女性生殖内分泌疾病-功血课件

女性生殖内分泌疾病功血概述：

女性生殖内分泌疾病是女性常见的疾病，主要是由于下丘脑-垂体-卵巢内分泌轴异常或靶细胞效应异常引起的症状。部分还涉及到遗传因素、女性生殖器官发育异常等。临床常见包括：

功能失调性子宫出血

病理性闭经多囊卵巢综合征痛经经前期综合征绝经综合症高催乳素血症

教学大纲1.掌握无排卵性功血和排卵性功血概念2.掌握青春期、绝经过渡期、育龄期无排卵性功血的发病机制、临床表现、诊断及治疗原则。3.熟悉无排卵性功血的病理类型。4.了解排卵性月经失调的分类、发病机制、临床表现、诊断及治疗原则。正常月经的临床表现：正常月经具有周期性。出血的第一日为月经周期的开始，相邻两次月经第一日的时间间隔，称为一个月经周期，平均28天，每次月经持续的时间称为经期，4-6日，一次月经的总量称为经量，20-60毫升.

规律月经的出现是生殖功能成熟的重要标志简单的回顾月经周期的调节月经周期的调节是一个非常复杂的过程，主要涉及到

丘脑－垂体－卵巢下丘脑、垂体和卵巢之间互相协调、互相影响，形成一个完整而协调的神经内分泌系统．下丘脑－垂体－卵巢调节轴．调节轴还受大脑中枢神经系统的调控,受抑制素-激活素-卵泡抑制素系统及其他内分泌腺的影响．

卵巢周期历经卵泡的发育、成熟、排卵、黄体形成与退化（卵泡期和黄体期）。卵巢周期使子宫内膜发生周期性变化在雌激素（卵泡期）作用下子宫内膜出现增殖期改变在雌孕激素（黄体期）作用下增殖期子宫内膜出现分泌期的变化。雌孕激素撤退后分泌期子宫内膜脱落形成月经卵巢子宫内膜性腺是内分泌系统中一个重要的组成部分，也受其他内分泌腺的影响。其中甲状腺和肾上腺及胰腺最明显。甲状腺甲状腺分泌（T3T4）两种激素对生殖生理有直接影响。1）甲低

发生在青春期前，卵胞发育停滞、性器官萎缩、月经初潮延迟等。

发生在青春期后，月经过少、稀发甚至闭经，生殖功能受到抑制，不孕，自然流产和胎儿畸形的发生率增加。2）甲亢甲状腺轻度亢进时甲状腺素分泌与释放增加，子宫内膜过度增生,月经过多，过频，甚至发生功血．甲亢进进一步加重时，素的分泌及释放代谢等过程均受到抑制，月经过少，稀发甚至闭经．

还有肾上腺，胰腺和前列腺素对女性生殖系统也有影响。总之，下丘脑－垂体－卵巢之间互相依存，互相制约，调节着正常月经周期．月经周期还受外界环境，精神因素及体液（其他内分泌腺）的影响．大脑皮质也参与生殖内分泌的调节．功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血（Disfanctionaluterinebleeding)简称功血，是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血。无排卵性功血70-80%

功血排卵性功血20-30%一.无排卵性功能失调性子宫出血

【病因】

正常月经是由于排卵后黄体生命结束，雌激素和孕酮撤退，使子宫内膜皱缩坏死而脱落出血。（周期、持续时间和血量均有规律性和自限性）

内部下丘脑大脑皮质垂体功能调节或靶细胞效中枢神经系统卵巢异常月经失调外部青春期好发于绝经过渡期

也发生于生育期

1.青春期

初潮是青春期来临的标志，并不意味着HPO轴已成熟，平均需要4.2年。青春期中晚期正反馈机制成熟。

青春期HPO轴始建过程

①下丘脑－垂体－卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素正反馈存在缺陷，无促排卵性LH高峰形成，FSH呈持续低水平，导致卵巢不能排卵。②青春期情绪多变等也影响发育不健全的下丘脑－垂体－卵巢调节轴．导致排卵障碍。

2.绝经过渡期---有以下因素导致卵巢无排卵。

卵巢功能不断衰退.

卵巢卵泡对垂体促性腺激素的反应性低.

