ICU品管圈PDCA持续质量改进QCC合集

降低非计划性拔管率品管圈成果发布一、圈的组织圈名：绿叶圈成立日期：2011年8月圈长：辅导员：圈员：所属单位：中南大学湘雅医院主要工作：气道安全管理活动期间：2011年8月－2012年5月二、圈徽寓意圈名：绿叶圈呼吸像绿叶一样顺畅自然。圈徽：树枝的形状类似气管的结构，绿色的树枝寓意着保持气道畅通，像绿叶一样自由呼吸，健康之树常绿，生命之树常青。成员一览表序号姓名性别学历职称小组分工1女医学学士主管护师方案审核2女医学学士护师方案策划3女医学学士护师方案实施4女医学学士护师5女医学学士主管护师标准化6女医学学士护师7女本科护师8女本科主管护师9女本科护士10女本科护师效果确认11男本科护士记录员三、主题选定气管插管机械通气是救治严重呼吸衰竭患者的一种呼吸支持疗法，非计划性拔管（Unplannedextubation，UEX）是常见的严重并发症之一。据报道，国外非计划性拔除气管插管（UEE）的发生率占气管插管的3.4%-22.5%，国内约为5.4%-15.5%。各类导管UEX中，患者自主拔除占绝大部分，为UEX的76%-92%。意外拔管后需要重新置管的病人死亡率达25%。1.发掘问题三、主题选定UEX的发生可危及患者生命导致死亡。再次气管插管易致患者气管损伤、延迟拔管、延长住院天数、患者医疗费用增加，还使重插管率增加，增加了院内感染的机会。1.发掘问题2、主题评估将其相似性分类成亲和图全体圈员通过头脑风暴法，列出所有有待解决的问题步骤1步骤2步骤3步骤4确定活动主题：降低非计划性拔管发生率采用评价法对亲和图所总结出的问题就上级政策相符重要性、迫切性、圈能力4个方面分别打分主题上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定1、降低气管插管非计划性拔管率313527251181

☆2、降低气管食管瘘发生率2932282411333、降低VAP发生率222624269864、降低吸痰过程中对气道粘膜的损伤率2628222610245、降低气管插管致脸颊皮肤及口腔黏膜破损率2830302611426、提高脱机试验的执行有效率262429221015评分赋值说明

分数上级政策重要性迫切性圈能力1没听说过不可行一年后再说需多部门配合3偶尔为之较可行下次解决需一个部门配合5总常提醒可行尽快解决自行能解决2、主题评估气管插管非计划性拔管非计划性拔管（意外脱管）(UnplannedExtubation，UEX)是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，其中包括医护人员操作不当至拔管。气管插管非计划性拔管发生率=气管插管非计划性拔管例数/接受气管插管带管24小时患者数*100%。主题相关概念3、选题理由病人减少患者痛苦与不适感，降低医疗成本，提高危重症患者救治质量及成功率。同仁减少工作量，提高工作效率，交接工作更严谨更科学。医院提高危重患者救治效率，经济效益与社会效益均得到提高。Concept第10月3-6月7-9月第1月选定主题拟定计划第2月现状与目标析因与对策评估环境对策实践收集数据效果确认整改方案巩固效果头脑风暴法PDCA循环鱼骨图柏拉图Tools四、活动计划活动计划表WHATWHENWHOHOWWHERE

时间项目2011年2012年负责人品管工具活动地点8月9月10-12月1月2-4月5月主题选定W1-2头脑风暴外科楼7楼活动计划W3-4甘特图外科楼7楼现状调查W1-2检查表外科楼7楼目标设定W3-4柏拉图外科楼7楼风险分析W1-2特性要因图外科楼7楼措施制定W3-4脑力激荡法外科楼7楼措施实施W1-4W1-2系统图法外科楼7楼评价分析W3-4W1-2PDCA循环模式外科楼7楼效果确认W2-3外科楼7楼标准化W3-4外科楼7楼分析整改W3-4柏拉图外科楼7楼标注…表示计划，---表示实施，W1-2为当月的1-2周，W3-4当月的3-4周，依次类推五、把握现况制作“非计划性拔管”查检表回顾性分析医院2011年1月至2011年7月1789例插管病人中共75例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统计频次，计算所占比例及累计百分比。

