发事件；业务系统瘫痪时间；医院网络系统遭受重大范围黑客攻击和病毒扩散事件；医院网站主页被恶意篡改：各种破坏医院网络安全运行的事件等破坏网络安全运行的应急处置工作。2.信息系统安全责任部门及应急分工医院信息科为信息系统安全具体执行部门，负责信息系统安全建设、维护工作；院办、医务科、门诊部、财务科等为信息系统安全应急组织配合部门。一旦网络出现安全问题，值班人员或发现人应立即向相关负责人报告，并迅速采取措施，检查信息系统，确定问题来源，采取适当措施，保证信息系统安全。若事态.严重，应立即向主管领导汇报。3.应急处理措施（1）系统瘫痪应急处理规程●发现问题及时向科室负责人汇报，由科室负责人向院级领导汇报。●信息科工作人员应迅速集合，集体攻关。具体分为3个组做以下工作：①集中系统管理员继续分析故障、查找原因、修复系统。②迅速与软、硬件供应商取得联系，采取有效手段获得技术支持。③通知全院各科室故障情况，并到关键科室协助数据保存。（2）全院各系统使用科室制定相应的应急措施，以不耽误患者治疗为原则，转为手工模式，手工记录业务信息。（3）故障排除后，网络信息部应完成故障报告，对故障原因进行总结并提出改进意见。4.应急恢复工作规定（1）系统管理员进行系统恢复，并对恢复细节做好详细记录。（2）系统恢复正常并经过系统管理员测试后，由网络信息部向相关部门通知由应急状态转入正常状态。（3）系统使用部门对应急期间发生的业务数据进行补录，确保业务数据不丢失。停水脆弱性分析患者在医院就诊过程中因医院外部原因和医院内部管路发生故障后导致跛行现象。一、主要危害（一）停水会给透析等患者造成生命威胁。（二）停水致锅炉无法运行，影响物品消毒。（三）停水导致中央空调无法运行，给患者造成不便。（四）停水导致大夫无法洗手，导致手术无法进行。（五）给患者的诊疗造成不便。二、我院的脆弱环节（一）我院部分管道老化，容易造成爆管。（二）施工过程中造成的管道破裂。三、预防与控制（一）加强日常维护保养和维修，定期对供水管道进行检查，逐步更新老化管道。（二）绘制医院管网图，加强施工管理。院感染暴发脆弱性分析医院感染暴发指在医疗机构或其他科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。有效预防、及时控制和消除医院感染暴发流行及其危害，指导和规范医院感染暴发流行及处理工作，最大程度地减少医院感染暴发流行事件对医患健康造成的危害，保障医患身心健康与生命安全。主要危害（一）患者健康和生命严重受损。（二）事件引发公众恐惧、焦虑情绪等影响社会、政治和经济。（三）造成心理伤害。（四）医院形象受损。二、我院脆弱环节（一）医院工作人员对医院感染暴发事件的认识和反应性有待提高。（二）对医护人员要不断进行培训和知识更新。三、预防与控制（一）增强医务人员医院感染早发现、早报告意识与能力。（二）加强手卫生监测，提高手卫生依从性和正确率。（三）加强医院感染的监控，开展医院感染的全面监测。（四）规范临床抗菌药物合理使用行为。（五）落实消毒隔离制度。（六）加强病房规范管理，严格探视与陪护制度（七）加强一次性无菌医疗用品的管理。（八）常态化进行感染防控培训。食品安全事件脆弱性分析食物安全事件不仅危害人的身心健康，甚至影响社会安定。群体性食物中毒在调查处理时，如果方法不当、不能科学应对，往往会引发社会问题，从而演变为社会安全事件。因此，在处理时，如何科学应对，采取高效快捷的处置方法避免中毒事件演变为社会安全事件，已成为广泛关注的焦点问题。一、主要危害（一）导致医院院内出现不安定因素。（二）对医院造成财产损失，对相关人员造成心理伤害。（三）医院形象严重受损。二、我院脆弱环节（一）餐饮中心工作人员对食物中毒事件的认知和反应性有待提高。（二）对餐饮中心工作人员要不断进行食品安全知识培训和知识更新。三、预防与控制（一）认真学习并执行《食品卫生法》相关条款。（二）严格按照《食品卫生制度》规定操作。（三）定期开展员工食品卫生相关知识培训和考核。传染病防治脆弱性分析传染病是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。传染病不同于其他疾病，其传染性使得疾病的蔓延速度快，影响范围广，对人体健康危害大，对社会的稳定也极具危害和影响作用。主要危害（一）人群健康和生命严重受损。（二）事件引发公众恐惧、焦虑情绪等影响社会、政治和经济。（三）国家或地区形象受损及政治影响。二、我院脆弱环节（一）医院空间有限、人员紧张，在应对大规模的传染病流行时需要快速和科学的资源调配。