卵泡在发育过程中因退行性变而不能排卵,生理过程.

雌激素分泌量波动不形成排卵前高峰

绝经过渡期HPO轴是衰退的过程

3.生育期①因内外因素（劳累、手术、流产等）干扰也可发生暂时性无排卵.②也可因肥胖、多囊卵巢综合症、高泌乳素血症等而发生持续性无排卵。【病理生理】

1.各种原因引起的无排卵均可使子宫内膜受单一雌激素刺激无孕酮对抗而发生雌激素突破出血.

I低水平雌激素维持在阈值水平间断少量出血出血时间延长.ii高水平雌激素维持在有效浓度长时间闭经急性大出血.2.雌激素撤退引起出血：子宫内膜在单一雌激素刺激下持续增生，可因一批卵泡闭锁导致雌激素下降，引起剥离性出血.

异常子宫出血尚与子宫内膜的自限机制缺陷有关（1）组织脆性增加：（2）内膜脱落不全致修复困难：（3）血管结构与功能异常：（4）凝血与纤溶异常（5）血管舒张因子异常：增生期子宫内膜含血管舒张因子PGE2，无排卵功血中，PGE2含量更高，血管扩张，出血量增加

组织脆性增加：由于单纯雌激素的影响，腺体持续增生，间质因缺乏孕激素的作用而反应不足，内膜组织脆弱，易自发破溃出血。

内膜脱落不全致修复困难：正常月经子宫内膜剥脱全面、快速，无排卵功血的子宫内膜由于雌激素的波动，脱落不规则不完全，缺乏足够的组织丢失量，难以有效的刺激子宫内膜的再生和修复，出血难以自制。

血管结构与功能异常：不规则的组织破损和多处血管断裂，以及螺旋小动脉缺乏螺旋化，导致出血时间长，流血量多。

凝血与纤溶异常：多次的内膜破损导致局部纤维蛋白裂解增强，纤溶亢进，凝血功能异常。血管舒缩因子异常：增生期子宫内膜含血管舒张因子PGE2，无排卵功血中，PGE2含量更高，血管扩张，出血量增加。[子宫内膜病理改变]

子宫内膜受单雌激素的影响而无孕激素的对抗，发生不同程度增生性改变，少数呈萎缩性改变。

1.子宫内膜增生症（1）单纯型增生：（2）复杂型增生：（3）不典型增生：不属功血范畴,属癌前病变.2.增生期子宫内膜：月经周期后半期甚至月经期仍表现为增生期形态.3.萎缩型子宫内膜：子宫内膜萎缩菲薄，腺体少而小，间质少而致密，腺管狭而直，胶原纤维相对增多.正常增生期内膜[子宫内膜病理改变]

（1）单纯型增生：以前称腺囊型增生过长。

组织学特点:

增生涉及腺体和间质，呈弥漫性，腺体数量增多，腺腔囊性扩大，大小不一腺上皮无异型性，间质细胞丰富.癌变率：1%

子宫内膜单纯型增生（2）复杂型增生

以前称腺瘤型增生过长。

腺体增生明显，拥挤，结构复杂。子宫内膜腺体高度增生，腺体数目明显增多，腺体背靠背，致使间质明显减少。癌变率：3%子宫内膜复杂型增生[子宫内膜病理改变（3）不典型性增生：腺上皮出现异型性改变，表现为腺上皮细胞增生，层次增多，排列紊乱，细胞核大深染见核分裂相。

不论为单纯性或复杂性增生，只要腺上皮细胞出现异型性改变，都应归于不典型增生。此类改变已不属于功血的范畴，属癌前期病变

23％

可转化为

子宫内膜癌

[子宫内膜病理改变

2.增生期子宫内膜

子宫内膜的形态表现与正常月经周期中的增殖期内膜无区别.只是在月经周期后半期甚至月经期.