引起UEX的原因发生次数所占比例（%）患者用手自拔4053.3患者活动、翻身时脱出1317.4护士搬运时牵拉脱出810.7护士协助翻身时牵拉脱出68.0家属协助翻身时牵拉脱出45.3患者脱衣时牵拉脱出45.3合计75100现况数据分析改善前柏拉图分析现况数据分析要因筛查结果引起UEX的原因发生次数所占比例（%）患者用手自拔4053.3患者活动、翻身时脱出1317.4护士搬运时牵拉脱出810.7根据80/20原则（80%的结果是由20%的原因造成的），得出最主要的原因是前三者，故本圈改善的重点是患者用手自拔；患者活动、翻身、搬运时脱出。六、目标设定通过品管方法的目标值设定公式进行设定。

目标值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力）

圈能力=圈员对圈能力评价平均值3.5/5×100%=70%

现况值=发生例数/总插管例数=75/1789=4.2%

改善重点累积百分比=患者用手自拔发生率+患者活动翻身时脱出发生率=70.9%故本次活动的目标值即将气管插管非计划性拔管发生率目标值4.2%-（4.2%

×70.9%×70%）=2.1%七、对策拟定与实施患者因素导管因素医生因素护士因素非计划性意外脱管相关因素

意志消沉意识状态

导管质量问题导管固定方法

延迟拔管

躁动者未镇静意识评估不到位宣教不到位

麻醉医生未固定好固定有效性评估不到位导管舒适度

认识不足缺乏保护意识约束工具有效性

未按操作规范要因整理分析对策拟定导管固定方法固定效度评估导管舒适评价系统健康宣教一、改进固定方法1、选用粘性、韧性、透气性好的胶布如外科

强力胶带对策实施病人准备，用物准备固定上唇，另一条绕管对侧同样方法固定气管口插管的固定：H型将胶带撕成“工”字型固定上唇，两端绕管同法，固定下唇，绕管2、固定器固定对策实施

二、加强固定效果评估将固定效果纳入交接班的Checklist中。对策实施三、增加舒适度1、口腔护理改为口腔冲洗护理，每班一次对策实施2、使用镇静镇痛治疗：Ramsay评分表对策实施四、加强沟通与宣教1、组织UEX相关知识培训。2、向家属介绍适当约束的重要性，取得配合。3、加强患者健康教育，满足患者合理需求，降低不适应感。五、加强相关知识培训对策实施八、成果确认收集2012年4月1日至10月30日非计划性拔管发生例数，同期置管共1698例，发生UEX28例，发生率为1.7%。目标为2.1%，超过预期目标。成果确认1、有形成果（1）目标值达标率目标值=4.2%-（4.2%

×70.9%×70%）=2.1%达标率=∣（改善后-改善前）/（目标值-改善前）|×100%改善后发生率=发生UEX19例/插管患者数1098例×100%=1.7%