（二）新类型的传染病对医护人员提出了更高要求，要不断进行培训和知识更新。三、预防与控制：（一）普及广大医护人员对传染病防治的基本知识及疫情报告知识的掌握等。（二）加强新类型传染病的培训、考核。（三）加强传染病流行时各个科室之间的协调合作，利用有限的空间做好传染病的救治工作；管理科室及时组织相关科室会诊、治疗。病案信息安全脆弱性分析灾害脆弱性可以广义定义为一个特定的系统、次系统或系统的成分暴露在灾害、压力或扰动下而可能经历的伤害。根据我部门工作性质，可能对病案和信息管理造成伤害的情况依次为：火灾、供电故障、信息网络突发事件等。一、火灾病案管理的主要工作之一是原始病案资料的存放、保管，纸质资料属于易燃物品，且大量的集中存放，在火灾发生时，将会造成资料的损失，甚至人员伤亡。（一）危害火灾可能销毁全部的病案资料及人员伤亡（二）脆弱环节1.我院病案楼属于较早期建筑，内部电源线路陈旧，大量纸质病案资料集中存放，易燃物多，存在一定的火灾隐患。2.病案楼位置较为偏僻，一旦发生火灾，扑救通道不畅通、不及时，易蔓延扩大，必将造成财产、病案资料、人员伤亡的严重损失。3.病案楼属于开放性管理，患者及家属出入较多，带来不可预估的安全隐患（抽烟），管理防范难度较大。（三）预防与控制1.建立严格的火灾安全管理制度，并定期进行安全管理检查。2.定期进行有关火灾应急预案和应急常识的培训以及应急演练，增强全体员工的消防安全意识。3.配备必要的消防设备，相关人员能熟练使用消防器材。4.加强排查，定期对科室各楼层设备及线路进行排查。5.及时应用高新技术，实行电子化病历备份，降低储存密度及风险。二、供电故障及信息网络突发事件因突发电路故障及信息网络突发事件均可能导致信息统计及病案信息录入、存储工作受到危害。（一）危害1.供电故障可能导致信息工作平台及信息存储设备发生故障，造成设备损坏、病案信息及医疗统计数据的丢失等。2.信息网络突发事件是指医院由于停电、交换器故障、服务器故障或线路问题引起的网络瘫痪、计算机数据丢失、录入存储障碍等。3.网络瘫痪或数据丢失，会带来难以挽回的损失，给医院病案信息资料的安全造成重大隐患。（二）脆弱环节信息统计工作及病案资料的存储依赖计算机及各种电子存储设备。一旦发生网络信息故障，很可能造成病案及统计数据的丢失，造成无法挽回的损失。（三）预防与控制1.及时做好资料及信息的多处存储备份工作，以保证数据的安全。2.准备应急电源，做好发生供电故障时的应急准备。3.加强网络监管，定期系统杀毒、系统升级。4.配合网络信息中心定期检查网络运行情况，防患于未然。突发公共卫生事件脆弱性分析突发公共卫生事件是指已经发生或者可能发生的、对公众健康造成或者可能造成重大损失的传染病疫情和不明原因的群体性疫病，还有重大食物中毒和职业中毒，以及其他危害公共健康的突发公共事件。突发公共卫生事件不仅给人民的健康和生命造成重大损失，对经济和社会发展也具有重要影响。一、主要危害（一）人群健康和生命严重受损。（二）事件引发公众恐惧、焦虑情绪等影响社会、政治和经济。（三）造成心理伤害。（四）国家或地区形象受损及政治影响。二、我院脆弱环节（一）医院工作人员对突发公共卫生事件的认识和反应性有待提高。（二）医院空间有限、人员紧张，在应对大规模的公共卫生事件时需要快速和科学的资源调配。（三）新类型的公共卫生事件对医护人员提出了更高要求，要不断进行培训和知识更新。三、预防与控制（一）要树立危机意识，加强日常应急管理，强化预防为主的应急管理理念。（二）要把落实预案列入日常工作，采取强有力措施，推动预案的实施。（三）加强在职人员卫生应急基本理论、基本技能的培训，规范应急培训与演练定期开展卫生应急演练，不断提高卫生应急专业队伍的水平。（四）加强卫生应急物资储备管理。辐射事故脆弱性分析一、辐射事故主要指除核设施事故以外的放射性污染事件。主要包括：放射源丢失、被盗、失控等核技术利用中发生的辐射事故；放射性物质运输中发生的事故；放射性废物处置设施发生的事故；射线装置失控导致人员受到异常照射的事故。为防范突发辐射环境污染事故，做好辐射事故应急准备与响应工作，确保在辐射事故发生后，能准确地掌握、分析评价事故状态，采取必要和适当的响应行动，确保辐射事故得到安全处置，减缓辐射事故可能造成的后果，保障人民生命健康和环境安全。（一）主要危害：根据辐射事故的性质、严重程度、可控性和影响范围等因素，将辐射事故分为特别重大辐射事故、重大辐射事故、较大辐射事故和一般辐射事故四个等级。