仍表现为增殖期形态。

[子宫内膜病理改变3.萎缩型子宫内膜子宫内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。

[子宫内膜病理改变[临床表现]

临床上最主要的症状是子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增大，甚至大量出血，可能导致贫血甚至休克。出血期间一般无腹痛或其他不适。

根据出血的特点，可将异常子宫出血分为：1）月经过多：周期规则但经期延长（＞７日）或经量过多（＞８０ｍｌ）2）子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长

经量过多。3）子宫不规则出血：周期不规则，经期延长而经量正常．4）月经过频：月经频发，周期缩短，短于21日。[临床表现][诊断]（功血的诊断是一个排除性诊断）

排除的疾病或情况有：如妊娠相关出血，生殖器官肿瘤、感染，内科血液系统及肝肾重要脏器疾病

甲状腺疾病、生殖系统发育畸形、外源激素及异物引起的不规则出血等

[诊断]

根据病史、体格检查及辅助检查作出诊断1.病史：详细了解异常子宫出血的类型、发病时间、病程经过、流血前有无停经史及以往治疗经过。注意患者年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史及全身与生殖系统相关的疾病

2.体格检查：包括妇科检查和全身检查、以除外生殖器官及全身性器质性病变

【辅助检查】1、全血细胞计数2、凝血功能检查3、尿妊娠试验及血HCG检查4、盆腔B超检查5、基础体温测定6、血清性激素测定7、子宫内膜取样8、宫腔镜检查1、全血细胞计数：确定有无贫血及血小板数。2、凝血功能检查：凝血酶原时间、血小板计数、出凝血时间等，排除凝血及出血功能异常性疾病。3、尿妊娠试验及血HCG检查：有性生活史者，应排除妊娠及妊娠相关疾病。【辅助检查】4、盆腔B超检查：超声检查：经腹部超声或经阴道超声检查（比较确切），经阴道超声检查可了解子宫的大小、形状，子宫内膜的厚度及宫腔内病变等。【辅助检查】5、基础体温测定：【辅助检查】基础体温为静息体温，由于孕酮对体温调节中枢具有兴奋作用，可使基础体温在排卵后升高0.3-0.5度，因此使月经周期中的基础体温曲线呈双相型，临床上可以以次作为排卵的标志之一。【辅助检查】基础体温为单项型无排卵基础体温为双项型有排卵可明确子宫出血的时期【辅助检查】6、血清性激素测定血中孕酮水平

排除内分泌疾病【辅助检查】有无排卵及黄体功能血睾酮、催乳素、甲状腺功能（7）子宫内膜取样：①诊断性刮宫简称诊刮。

目的：止血明确子宫内膜病理诊断②子宫内膜活组织检查【辅助检查】①诊断性刮宫：生育期和绝经过渡期妇女药物治疗无效有内膜癌高危因素

诊刮排除恶性病变无性生活激素治疗失败经患者及家属知情同意考虑诊刮疑有器质性病变

【辅助检查】确定卵巢排卵和黄体功能，在经前期或月经来潮6小时内刮宫。不规则阴道流血或大出血随时诊刮。注意宫腔内情况（大小，形态，宫壁是否光滑，注意刮除物的性质和量）。【辅助检查】诊刮时间注意诊断性刮宫

既可诊断又可进行治疗的一种方法。刮出物送病检即可确定有无排卵及了解黄体功能或排除子宫内膜病变。【辅助检查】②．子宫内膜活组织检查：用套管或小刮勺等内膜的活检优点：创伤小，能获得足够的组织标本进行诊断。【辅助检查】（8）宫腔镜检查

宫腔镜直视下选择病变区进行活检。还可诊断：内膜息肉，黏膜下肌瘤，内膜癌等．多发性子宫内膜息肉【辅助检查】［鉴别诊断]

排除由生殖器官病变或全身性疾病所致的生殖器官出血

才能诊断功血异常妊娠及妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染性激素类药物使用不当、节育器或异物全身性疾病［鉴别诊断]［鉴别诊断]1.异常妊娠或妊娠并发症：

流产、异位妊娠、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉。

可通过病史、血和尿HCG的测定及超声检查等鉴别。2.生殖器官肿瘤：子宫内膜癌、宫颈癌、滋养细胞肿瘤、子宫肌瘤、卵巢肿瘤.［鉴别诊断]妇科检查，超声，诊刮及宫颈病理检查等3.生殖器官感染：急性、慢性子宫内膜炎、子宫肌炎4.性激素类药物使用不当，宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血。［鉴别诊断]5.全身性疾病：