UEX达标率=∣（1.7%-4.2%）/（2.1%-4.2%∣×100%=119.04%（2）目标改善率目标改善率=∣（改善后-改善前）∣/改善前×100%

UEX目标改善率=∣（1.7%-4.2%）∣/4.2%=59.52%—

新型专利1项

—

发表论文8篇《中华护理杂志》3篇。有形成果编号评价项目活动后活动成长+/-合计平均1和谐程度12.851.2942.454.252.96↑2工作热情23.552.3645.354.542.18↑3责任与荣誉17.551.7636.653.671.91↑4沟通配合25.852.5941.554.161.57↑5愉悦感21.52.1541.504.152.00↑6团队凝聚力28.502.8548.504.852.00↑7解决问题能力24.502.4545.604.562.11↑8忠诚度14.201.4243.804.382.96↑9品管手法10.001.0038.753.882.88↑标注由圈员10人评分，每项最高5分，最低1分，总分50分自我评价及上司评价合计平均活动前无形成果成果雷达图比较制定《气管插管管理手册》，规范气管插管护理管理，不断改进工作。制定高危患者《患者导管危险情况评估登记表》、镇静病人实施《镇静Ramsay评分表》。规范脱管后应急处理预案。发生脱管后的分析改进流程。九、巩固效果标准化一：气管带管患者接待流程标准化二：ICU交接班checklist巩固效果巩固效果标准化三：患者导管风险评估表标准化四：患者及家属防脱管知识调查表巩固效果标准化五：患者意外脱管原因分析登记表标准化六：气管插管脱管防范及应急处理预案巩固效果标准化操作手册十、持续改进活动项目优点今后努力方向主题选定圈员从多个角度发现问题，并结合实际情况选定关键急需解决的问题个别问题需要长时间解决，以后可从多个环节来考虑活动计划拟定能按照要求分配各个步骤的时间，比例合理由于有的护士对流程的掌握不牢，导致活动效果下降现状把握项目设置合理细致，调查期间得到护士、医生、麻醉师、患者配合，合作愉快气管插管患者自身变异性大，对效果进展观察影响较大目标设定圈员意见一致，统一共同目标对圈能力的期待需要新检测解析能用各种管理手段进行分析创新力度不够对策拟定拟定的对策可操作性强，可应用于插管的各类患者无法对所有问题进行干预，问题的对策检测指标不敏感对策实施与检查能按照拟定的工作计划正确及时实施由于实际操作中个别人员对对策的理解不当不能有效实施效果确定针对目标值能有效收集数据医院不同时间段患者的构成比不一致，会导致效果的增强或减弱标准化程序简洁明了，可行性好未对涉及气管插管患者的问题进行标准化设计圈会形式圈员积极性高，分工合作，氛围好没有形成特有的全圈会议纪要现存问题由于执行和监督力度不够，部分对策效果不明确下一步工作计划将患者的管道管理安全列入监测目标，降低住院患者意外脱管率—活动检查气管插管是急危重病患者重要的抢救和治疗措施,但气管插管后发生非计划性拔管的情况在临床中较为常见,一旦发生UEX，可能对患者造成伤害，甚至死亡。

—加强UEX预防与监测是医院护理质量管理的重要工作。心得体会通过绿叶圈活动，利用全面质量管理的PDCA循环法、头脑风暴法、亲和图、特性要因图(鱼骨图)、柏拉图等工具，从排查质量缺陷入手，层层剖析，针对要因制定与实施对策，使质量管理更加科学化、系统化、精细化，并通过人性化运作，达到了降低非计划性拔管发生率的目标。心得体会通过此次品管圈活动，圈员学会了通过评价法选定主题，画柏拉图把握现状，用鱼骨图解析问题等一系列品管手法，为持续推行品管圈活动奠定了理论基础。在执行过程中，赋予全体护士真实的参与感，使他们的自身价值得到最佳的发挥，增强了护士发现问题、解决问题的能力，同时，品管圈活动能有效地挖掘护理人员的管理潜能，有利于护理人员为患者提供全面、优质的服务。心得体会谢谢品管圈PDCA成果汇报提高N1级护士岗位胜任力合格率2、主题选定3、活动计划拟定4、现状把握5、目标设定6、对策拟定7、对策实施8、效果确认9、标准化10、检讨与改进计划（Plan）执行（Do）确认（Check）处理（Action）有效果活动计划1、组织品质团队无效果姓名职务职称负责内容指导老师副主任护师指导组长主管护师策划组员护师执行者、质控者组员护师执行者、质控者组员护师资料收集组员护师资料收集组员护师数据统计组员护师资料收集组员护师资料收集组织品质团队圈名及圈徽的意义圈徽意义：蝶变重生，为生命保驾护航QCC主题选定头脑风暴5,3,1评分法QCC主题选定

评价题目上级政策可行性迫切性圈能力

总分顺序选定1.减少危重患者压疮发生率3.63.54.13.514.732.提高N1级护士岗位胜任力合格率4.54.54.03.616.61★3.提高ICU仪器设备完好率4.03.63.53.514.644.降低VAP发生率4.33.83.53.214.82

评价说明分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1/1次重要次迫切0-50%次相关3/1重要迫切50-75%相关5/1极重要极迫切75-100%极相关注：本圈圈员使用脑力激荡法充分发挥大家的主观能动性和丰富的想象力，采用5，3，1打分标准选定主题。排第一位为本次活动主题