特别重大辐射事故（I级）凡符合下列情形之一的，为特别重大辐射事故：Ⅰ、Ⅱ类放射源丢失、被盗、失控并造成大范围严重辐射污染后果；放射性同位素和射线装置失控导致3人以上（含3人）急性死亡；3.放射性物质泄漏，造成大范围（江河流域、水源等）放射性污染事故；（二）重大辐射事故（Ⅱ级）凡符合下列情形之一的，为重大辐射事故；1.Ⅰ、Ⅱ类放射源丢失、被盗或失控；2.放射性同位素和射线装置失控导致2人以下（含2人）急性死亡或者10人以上（含10人）急性重度放射病、局部器官残疾；3.放射性物质泄漏，造成局部环境放射性污染事故；（三）较大辐射事故（Ⅲ级）凡符合下列情形之一的，为较大辐射事故：Ⅲ类放射源丢失、被盗或失控；2.放射性同位素和射线装置失控导致9人以下（含9人）急性重度放射病、局部器官残疾。（四）一般辐射事故（Ⅳ级）凡符合下列情形之一的，为一般辐射事故：1.Ⅳ、Ⅴ类放射源丢失、被盗或失控；2.放射性同位素和射线装置失控导致人员受到超过年剂量限值的照射。二、我院脆弱环节（一）医院工作人员对辐射安全和防护知识缺乏，缺少自我防护意识，对事故的认识和反应性有待提高。（二）医院空间有限、人员紧张，在应对大规模的辐射事故时需要快速和科学的资源调配。（三）新类型的辐射事故对医护人员提出了更高要求，要不断进行培训和知识更新。三、预防与控制（一）从新入院从事放射工作的员工入手，加强放射防护知识的岗前培训，必须是持证上岗。对于上岗后放射人员定期和不定期进行放射防护知识的学习培训，认真学习并贯彻落实国务院第449号令《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》；国家环境保护总局令第31号《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》；卫生部46号令《放射诊疗管理规定》《放射性职业病防治法》及《中华人民共和国放射性污染法》等有关法律法规。（二）重视核安全与辐射管理工作，健全辐射安全管理制度、辐射事故处理应急预案及措施。（三）加强辐射事故应急演练和培训考核。结合各科室实际每年进行一次辐射事故处理应急演练。避免辐射事故的发生，防患于未然。（四）辐射工作人员能按要求进行个人剂量监测和定期职业健康检查，并建立个人剂量和职业健康档案。（五）加强放射诊疗设备门的安全联锁装置和工作指示灯，工作场所入口处设有电离辐射警示标志，必要时对重要场所设温馨提示警示牌，告知患者、家属及周围群众远离辐射工作场所。（六）对设备定期进行维护、保养和检测，保持设备处于良好备用状态。医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件脆弱性分析医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗废物流失、泄漏、扩散与意外事故可以对人民群众的生命安全造成危害，对经济和社会发展也具有重要影响。一、主要危害（一）人群健康和生命严重受损。（二）事件引发公众恐惧、焦虑情绪等影响社会、政治和经济。（三）国家或地区形象受损及政治影响。二、我院脆弱环节（一）医院工作人员对医疗废物流失、泄漏、扩散造成的严重性的认识和反应性有待提高。（二）医疗废物及时清运。三、预防与控制（一）提倡广大医护人员认真学习《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《西平县人民医院医疗废物发生流失泄漏扩散和意外事故的应急预案》等。（二）增强医务人员对医疗垃圾分类归放的意识。（三）提高医院工作人员在发生医疗废物流失、泄漏、扩散等状况下的应急能力。制氧室故障脆弱性分析一、医院医用氧气中断，影响对病人的手术、治疗、康复、急救等。医用氧气就像医院的一条生命线，在医疗过程中，医用氧气的意外中断会导致难以预计的医疗事故。主要危害（一）病人生命严重受损。（二）事件影响正常诊疗秩序。（三）造成医疗事故发生。二、我院脆弱环节（一）医院施工土建过程中，土建方若挖断医用气体管道，导致医用氧气供应中断。（二）病房或医疗区域发生火灾引起的气体中断。（三）病房一线护理人员对供氧操作技能相关知识了解较少。三、预防与控制（一）加强管理，对医院的氧气管道，回流阀，压力表，减压阀设备定期进行检查，维修。（二）院内进行路面施工前，应提前报供应科审批确认。（三）做好医用气体，医用备用物资储备。（四）建立应急预案，定期对一线护理人员进行知识培训并进行安全演练。急救设备（医学装备、生命支持设备）调配脆弱性分析医学装备故障是指在医学装备在使用过程中发生故障，不能继续为临床提供诊断和治疗事件。