内窥镜室重点科室院感管理质量评估细则

内窥镜室重点科室院感管理质量评估细则评估项目评估要素分值评估方法评分标准相关制度及培训要求1.规章制度健全。2.从事内镜清洗消毒的工作人员应具备内镜清洗、消毒、灭菌等方面的知识，并接受了相关的医院感染管理知识培训，新上岗人员必须参加岗位培训，有记录。101.查卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004年版）、本科的消毒隔离措施、内镜包括软式内镜（胃镜、肠镜、支气管镜等）或/和硬式内镜（腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等）清洗消毒灭菌操作规程等相关规章制度资料。2.查培训记录，现场提问医务人员培训情况与相关知识掌握情况。1.随机抽查两项制度,制度不健全每处扣1分。2.培训不符合要求（未参加、无记录、未掌握等）每处扣1分。布局设施要求1.布局合理，清洗消毒室独立设置，标识明确。清洗消毒室面积应满足清洗设施放置及使用需要。灭菌后硬式内镜的诊疗应在达到手术室标准的区域内进行，若有连台手术必须具备同等数量内镜或配备快速内镜灭菌器。2.内镜及附件数量配置充足，以保证每日使用周转。3.配有专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）。有负压吸引器、超声清洗机、高压水枪、干燥设备、计时器，水过滤器及清洗必要用品。有通风及洗手设施。不同部位的清洗、消毒设备分开。201.现场查看布局与标识，软、硬式内镜诊疗功能区域划分明确。2.现场查看内镜配置与工作量是否比例合理。3.现场查看。1.未独立设置清洗消毒室扣5分；硬式内镜未在达到手术室标准的区域内进行诊疗扣10分；其他不符合要求每项扣0.5分。2.内镜及附件配置不能满足工作量需求扣2分。3.清洗装置配置不达标每少一件扣0.5分；洗手设施不符合要求扣0.5分。其它不符合要求每处扣0.5分。管理要求1.不同部位内镜的诊疗工作分室或分时间段进行。2.软式内镜必须达到高水平消毒。硬式内镜必须达到灭菌。凡穿破粘膜的内镜附件必须达到灭菌。一次性附件严禁重复使用（如活检钳、注射针等）。3.内镜及附件的清洗应使用流动水，消毒时间应使用计时器控制，消毒槽必须加盖4.每日诊疗前内镜需再次进行浸泡消毒处理，冲洗干燥后方可使用。5.清洗、消毒、灭菌登记项目齐全，有每天使用前、结束后消毒记录。6.清洗、消毒流程及方法符合要求，采用机器清洗、消毒的内镜须先按要求进行手工清洗。7.工作人员防护用品齐全，防护工作到位；医疗废物处理符合要求。201.现场查看提问及查看工作记录。2.查看并提问内镜的消毒方法与时间，现场检查储存内镜及附件是否符合要求。3.现场查看4.提问诊疗前是否消毒内镜并查看记录。5.查看相关记录。6.现场提问及查看工作记录。7.现场检查，提问及查看工作人员是否防护到位。1.未做到不同部位内镜的诊疗分室或分时间段进行扣2分。2.内镜没达到消毒或灭菌处理要求扣3分，一次性附件重复使用扣5分。3.不符合要求，一处不达标扣0.5分。4.每日诊疗前未对内镜进行再消毒处理扣1分，未冲洗干燥扣0.5分。5.清洗、消毒灭菌登记项目不齐全，每项扣0.5分。6.清洗、消毒方法不符合要求，机洗之前未做到按要求手工清洗，每处扣0.2分。7.职业防护、医疗废物管理没按要求执行每处扣0.2分内镜清洗消毒流程查软、硬式内镜清洗、消毒、灭菌流程及方法是否符合规范要求。采用机器清洗、消毒的内镜是否进行预清洗。20现场看一次清洗全过程，或者模拟操作加提问进行检查。一项不符合要求扣1分，扣完为止。内窥镜室以外其他科室的内镜清洗消毒流程与管理查院内其他软、硬式内镜的管理，清洗、消毒、灭菌流程及方法是否符合规范要求。101.查看所在科室相关管理资料（工作制度、流程等）。2.现场查看或提问清洗、消毒、灭菌储存等工作流程。3.按要求进行灭菌（消毒）质量监测。1.无管理制度扣2分，缺工作流程扣2分，2.清洗、消毒、灭菌、储存等流不符合要求每项扣1分，扣完为止。3.未按要求质控或监测扣2分。诊疗结束后的消毒诊疗结束后的终末消毒应符合规范要求。5现场提问及查看记录。1.诊疗结束未进行消毒处理扣5分。2.其它不符合要求每处扣0.5分，扣完为止。自动清洗消毒机的使用1.必须有卫生部颁发的卫生许可批件及附件。使用科室应掌握产品的适用范围及注意事项。2.机洗前是否做到预清洗。3.严格按照设备规定进行操作，不得缩短清洗、消毒时间。5现场查看机洗情况；查看资料并提问。不符合要求每处扣0.5分，扣完为止。储存1.内镜是否干燥储存于储镜柜。灭菌后的内镜及附件是否按无菌物品储存。2.浸泡灭菌内镜及附件当日有效，其它灭菌方法保存期限按规定。3.储镜柜每周清洁、消毒一次，有记录。5现场查看、提问、查记录本。1.储镜柜内内镜不干燥、未做到每周清洗消毒每项扣1分。2.超过有效灭菌期，扣5分。监测1.消毒剂浓度每日监测，浓度达标，查记录。2.每季度对消毒内镜、每月对灭菌内镜进行生物学监测并记录。3.空气、物体表面、医务人员手、消毒液、无菌物品等每月及时采样送检。4.各项监测在正常范围内。不达标内容，应有原因分析及整改措施。51.现场测试消毒剂浓度，查相关记录本。2.现场提问院感监控员是否熟悉本科消毒灭菌效果、环境卫生