核医学科QCC品管圈PDCA持续改进案例合集

CONTACTS优化ECT就诊流程核医学科

2016年名词释义 第二章 制定计划名词释义衡量指标满意率ECT:

Emission

Computed

Tomography，发射型计算机断层扫描仪。是一种利

用放射性核素的检查方法。就诊流程：包含了从预约—问诊—宣教—注ECT就诊流程射—扫描—取报告一系列环节。衡量指标：患者满意率（问卷形式）现状分析 第二章 制定计划候诊时间长就诊秩序乱检查配合差患者满意率低A规范就诊秩序B改善就诊环境C提高工作效率D提高患者满意度改善前数据收集随机抽样调查了100份满意度问卷，满意率仅为40%。满意率=很满意数+较满意数/总调查人数×100%第二章制定计划改善前数据收集 第二章 制定计划预约人数分布3530302520151050

520

5 5

8:008:309:009:3010:00

3052055

系列1

流程图 第二章 制定计划

预约台医师护士

1护士

2技师医师预约台主流程预约签到问诊健康宣教注射显像书写报告发报告亚流程登记预约发预约单收预约单排号登记问诊打印注射单分类排号宣教备药三查七对注射护理记录准备参数摆体位扫描嘱患者离开核对信息图像处判断写报告审核核对发报告改进措施表 第二章 制定计划要因对策实施人时段预约时段分配不合理根据问诊医生讨论结果，依据尖峰、平峰时段人数，通过电脑设定预约上限，重新分配预约人数。预约时患者对检查盲目1.制作检查流程海报2.专职护士做好讲解引导检查当日上午宣教形式单一1.健康小讲课

2.电视录像检查当日无取号系统1.增加取号机，与软件工程师商讨设计方案。2.无取号机时，人工引导。检查当日上午医生问诊不规范对新进医师集中带教

（线上+线下）问诊改善后数据收集1-改善前2-改善后第四章效果确认满意度对比2周内随机抽样调查了100份满意度问卷，满意率提升至

87.6%。第四章效果确认固化流程固化流程第五章总结改进预约合理安排预约人数，达到“供需平衡”，通过引导患者期望值，使满意率上升宣教细致通俗，简单明了，形式多样化，便于患者记忆和理解扫描顺畅有序，搀扶患者上下检查床，保证安全135246问诊定期培训交流注射三查七对，高效有序报告细致分析，专业权威，保证患者隔日取件的高效率科室合照合理引导患者“期望值“正确分配预约人数，使之与工作节奏相匹配，当患者第五章总结改进的实际值＞期望值的时候，满意率将带来提升。丰富科普宣传持续改进通过电话回访、满意率测定等对“就诊环境”、“就诊秩序”、“候诊时间”这三项仍可进行持续评估和改进。就诊大厅内通过设置小讲课、录像、海报等宣传形式，使病人在候诊中“有事可做“，从而可减少焦躁的心态。浙江省人民医院持续质量改进项目汇报书项目：提高

PET/CT

显像肺结节患者肺屏气薄层

CT

扫描执行率编号

部门：核医学科人员：核医学科医护人员 启动日期：2017

年

1

月 地点：存在问题发现科室患者

PET/CT

肺结节的肺屏气薄层

CT

扫描执行率较低，仅为

53%，行肺屏气薄层

CT

有利于病灶的定性。改进依据肺结节定性较困难，肺屏气薄层

CT

可以获得更多的检查信息，以提高

PET/CT

显像肺结节诊断质量，目前是否有相关文献？。监测指标PET/CT

肺结节的肺屏气薄层

CT

扫描执行率指标定义肺屏气薄层

CT

扫描的例数/可疑肺部结节的例数*100%目标值

2017

年

12

月

PET/CT

肺结节的肺屏气薄层

CT

扫描执行率大于

90%现

况

数值2017

年

1

月

PET/CT

肺结节的肺屏气薄层

CT

扫描执行率

53%原因分析 真因验证诊断判断不准检查目的不清患者一般情况差肺功能差Why What How When Where WhoPLAN患

者

一般

情

况差，不能长

时

间完

成

检查综合判断病情并增加相应设备，尽量使患者能完成延迟显像给予吸氧等辅助设备患者情况差时请临床医生陪同检查1

月至今1

月至今核医学科核医学科程爱萍……程爱萍……检

查

目的不清了解检查目的与临床医生增加交流1

月至今核医学科程爱萍……诊

断

时判

断

病提高诊断医生水平长期进行业务学习1

月至今核医学科程爱萍……

情

不

准确

举办相应的专题讲座1

月至今核医学科程爱萍……DO1.

科室有吸氧装置，对于需要吸氧患者给予吸氧，尽量使患者能在科室完成延迟显像。吸氧患者图片2.

患者情况很差时，为了患者安全、检查的顺利完成，请临床医生陪同检查。放医生陪同检查图片3.

检查目的不清，值班医生认真查看住院病历和门诊病历，检查目的仍然不清楚，值班医生需要电话联系开单医生，以保证检查质量。可放医生看病历图片4.

科室按照医院相关要求，长期定期举办专题讲座，进行了呼吸系统肺结节相关疾病

PET/CT

显像相关内容的业务学习，提高科室在相关疾病的认识水平。讲座图片CHECK100% 1月80% 2月60% 3月40% 4月20% 5月0% 6月屏气CT扫描比例

7月

8月ACTION1.

科室制定了浙江省人民医院核医学科

PET/CT

显像肺结节工作制度，以保证我科室

PET/CT

显像在肺结节的检查质量，以提高科室报告质量。2.