医学装备故障事件主要是影响了医院的正常诊疗秩序。一、主要危害（一）影响患者的及时诊治。（二）具有潜在的医疗风险。二、我院脆弱环节（一）我院医学装备预防保养深度不够。（二）某些设备无替代诊疗方法。三、预防与控制（一）医学装备比较集中的科室，由专人负责医学装备的养护，并在科室制定详细的应急预案。（二）医学装备管理部门加强对装备的定期维护、保养和检测。在事件发生时，调动全院的相关医学装备，争取将事件影响降到最低。应急物资储备脆弱性分析医疗应急物资的储备能及时保障应急医疗物资供应，对于减少突发公共卫生事件中的人员伤亡，提高救治成功率，具有重要意义。一、主要危害灾区人民群众健康和生命严重受损。（二）严重阻碍救援工作。（三）事件引发公众恐惧及不良社会影响。（四）造成心理伤害。二、我院脆弱环节（一）相关部门提出的紧急物资储备项目计划不明确，可能造成实际情况所需物资与储备物资不一。（二）对全院相关设备（包括医疗、后勤保障用）的分布情况及使用状态的了解欠缺，影响紧急状态时设备调配。（三）院外急救：区域间信息理解差异，导致应急物资配备不一。（四）应急物资采购人员对应急物资的专业性认识有待提高。三、预防与控制（一）为了保证贮备的应急物资的专业性和实际应用，与医务部、护理部、后勤保障部门沟通，由其提供需储备物资品名、规格、数量等采购计划单。（二）根据《应急物资储备管理制度》，定期检查应急物资的品种、数量、有效期等并做好记录；对于已使用物资进行详细登记并及时补充物资。确保在突发公共卫生事件时，及时、有序、高效、妥善处理事故，最大限度的减少人员伤亡。（三）建议医院设备管理部门加强急救设备管理，全面掌握同类设备在院内的分布与性能状态，以便随时调拨。（四）加强与临床科室的沟通，提高采购人员对常用医疗设备及后勤保障用设备的了解，保证准确、快捷提供急救物资。（五）实际演练：采取部门内部随机检查和参加医院演练活动。特殊管理药品脆弱性分析特殊管理药品是指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等，麻醉药品是指具有依赖性潜力的药品，滥用或不合理使用易产生生理依赖性和精神依赖性。精神药品是指作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，具有依赖性潜力，滥用或不合理使用能产生药物依赖性的药品。依据其依赖性潜力和危害人体健康的程度，精神药品分为第一类和第二类管理。毒性药品系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。放射性药品系指用于临床诊断或者治疗的放射性元素制剂或其标记药物。特殊管理药品在管理和使用过程中，应严格执行国家有关管理规定。一、主要危害（一）人群健康和生命严重受损。（二）非法分子利用非法渠道获取后，严重影响社会安全。二、我院脆弱环节（一）医院工作人员对特殊管理药品的法律意识有待提高。（二）特殊管理药品的储存及保管及领用符合特殊药品管理的要求。（三）处方开立使用及处方保管期限未严格按处方管理办法执行。（四）保证特殊管理药品处方上患者信息的真实性。三、预防与控制（一）“医院特殊药品管理领导小组”由主管院长负责，由医务科、药剂科、护理部等部门主管领导组成。各管理单位，设有特殊药品基数的相关科室和病房必须指定工作责任心强、业务熟悉的人员专门（可兼职）管理，该人应保持相对稳定。（二）医务部应组织全体医护人员认真学习《麻醉药品管理办法》《精神药品管理办法》《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（暂行）》和《毒性药品管理办法》等有关法律法规。加强医护人员相关法律法规，专业知识、职业道德的教育和培训考核。（三）严格执行特殊药品的采购、运输、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告等制度。监督各岗位人员严格履行岗位职责。（四）各相关科室、病房对特殊药品必须有专人、专账、专柜、专方、专卡进行管理。出现账物不符时，应及时查找原因，并报科主任和上级主管部门。管理人员更换时，必须在相关科室负责人及药学部负责人共同监督下办理全部账卡、报表、清点实物等手续。（五）医院对特殊管理药品的管理列入科室目标责任制，定期进行专项检查。药学部每月应对全院所有麻醉药品管理、使用情况进行常规检查。（六）严格遵守特殊药品的处方权限，处方书写规定和处方剂量规定。严禁非法使用、储存、转让或借用特殊药品。