选题背景护士培训要以岗位需求为导向，岗位胜任力为核心，突出专业内涵，注重实践能力，提高人文素养，适应临床护理发展的需要。选题背景ICU病人：病情危重，变化快

ICU护士：队伍年轻，低年资护士多，岗位胜任力差活动计划拟定时间

项目4.01-4.134.16-4.204.24-4.294.29-5.025.03-5.105.10-5.235.23-10.2210.5-10.3010.30-11.0210.30-11.05负责人主题选定……→

现状调查

……→

确定目标

……→

原因分析

……→

确定要因

……→

制定对策

……→

实施对策

……→

验证结果

……→

标准化

……→

检讨改进

……→备注：计划线……备注：计划线……

实施线→现状调查ICU护士胜任力调查问卷填表说明：请您仔细阅读下面每一项，并确定您在该项目的胜任力水平，然后在相应的数字栏内上打“√”。

针对每一个问题，都按照5个等级进行评定：4=很有能力，3=有足够的能力，2=有一些能力，1=有一点能力，0=没有能力。

题号项目内容胜任力评分43210一、专业知识1掌握循环系统常见危急重症的病因、临床表现、治疗和护理监测要点。包括：

心脏停搏、心源性猝死、冠心病、高血压危象、急性心肌梗死、心力衰竭、常

见心律失常、各类休克等。掌握常用血管活性药物的药理作用和护理要点。

参考：掌握6种以上危急重症及血管活性药物知识得4分；

掌握3-5种以上危急重症及血管活性药物知识得3分；

掌握1-2种以上危急重症及血管活性药物知识得2分；

仅掌握血管活性药物知识得1分；

未掌握循环系统危重症及血管活性药物知识得0分。

2掌握呼吸系统常见危急重症的病因、临床表现、治疗和护理监测要点。包括：

慢性阻塞性肺气肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、重症肺炎等。掌握常用呼吸系统常用药物的药理作用和护理要点。

参考：掌握5种以上呼吸系统危急重症及常用药物知识得4分；

掌握3-4种以上呼吸系统危急重症及常用药物知识得3分；

掌握1-2种以上呼吸系统危急重症及常用药物知识得2分；

仅掌握呼吸系统药物知识得1分；

未掌握呼吸系统危重症及常用药物知识得0分。

ICUN1级护士胜任力评价表项目分类胜任力得分一、专业知识循环系统

呼吸系统

消化系统

…………

二、专业技术CPR

气管插管配合术

监护仪使用

…………

三、专业能力利用各种资源寻找多种方法

解决危重患者护理问题

…………

四、心理特质主动提供服务

遵守法律、法规

…………

现状调查现状调查总分＜139.2分判定为岗位胜任能力不达标。参考文献：ICU护士胜任能力评价指标体系研究，乔安花，第二军医大学硕士学位论文。查检表项目得分合格分数

≥护士1护士2护士3护士4护士5护士6护士7护士8专业知识17298323431333133.6专业技术333119394748454345.6专业能力313210505036503548心理特质151512191919171412总分9610749140150134145123139.2合格率现状值：37.5%现状调查参考文献：ICU护士胜任能力评价指标体系研究，乔安花，第二军医大学硕士学位论文。查检表项目得分合格分数

≥合格率（%）护士1护士2护士3护士4护士5护士6护士7护士8专业知识17298323431333133.612.5专业技术333119394748454345.650专业能力31321050503650354875心理特质151512191919171412100圈员能力评估圈员姓名解决问

题能力个人素

质修养沟通协

调能力责任心自信心团队合

作能力品管手法

掌握程度积极性4444.544.524444444243333331.533.543.54331.53344333233333331.53343.53.5441.543333331.533.333.673.63.53.43.561.723.4圈员能力：65.5%目标设定目标值=现况值+（1-现况值）×累计百分比×圈员能力)=37.5%+62.5%×80%×65.5%