血液病、肝肾功能衰竭

甲亢或甲减［鉴别诊断]血常规，肝肾功及甲状腺的临床表现和甲状腺激素测定[治疗]

药物治疗：是功血的一线治疗。

原则：

青春期及生育期无排卵型功血：止血、调周期、促排卵为主。绝经过渡期功血：止血、调周期、减少经量、防止子宫内膜病变。

药物：性激素药物止血和调整月经周期

(1)止血

少量出血，使用最低有效量激素;大量出血患者要求在性激素治疗8小时内见效,24～48小时内出血基本停止,若96小时以上仍不止血应考虑更改功血诊断,考虑有器质性病变存在的可能。【治疗】1）雌孕激素联合用药：

对于急性大出血患者：可采用复方单向口服避孕药，1-2片/次、此每8-12小时1次，血止后3日后每3日递减1/3量直至维持量（每日1片），共21日停药。【治疗】2）雌激素（单一用药）应用大剂量雌激素可加速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血（苯甲酸雌二醇、结合雌激素及戊酸雌二醇）。

用法：结合雌激素1.25mg口服，每4-6小时一次，止血3天后开始减量，每三天递减1/3量，直至维持量1.25毫克，每日一次（从血止日期算起第21日停药）。

止血后，纠正贫血，血红蛋>90g/L以上,加孕激素.

注意：大剂量的雌激素止血对存在血液高凝或有血栓性疾病病史的患者禁止使用。【治疗】3）孕激素：

机理：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，药物停止后，子宫内膜脱落较为完全，可起到药物性刮宫的作用达到止血效果。

适应症：体内有一定量雌激素水平.血红蛋白>80g/L.生命体征平稳.

用法:以较大剂量开始，止血后减量至维持量,用药到血止21天，停药1周内发生出血.

常用药物:甲羟孕酮.地屈孕酮.炔诺酮.【治疗】(2）刮宫术：用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血患者意义:止血并获得病理诊断适应症:绝经过渡期及生育年龄对于无行生活史青少年,大量药物治疗无效者或检查子宫内膜组织者【治疗】(3)辅助治疗1)一般止血2)雄激素:雄激素有拮抗雌激素、增强子宫平滑肌及子宫血管张力、减轻盆腔内充血而减少出血量，适用于绝经过渡期功血。3)矫正凝血功能:纤维蛋白原.血浆等4)纠正贫血:给予铁剂及叶酸,严重者输血5)抗感染治疗:【治疗】（2）调节月经周期

性激素止血后必须调整月经周期。青春期及生育期无排卵的功血患者,恢复正常的内分泌功能,以建立正常月经周期;绝经过渡期患者起到控制出血,预防子宫内膜增生症的发生.【治疗】常用方法有以下几种1）雌、孕激素序贯法（人工周期）.2）雌、孕激素联合法.3)孕激素法4)促排卵5)宫内孕激素释放系统【治疗】1）雌、孕激素序贯法（人工周期）通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应的变化，引起周期性脱落。

适应症：青春期功血或生育期功血内源性雌激素水平较低者【治疗】方法

撤药性出血第5日开始应用雌激素妊马雌酮1.25mg（或雌二醇2mg）→连用21天后10日加用甲羟孕酮10mg/d，停药7天左右来月经。连用3个周期．若仍未建立正常的月经周期，重复应用。若患者体内有一定的雌激素水平，雌激素可采用半量或1/4量。【治疗】2）雌、孕激素联合法：开始即用孕激素以限制雌激素的促内膜生长作用。使撤药性出血逐渐减少，其中雌激素可预防治疗过程中孕激素的突破性出血。适应症：生育期功血内源性雌激素水平较高者,止血周期撤退性出血量多者或绝经过渡期功血.常用口服避孕药

禁忌症:血栓疾病.心血管疾病及40岁以上吸烟。【治疗】3）孕激素(后半周期)疗法：于月经周期后半期（撤药性出血的第16～25日）服用醋酸甲羟孕酮10mg/d，连用10-14日为1周期，共3个周期为1疗程。适应症:青春期或绝经过渡期功血【治疗】（4）促排卵：青春期功血患者经上述调整周期药物治疗几个疗程后，通过雌孕激素对中枢的反馈调节作用，部分患者可恢复自发排卵。注意：青春期一般不提倡使用促排卵药物。有生育要求者可针对病因促排卵。【治疗】【治疗】(5)宫内孕激素释放系统:原理:宫内局部释放孕激素,抑制内膜生长.方法:宫腔内放置含有孕酮的节育器.目的:减少经血量.3.手术治疗：适应症:药物治疗效果不佳或不宜用药