药剂科有责任对本单位各科室（病房）的特殊药品的使用、保管情况进行督促检查，发现使用不当、要采取措施及时纠正，防止滥用。如发现成瘾患者，及时报告行政主管部门。突发事件药事管理脆弱性分析突发性紧急事件（以下简作突发事件）是指突然发生，造成或可能造成严重损害的事件。包括外部事件和内部事件。外部事件指大规模传染病，地震、水灾等自然灾害，集体食物中毒，群体药物不良反应等。内部事件是药品质量事件、药品失窃、特殊管理药品流失、HIS系统故障、药品调剂事故、消防安全事件等。突发性紧急事件的药事管理应急体系指在事件突发时用以有效处理、控制事态的一系列计划、组织、协同活动，以尽快恢复药事管理体系。包括计划与准备、组织指挥、物资储备、信息系统、人员调动和培训演练。一、主要危害（一）人群健康和生命严重受损。区域环境受损。（二）事件引发公众恐惧、焦虑情绪等影响医院安定。二、我院脆弱环节（一）医院工作人员对突发事件的认识和反应性有待提高。（二）日常药品储备管理与突发事件药品储备需求的协调。（三）各种应急预案可操作性不强，未进行常规演练。三、预防与控制（一）医院药事治疗与管理委员会每年初召开会议专题研究应急体系，评审现有药事管理应急体系及其运行状况，总结经验，发现问题，做出改进的决议。（二）当医院成立突发事件的应急管理组织时，药剂科应按要求对口成立相应的组织。（三）在突发事件中行使医院药事治疗与管理委员会的相应职责：制订、审核治疗及预防用药方案：审核紧急备用药品的规格、剂型、数量等，制定并维护《应对突发事件药品/物资储备目录》；审核一般性抢救用药目录；制订、审核药物安全性监测方案；宣传合理用药。（四）药剂科按照应急预案的要求负责药品、消毒剂和其他物资的储备工作。（五）在突发事件的过程中，药学部信息管理员将获得的相关政策法规、疾病信息、药品信息，通过网络、电话、参考手册等方式，传递给医院管理人员、医务人员、药师、公众等，以增强防范意识、疾病治愈率和合理用药水平。（六）医务科应加强组织培训，使全体人员了解应急方案内容，熟悉处理程序。定期进行突发事件演练及培训考核。医务人员职业暴露脆弱性分析医务人员职业暴露是指医院工作人员在从事诊疗、护理等过程中意外被血源性传染病感染（即意外事件或针刺伤事件）。为保护医务人员的职业安全与身体健康，有效预防和控制因职业暴露而引发的各种传染性疾病，做好各种职业暴露的预防与处理。一、主要危害（一）医务人员健康和生命严重受损。（二）事件引发医务人员紧张、焦虑情绪等影响医疗安全。（三）造成心理伤害。二、我院脆弱环节（一）医院工作人员对医务人员职业暴露事件的认识和反应性有待提高。（二）医院空间有限、人员紧张，在应对医务人员职业暴露事件需要快速和科学的资源调配。（三）医务人员职业防护对医护人员提出了更高要求，要不断进行培训和知识更新。三、预防与控制（一）医护人员认真学习《中华人民共和国职业病防治法》《医院感染管理办法》等。（二）增强职业暴露防范意识，持续常规化教育和培训。（三）加强对医务人员职业暴露感染的教育，提高医务人员对医院感染预防与控制重要性的认识，克服麻痹松懈思想，保证医疗安全与医疗质量。（四）严格执行标准预防，做好双向防护。（五）严格遵守操作规程。（六）严格执行消毒隔离制度，严格执行手卫生，合理使用防护设施。（七）所有器具严格消毒被血液、体液污染的医疗仪器应严格消毒。一次性使用医疗卫生用品须无害化处理。医疗纠纷脆弱性分析医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方（或多方）当事人认为另一方（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方）当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各抒己见的情形。一、主要危害（一）扰乱公共秩序，妨碍医疗秩序。（二）造成医院经济损失。（三）造成当事医生心理阴影。（四）有损医院声誉。二、我院脆弱分析（一）对于处理终结的医疗纠纷，科室需进一步讨论发现问题、进行整改，并及时反馈院方。（二）医院医疗纠纷处理人员有限，在应对大规模、频发的医疗纠纷事件时，略显人员不足。（三）加强青年医师、纠纷频发科室的相关人员培训。（四）个别科室在医疗纠纷发生时，不积极配合院方与家属的沟通，造成矛盾升级，经济损失增加。三、预防与控制（一）定期组织医疗纠纷防范、处理，医患沟通等相关培训。（二）加强医务人员法律法规的学习。（三）对于处理终结的医疗纠纷，加大院方管理力度，达到警示、防范、汲取经验教训的作用。