=70.25%

圈员的能力是基于品管圈每一个成员就管理目标对自己能力进行1-5分评估而推算的，计算圈员能力为65.5%分人管理培训培训需求不明未落实专人带教培训后未评估培训时间未得到保证形式单一师资有限制度落实未评估制度落实不到位责任心差学历偏低对环境和流程不熟悉经验欠缺低年资护士专业知识差原因分析一责任人不明确奖惩不明工作强度大主动学习意识差带教老师授课质量不高人管理培训培训需求不明未落实专人带教培训后未评估培训时间未得到保证形式单一师资有限制度落实未评估制度落实不到位责任心差学历偏低对环境和流程不熟悉经验欠缺低年资护士专业技术和能力差原因分析二责任人不明确奖惩不明工作强度大主动学习意识差缺乏教具仪器操作复杂无中文字幕物人管理培训培训需求不明未落实专人带教培训后未评估培训时间未得到保证形式单一师资有限制度落实未评估制度落实不到位责任心差学历偏低对环境和流程不熟悉经验欠缺低年资护士专业知识差真因验证一责任人不明确奖惩不明工作强度大主动学习意识差奖惩不明培训时间未得到保证主动学习意识差培训形式单一人管理培训培训需求不明未落实专人带教培训后未评估培训时间未得到保证形式单一师资有限制度落实未评估制度落实不到位责任心差学历偏低对环境和流程不熟悉经验欠缺低年资护士专业技术和能力差真因验证二责任人不明确奖惩不明工作强度大主动学习意识差缺乏教具仪器操作复杂无中文字幕物专业技术操作复杂缺乏教具培训形式单一培训时间未得到保证对策拟定一问题点原因分析对策拟定评价实施计

划时间负责人可行性经济性效益性总分选定低年资护士专业知识差主动学习意识差1.接受培训当天补假454545135●5/202.拟定教材《内科护理学》第五版、《外科护理学》第五版、《危重症护理学》第三版为学习资料414139121●5/243.每月进行小讲课，护理组长进行评价。424545133●5/25培训形式单一1.授课老师以PPT授课、现场操作、护理查房、急救演练等多种形式培训453942126●6/22.为保证授课质量每次授课前全体圈员进行备课。363942117●6/23.每次培训后进行考核423639117●6/15培训时间未得到保证1.提前15天排班，指定培训日期，保证参加培训人员全天参加培训453942126●5/24奖惩不明1.护理组长对小讲课进行评分，得分高者在当月绩效进行加分，未按时完成者扣当月绩效。424245129●6/22.每次理论考核纳入绩效考核424245129●6/3全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共9人，总分135分，以80/20定律108分以上为实行对策。对策拟定二问题点原因分析对策拟定评价实施计

划时间负责人可行性经济性效益性总分选定低年资护士专业技术和能力差培训形式单一1.授课老师以PPT授课、现场操作、护理查房、急救演练等多种形式培训453942126●6/22.为保证授课质量每次授课前全体圈员进行备课。363942117●6/23.每次培训后进行考核423639117●6/15培训时间未得到保证1.提前15天排班，指定培训日期，保证参加培训人员全天参加培训453942126●5/24专业技术操作复杂1.对于复杂、难以掌握的操作配合多种形式进行培训。363942117●6/22.在各仪器旁边悬挂仪器操作的指引423639117●6/15缺乏教具1.对于复杂的操作配备专用的教具453942126●5/24奖惩不明1.授课老师当天视为正常上班，增加老师参与教学的积极性，提高授课质量。424245129●6/22.培训当天补假，每次操作考核纳入绩效考核。424245129●6/3全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共9人，总分135分，以80/20定律108分以上为实行对策。对策整合表原对策整合对策主要因1.拟定教材《内科护理学》第五版、《外科护理学》第五版、《危重症护理学》第三版为学习资料对策一：1.定培训教材1.主动学习意识差2.每月进行小讲课，护理组长进行评价。

2.定培训形式3.接受培训当天补假

3.定培训日期2.培训方法不恰当4.授课老师以PPT授课、现场操作、护理查房、急救演练等多种形式培训

4.定培训考核5.提前15天排班，指定培训日期，保证参加培训人员全天参加培训

3.奖惩不明确1.授课老师以PPT授课、现场操作、护理查房、急救演练等多种形式培训对策二：1.定培训形式1.培训方法不恰当2.为保证授课质量每次授课前全体圈员进行备课。