无生育要求年龄较大不易随访1）子宫内膜切除术：

2）子宫切除术【治疗】子宫内膜切除术：可利用宫腔镜下电切.激光.滚动球等,将子宫内膜切除或使内膜组织凝固或坏死。优点：创伤小，可减少月经血量，部分患者可达到闭经的目的。缺点:组织受热破坏影响病理诊断。要求术前明确病理诊断。【治疗】子宫切除术：患者经各种治疗不佳，并了解所有治疗功血的可行性方法后，由患者和家属知情选择后接受子宫切除；

【治疗】

排卵性月经失调排卵性月经失调

较无排卵性功血少见，多发生于生育年龄妇女，患者有周期排卵.

类型分为：

月经过多

月经周期间出血

黄体功能异常围排卵期出血

黄体功能不全子宫内膜不规则脱落

月经过多

概念：指月经周期规则、经期正常，但经量增多发病机制：机制较复杂可能因子宫内膜纤溶酶活性过高前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致也可能与晚分泌期子宫内膜ER、PR高于正常有关病理：

子宫内膜形态一般表现为分泌期内膜、可能存在间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步临床表现：月经周期规则、经期正常，但经量增多，大于80ml。月经过多诊断临床表现妇科检查排除器质性病变子宫内膜活检显示分泌反应，无特殊病变血清基础性激素测定结果正常注意除外子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜癌、多囊卵巢综合症等妇科内分泌疾病月经过多治疗1.止血药：氨甲环酸、酚磺乙胺、维生素K2.宫内孕激素释放系统：宫腔释放左炔诺孕酮3.孕激素内膜萎缩法4.复方短效口服避孕药：抑制内膜、使内膜变薄、减少出血量月经过多月经周期间出血

黄体功能异常：常见的有两种

1、黄体功能不全

2、子宫内膜不规则脱落（一）黄体功能不全月经周期间出血【发病机制】

黄体功能不全有多种因素

１）神经内分泌调节功能紊乱，可导致卵泡期ＦＳＨ缺乏，使卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少，从而对垂体和下丘脑正反馈不足．２）ＬＨ脉冲值不高及排卵峰后ＬＨ低脉冲缺陷，使排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少．【发病机制】

3)卵巢本身发育不良，卵泡期颗粒细胞ＬＨ受体缺陷，也可使排卵后颗粒细胞黄素化不良，孕激素分泌减少．4)此外还有其他因素引起：高催乳素血症、生理性的如初朝、分娩后及绝经过度期等也可发生黄体功能不足．黄体功能不全【病理】

分泌期内膜腺体分泌不良，间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步。

内膜活检分泌反应落后2日黄体功能不全【临床表现】1）大多数月经周期缩短

2）有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期长，黄体期缩短，不易受孕及孕早期流产。黄体功能不全【诊断】

月经周期短，不孕，孕早期流产.

无生殖器官器质性病变.

基础体温呈双相型，但高相期<11日活检：内膜分泌反应至少落后2日.黄体功能不全【治疗】1.促进卵泡发育针对其原因，促进卵泡发育和排卵１）卵泡期使用低剂量的雌激素：小剂量的雌激素能协同ＦＳＨ促进优势卵泡的发育，可于月经第５日起口服妊马雌酮0.625mg或戊酸雌二醇1毫克，连用５－７日．黄体功能不全【治疗】

２)氯米酚：适合于黄体功能不足卵泡期长者.通过与内源性雌激素受体竞争性结合，促使垂体释放FSH和LH。达到促进卵泡发育的目的，可于月经第5日开始口服，50mg/d，连用5日。黄体功能不全【治疗】

2.促进月经中期LH峰形成。

监测到卵泡成熟时绒促性素5000－10000U，肌注，以加强月经中期的LH峰形成，达到不使黄体过早衰退和提高其分泌孕酮的目的。黄体功能不全【治疗】

3.