医疗技术损害脆弱性分析医疗技术损害是指医疗机构及医务人员从事病情的检验、诊断、治疗方法的选择，治疗措施的执行，病情发展过程的追踪以及术后照护等医疗行为，不符合当时既存的医疗专业知识或技术水准的过失行为。一、主要危害（一）患者健康及心理受到不同程度的损伤。（二）医务人员、科室和医院形象受损，影响医务人员开展新技术的积极性。二、我院脆弱环节（一）医务人员对医疗技术损害的认识不足，应对能力有待加强。（二）近年来卫生部出台了《医疗技术临床应用准入管理办法》《医疗机构手术分级管理办法（试行）》等管理办法，医院应组织对全体医务人员的培训，以保证培训的覆盖面和效果。三、预防与控制（一）预防1.组织医务人员学习《医疗技术临床应用准入管理办法》《医疗技术风险预警机制》《医疗技术损害处置预案》等相关文件，并组织医疗技术损害事件的演练，提高医疗损害事件的应对处置能力。2.加强新医疗新技术的准入管理和过程管理，包括安全、质量、疗效和费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。（二）控制1.立即消除致害因素。技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。2.迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。3.尽快报告有关领导。技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务部科、主管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。4.组织会诊协同抢救。损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任到现场，高年资历医师主持）；对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内相关专科会诊，共同抢救（科主任主持），必要时由医务科邀请上级医院专家会诊指导（医务科或主管院长主持）。5.迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。6.妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。7.如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。8.全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度，并及时完善相关记录。9.如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。10.做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。11.因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。12.当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告当地卫生行政部门。遭遇暴力袭击脆弱性分析暴力袭击是指使用暴力手段（包括以暴力相威胁），以特定的或者不特定的人或物为侵害对象，蓄意危害他人人身安全、财产安全和社会安全的犯罪行为。其基本特征为具有明显的暴力性质，包括非法实施有形物理力的所有类型（包括威胁使用暴力的加害内容）。具体说，暴力行为的对象，既可以是人，也可是物；可以是针对被害人本人，也可以是针对在场的其他人，暴力的内容，可包括从一般的殴打、轻微伤害到最严重的故意杀人、故意伤害等。医院暴力袭击的对象主要为患者、家属、医护人员，以及医疗设施，医疗环境等，其具有突发性、不确定性、社会危害性。一、主要危害（一）人群生命健康受到危害。（二）对医患造成心理伤害。（三）对医院形象造成一定影响。二、我院脆弱环节（一）医院属于公共场所，人员流动大，情况复杂，各病房楼门禁准入制度不健全。（二）安保力量薄弱。（三）医院职工安全意识薄弱，专业防范技能有待提高。（四）暴力袭击具有突发性，医院职工应对能力较差，心理素质不够过硬。（五）安防监控覆盖面不足，存在一定的“死角”。三、预防与控制（一）加强护理单元巡查，按门禁制度要求督促各护理单元夜间门禁制度落实。（二）健全安保队伍。（三）加强医院职工安全教育培训，强化心理素质，