2.定培训教具2.缺乏相应教具3.对于复杂、难以掌握的操作配合多种形式进行培训。

4.对于复杂的操作配备专用的教具5.授课老师当天视为正常上班，增加老师参与教学的积极性，提高授课质量。

对策一：1.定相关培训教材

2.定系统定专人授课

3.定培训日期

4.定考核标准对策二：1.定培训形式

2.定培训教具3.定考核标准对策实施问题一：低年资护士专业知识差P计划1.拟定教材《内科护理学》第五版、《外科护理学》第五版、《危重症护理学》第三版为学习资料2.每月进行小讲课，护理组长进行评价。3.接受培训当天补假4.授课老师以PPT授课、现场操作、护理查房、急救演练等多种形式培训5.提前15天排班，指定培训日期，保证参加培训人员全天参加培训D实施实施者ICUN1级护士负责人实施时间2016-5-2至2016-10-5实施地点ICUC检查护士长、护理组长通过提问、查房检查N1级护士对培训内容的掌握情况，培训老师在培训当月内考核培训内容。A评价1.目标达成率101.9%2.进步率150%对策实施问题二：低年资护士专业技术差P计划1.授课老师以PPT授课、现场操作、护理查房、急救演练等多种形式培训2.为保证授课质量每次授课前全体圈员进行备课。3.对于复杂、难以掌握的操作配合多种形式进行培训。4.对于复杂的操作配备专用的教具5.授课老师当天视为正常上班，增加老师参与教学的积极性，提高授课质量。D实施实施者ICUN1级护士负责人实施时间2016-5-2至2016-10-5实施地点ICUC检查护士长、护理组长通过提问、随机抽查考核护理操作、急救演练等形式检查N1级护士对培训内容的掌握情况，培训老师在培训当月内考核培训内容。A评价1.目标达成率101.6%2.进步率50%对策实施问题三：低年资护士专业技能差P计划1.指导低年资护士如何利用网络资源进行查找资料。2.通过护患角色对换的演练形式使护士掌握护患沟通的技巧。3.对于临床出现的问题指导护士形成评判性思维的模式解决问题。4.通过督导护士进行小讲课提高低年资护士制作PPT的能力及主动学习的机会，提升带教护理实习生的能力D实施实施者ICUN1级护士负责人实施时间2016-5-2至2016-10-5实施地点ICUC检查护士长、护理组长通过观摩护士的护理操作、与病人沟通的方式、急救演练等形式检查N1级护士专业技能的情况，培训老师在培训当月内考核培训内容。A评价1.目标达成率101.6%2.进步率16.7%对策实施排班配合（红底为培训日期）对策实施1理论授课2操作培训4急救演练护理查房3对策实施配备专用教学用具（CRRT管道、气管插管用品等）对策实施呼吸机上粘贴仪器检测和操作流程对策实施微量泵上粘贴血管活性药物双泵更换操作流程对策实施血滤机操作流程及仪器故障处理资料理论考核操作考核对策实施效果确认查检表项目得分合格分数

≥护士1护士2护士3护士4护士5护士6护士7护士8专业知识293822264234425033.6专业技术376242515856545845.6专业能力535542486052505448心理特质192018202019201912总分138175124145180161166181139.2效果确认改善后的柱状图分析有形成果1.目标达成率129%2.进步率100%无形成果活动内容

优点

今后努力方向组织品质团队护士积极性高，尽力解决问题，使用民主法提出圈名，自行设计圈微继续保持积极向上的精神主题选定维护血管通路是护患共同的希望形成常规活动计划拟定运用甘特图，计划清晰计划应更细致、具体化现状把握收集数据使用柏拉图分析掌握科学管理方法目标设定科学设置目标值QC成员应相信自己的改善能力对策拟定充分发挥圈员的能动性，制定简单可行而又有效的对策学习鱼骨图的正确使用，确保各项措施有效落实对策实施运用PDCA方法熟练掌握并运用效果确认运用柱形图对比、柏拉图及雷达图，计算达标率及进步率使效果持续上升，不断运用科学管理方法标准化成为常态工作继续保持，不断改进检讨与改进品管圈内的每个圈员都各有所长，充分发挥圈员的创造性思维,可提高护理质量。品管圈活动充分体现团队精神，发挥团队力量。品管圈活动拉近护患关系，让护患更和谐、更融洽。体会感谢聆听欢迎赐教

