门急诊病历留官病历运行病历质量评估表

门急诊病历留官病历运行病历质量评估表病历书写质量评估表—门急诊病历评估项目评估要素分值评估方法评分标准封面姓名、性别、年龄、职业、婚姻、联系方式（电话或地址）、药物过敏史等6现场抽查门（急）诊病历每缺一项扣1分一般项目就诊时间（年、月、日，急诊患者应具体到分钟）、医疗机构、科别3每缺一项扣1分主诉主要症状(或体征)和时间，能导出第一诊断。10每缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分。病史1.现病史：能反映疾病的主要症状和发展以及诊治过程，复诊病历则简要描述。151.不能反映疾病的主要症状扣5分。2.既往史、个人史、家族史32.漏写重要的既往疾病史扣3分；漏写与本次有关的个人史、家族史或其他病史，扣1分/项。体检重要阳性、必要阴性体征：包括主要阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征，复诊病历重点描述阳性体征的变化或新出现的阳性体征。15漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴性体征扣3分。辅助检查就诊时已有的和本次的辅助检查结果2漏写辅助检查结果，扣2分。诊断1.有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步的处理措施；2.3次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。101.无诊断扣10分，“待查”无措施或建议扣3分；2.处理不及时扣2分处理1.必要的辅助检查申请；2.治疗措施及疗程，必要时给予生活指导；3.必要的复诊告知。151.无处理意见扣15分；2.每缺一项内容扣5分；3.治疗措施或疗程不明确，扣5分。其他1.危重患者必须有体温、呼吸、脉搏、血压、意识状态、诊断和抢救措施等；2.抢救病例，应有抢救记录，死亡患者应有死亡日期及时间（具体到分钟）、死亡诊断；3.病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名；4.特殊检查及操作、转科、转院应有记录；5.应记录病假单休假时间；6.法定传染病应注明疫情报告时间。101.危重病人无T、P、BP、R生命体征记录，扣1分/项；2.缺抢救记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣3分/项；3.无知情告知为不合格门（急）诊病历；4.缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣5分/项；5.无病假单休假时间扣1分；6.传染病漏报扣5分。病历书写字迹清楚，规范修改，语句通顺，医疗术语正确，无错别字。6字迹不清扣0.5分/处；有不规范修改为不合格病历。医师签字和盖章经治医师签全名并盖章，实习医师书写病历要有上级医师签名。51.经治医师未签全名，或实习医师书写病历无上级医师签名，扣5分。2.医师签名字迹潦草难以辨认或无盖章扣2分。注：≥90分为合格门（急）诊病历，＜90分为不合格门（急）诊病历。

病历书写质量评估表—留观病历医院名称： 科室名称： 患者姓名： 考评得分： 考评人： 日期：项目考评要素分值扣分原因留观记录2小时内完成单项否决一般项目5病史5查体5初步诊断5重要检查结果5急诊处理10医师签名5病程记录每次记录有精确到分钟的时间2留观观察病情记录每24小时不得少于两次，急、危、重症随时记录5抢救危重患者时，应当书写抢救记录10特殊操作、门诊小手术、交接班、会诊、转科、收入院、转院均应有相应病程记录5病历中有体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析3留观期间能反映出上级医师查房制度的执行，体现上级医师指导意见5留观时间不超过72小时（有特殊情况须说明）5患者离开留观室时，记录出观后患者去向5出观时有出观诊断及有关复诊医嘱的说明5医嘱单内容准确、清楚，下达时间具体到分钟5使用法定计量单位，药品使用通用名5书写清晰、工整、规范修改5留观记录未在2小时内完成不合格，病历涂改不合格，得分小于90分不合格。

病历书写质量评估表—运行病历评估项目和时间要求标准分值扣分说明立即完成麻醉记录☆4术后医嘱2抢救记录（特殊情况6小时内补记）▽3危、急、重病例的各项医疗活动记录（含会诊记录）▽3转出记录（紧急情况除外）▽3手术安全核查记录▽3手术清点记录▽3术后首次病程记录▽3交班记录▽32h普通病人的处置28h普通病人的首记☆4术前术前上级医师查房记录▽3术前小结▽3大型手术术前讨论记录▽3麻醉术前访视记录▽3术后连续三天病程记录▽3麻醉术后访视记录▽324h更改治疗方案及重要医嘱记录2诊疗操作记录▽3病情变化记录）2普通病人的入院记录☆4手术记录☆4病例讨论记录▽3接班记录2各项特检和检验结果分析记录2死亡记录或出院记录▽3转入记录、阶段小结▽348h普通病人的会诊记录2上级医师查房472h上级医师查房▽入院连续三天病程记录▽31周三级医师查房▽3死亡讨论▽3其他（字迹潦草、不规范修改▽、拷贝▽、无知情同意书▽等）6最后得分注：1、完成时限根据病历书写规范的