本阶段任务正在进行，目前工作中正按照制定的

PET/CT

显像肺结节工作制度进行医疗活动。改进后监测数据时间2017

年

1月2017

年

2

月2017

年

7

月2017

年

8

月PET/CT

肺结节的肺屏气薄层CT

扫描

执行率53%（20/38）63%（38/60）90%（66/73）92%（59/64）南昌大学第二附属医院核医学科提高“危急值”上报率PDCA

根据三级综合医院评审细则3.6.2.1的要求，严格执行“危急值”报告制度与流程（为核心条款），本科室对其落实情况进行自查，目的是为了与临床科室共同保障危急值报告、处置及时、有效。第一步：科室自查，找出问题

评审细则要求危急值上报率目标值100%针对我科2013年7月危急值（cTnI）报告制度落实情况及存在的问题进行自查。第一阶段：P(plan，计划）全院临床科室东十三病区为主要开单科室，占77%。

我科2013年7月危急值（cTnI）报告：应上报数为26例，实报数为21例，临床科室一周内复查数为15例。

实报率81%（21/26),复查率为58%(15/26)。分析危急值上报率不达标的各种原因或影响因素。第二步：分析问题出现的可能原因影响上报率不达标的原因（柏拉图）第三步：确定主要原因审核者：责任心不够、临时有事、他人代审核、事情多忘了、临近下班时间审核上报制度：制度不完善，没有非常明确危急值上报者影响上报率不达标的主要原因第四步：制定改进计划（甘特图）第二阶段：D（Do，实施）第五步：执行计划表全科人员学习讨论危急值上报制度。根据存在的漏报问题，修改和增加条款，进一步明确审核者报告危急值职责，下班前必须检查危急值报告情况，防止漏报情况的发生。附：已修改的危急值上报制度第三阶段：C(Check，检查)整改后，cTnI上报率情况分析第六步：检查实施结果整改后，9月份的实报率为100%9月cTnI“危急值”科室分布7月和9月cTnI危急值一周内复查率科室分布直方图第四阶段：A(Action，总结及改进）第七步：总结并标准化规范危急值上报制度，加强监督，继续观察改进后的效果，确保危急值上报率达100%。一周内危急值复查率不达标问题，将进入下一个PDCA循环。从7月和9月cTnI“危急值”科室分布图看，东十三病区是最主要“危急值”上报的病区，分别占77%（20/26）、73.5%(25/34)。下一步主要与东十三病区医师进行沟通，共同制定整改计划。第八步：遗留问题纳入下一循环cTnI危急值漏报原因分析与改进cTnI危急值复查不达标原因分析与改进PADCPACD谢谢！浙江省人民医院持续质量改进项目汇报书项目：提高泌尿系统病变的

PET/CT

延迟显像的执行率编号：

部门：核医学科人员：核医学科 启动日期：2016

年

1

月 地点：存在问题发现目前本科室患者

PET/CT

显像在泌尿系统疾病中行延迟显像的执行率不高，仅为

67%，延迟显像有利于泌尿系统病变的诊断，为提高报告诊断质量，需要进行延迟显像。改进依据1、18F-FDG

PET

显像是通过泌尿系统排泄的。泌尿系统疾病在

18F-FDG

PET/CT

常规时间内显像，常常显示欠佳，诊断困难。2、进行延迟显像，尿液中放射性物质减少，有利于发现泌尿系统的病变，提高显像质量。

国内外文献建议的执行率？若无，则目标

100%监测指标PET/CT

显像在泌尿系统疾病中行延迟显像的执行率指标定义PET/CT

显像在泌尿系统疾病中行延迟显像的例数/PET/CT

显像在泌尿系统疾病的例数*100%目标值

2016

年第四季度

PET/CT

显像在泌尿系统疾病中行延迟显像的执行率大于

85%现

况

数值2016

年第一季度

PET/CT

显像在泌尿系统疾病中行延迟显像的执行率

67%原因分析 真因验证诊断判断不准检查目的不清患者一般情况差患者忌大量饮水方法理解不清Why What How When Where Who患者一般情况差，综合判断病情并给予吸氧等辅助设备

1

月至今

核医学科程爱萍……PLAN不能

长时间完成检查增加相应设备，尽量使患者能完成延迟显像患者情况差时请临床医生陪同检查1

月至今

核医学科程爱萍……检查目的不清了解检查目的

与临床医生增加交流

1

月至今

核医学科程爱萍……诊断时判断病情不准确提高诊断医生水平长期进行业务学习

1

月至今

核医学科核医学科举办相应的专题讲座

1

月至今程爱萍……程爱萍……DO1.

科室有吸氧装置，对于需要吸氧患者给予吸氧，尽量使患者能在科室完成延迟显像。吸氧图片2.

患者情况很差时，为了患者安全、检查的顺利完成，请临床医生陪同检查。陪同图片3.

检查目的不清，值班医生认真查看住院病历和门诊病历，检查目的仍然不清楚，值班医生需要电话联系开单医生，以保证检查质量。查看病历图片4.

科室按照医院相关要求，长期定期举办专题讲座，进行了泌尿系统相关疾病

PET/CT

显像相关内容的业务学习，提高科室在相关疾病的认识水平。讲座图片CHECK延迟显像ACTION浙江省人民医院核医学科

PET/CT

泌尿系统疾病显像工作制度1.

科室制定了浙江省人民医院核医学科

PET/CT

泌尿系统疾