PDCA循环法在重症医学科

医院感染管理中的应用重症医学科国内外院感的现状医院获得性感染的发生率为5-30%危重病患者医院感染的发生率约为18-50%较普通患者高3-18倍以上国内的研究报道，ICU的医院感染发生率可高达50%或更高。一般在20-30%左右。ICU医院获得性感染的主要部位

感染部位ICU各种感染比例（%）呼吸道及肺部58.01

血行性18.26

分泌物13.59泌尿系5.68其他4.46综合ICU医院感染监控情况我科医院感染主要监测指标中心静脉导管相关性血行性感染率导尿管相关的泌尿系感染率多重耐药菌分布情况呼吸机相关性肺炎发生率填写医院感染登记表,并按院感信息系统上报院感科监控员定期收集资料，上报院感染科及科主任，分析评价，找出不足，及时改正经管医师对症处理实施隔离措施，设立隔离标识做好个人防护及消毒工作多重耐药菌感染按医院感染暴发流行应急预案处理上报院领导医院感染暴发流行常规敏感菌感染散发病例确诊院感病例非院感病例追踪疑似院感病例经管医师收集患者病程信息科室讨论病程记录综合ICU院感病例监管流程图日期总出科人数医院感染总人数使用呼吸机的总日数使用导尿管的总日数中心静脉置管的总日数呼吸机相关肺炎导尿管相关泌尿系感染导管相关血流感染多重耐药菌感染5月681512845125611166月941918050227520237月75211675552541426合计237554751508785455152013年5-7月综合ICU院感病例数据统计表日期医院感染发病率呼吸机相关肺炎发病率导尿管相关性泌尿系感染发病率导管相关性血流感染发病率5月22.06%7.81‰2.22‰3.91‰6月20.21%11.11‰0.00‰7.27‰7月28.00%5.98‰7.21‰7.87‰合计23.20%8.42‰3.31‰6.37‰2013年5-7月综合ICU院感发病率综合ICU5-7月医院感染发生率医院感染发病率=指定时期医院感染患者人数/指定时期全科出科患者总人数*100%呼吸机或导管相关感染发病率（‰）=呼吸机或导管相关感染的总例数/呼吸机或相应导管使用的总日数

院感发病率持续高于20-30%，呈上升趋势WHY？持续改进？利用PDCA循环控制医院感染发病率综合ICUPLAN计划阶段5-7月科室院感发生率高原因分析我科5-7月份医院获得性感染重点部位分布感染部位例数构成比（%）累计构成比（%）血流感染3461.8261.82肺部感染814.5576.37腹腔感染59.0985.46泌尿系感染59.0994.55局部组织感染35.45100我科5-7月份院感重点部位构成比主要分布部位血流感染：共34例，其中导管相关性血流感染5例。进一步分析（主要影响因素）患者因素：高龄、基础疾病多、免疫力低下、营养不良；医护因素：手卫生依从性差、无菌观念淡薄、有创操作技术较多、大量超广谱抗生素使用。目标设定2个月内将院感发病率降至低于20%制定措施，提出行动计划（对策表）主要问题对策执行人检查人期限院感相关制度不够完善完善院感相关制度并组织学习培训、考试2个月手卫生依从性差不定期查看医护人员手卫生执行情况2个月无菌观念淡薄强化无菌观念，进行相关培训2个月抗生素使用强度大加强抗菌药物使用的监控及培训，使抗生素使用更趋合理化2个月DO实施阶段实施行动计划步骤（甘特图）

月份周次步骤

2013年8月

2013年9月2013年10月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周确定问题计划拟订现况把握目标设定解析对策拟订

对策实施与检讨效果确认标准化检讨改进成果发表

计划线实施线执行（甘特图）月份周次任务

2013年8月

2013年9月2013年10月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周完善院感制度导管相关性血流感染防控措施制定医护人员手卫生监控院感知识的培训无菌技术培训严格执行探视制度

院感病例的监控多重耐药消毒隔离制度实施抗菌药物合理使用

计划线实施线成立科室医院感染管理小组组长：副组长：监控员：组员：ICU全体医护人员完善院感相关制度及防控措施加强院感知识的培训（主要内容）医务人员手卫生规范多重耐药菌医院感染预防与控制医疗废物管理职业暴露医院感染诊断医院感染暴发报告与处置消毒灭菌基本知识外科手术部位感染预防与控制提高医护人员手卫生意识严格执行多重耐药消毒隔离制度严格执行探视制度严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋；与病人接触前要洗手或快速手消。责任到人人人参与强化院感病例的监控经管医师对院感病例进行登记、上报并将导管相关感染告知监控护士监控护士做好及时登记汇总分析综合ICU院感监测登记表CHECK

CHECK）检查阶段日期总出科人数医院感染总人数使用呼吸机总日数使用导尿管的总日数中心静脉置管总日数呼吸机相关肺炎导尿管相关尿路感染导管相关血流感染多重耐药菌感染8月912217347126714239月86131855173291412合计1773535898859628358-9月综合ICU院感病例数据统计日期院感发病率呼吸机相关肺炎发病率(‰)导尿管相关性泌尿系感染发病率(‰)导管相关性血流感染发病率(‰)8月24.18%5.788.497.499月15.12%5.417.743.04合计19.71%5.598.105.048-9月综合ICU院感发病率8-9月院感重点分布部位感染部位例数构成比（%）累计构成比（%）血流感染

1542.8642.86肺部感染925.7168.57腹腔感染822.8691.43泌尿系感染25.7197.14局部组织感染12.861005-9月份院感发生率趋势图效果评估（直方图）5-9月三大导管感染发生率趋势图效果评估（直方图）效果评估比较（排列图）改进前改进后8-9月综合ICU院感持续改进小结院感总发生率、呼吸机相关肺炎及导管相关血流感染导尿管相关尿路感染感染纳入下一PDCA循环ACTION持续改进导尿管相关泌尿系感染发病率上升原因分析患者因素置管前因素置管因素置管后因素高龄、性别、基础疾病，免疫力低下导尿管留置时间过长强效广谱抗生素使用导尿指征把握不严格导尿管类型选择不恰当导尿器械污染无菌操作技术不熟练尿道口护理不到位尿液逆流尿道粘膜损伤术区消毒不彻底导尿管相关性尿路感染发病率上升沟通不到位医护人员手卫生不严格更换集尿袋污染导尿管未及时拔除进一步院感标准化管理目的降低综合ICU医院感染发病率适用范围综合ICU全体医护人员及家属配合、理解具体措施1、成立科室院感管理小组，责任到人，人人参与。2、根据科室实际情况进行相关制度、技术、防控措施及规范化培训、考核。3、提高医护人员的的院感防范意识，强化手卫生规范及无菌观念，加强多重耐药菌消毒隔离措施。4、对院感病例及院感疑似病例加强监控，及时登记、上报，监控员定期汇总、分析及制定整改方案，杜绝漏报、错报。7、成立抗生素合理使用管理小组，每季度对科室抗生素使用情况进行评估、分析及提出改进措施，必要时组织科室培训。制定标准进一步完善综合ICU医院感染管理制度降低导尿管相关性泌尿系感染发病率综合ICU院感工作下一阶段重心如何降低导尿管相关尿路感染发病率主要问题对策执行人检查人期限备注制度不完善健全导尿管相关管理制度，完善导尿管相关尿路感染防控措施。2013年10月-2013年11月导尿指征把握不严，无菌观念不强，导尿技术不熟练，导尿管护理不到位。加强导尿术，无菌技术，留置导尿管的维护及导尿管相关尿路感染预防的培训2013年11月-2013年12月重点加强科室新进人员、实习生、研究生及进修生的培训工作。留置导尿管时间过长加强对留置导尿患者的监控及评估工作，及时拔除导尿管。2013年10月-2013年12月尿路感染发病率上升。对导尿管相关尿路感染实施目标性监测，持续改进。2013年10月-2013年12月ICU改善机械通气患者舒适度品管圈PDCA成果汇报定义--品管圈品管圈（qualitycontrolcircle,QCC）是工作性质相近或相关的人组成质量改善圈，自觉自发参与管理活动，运用各种改善手法，对所处工作环境中的问题进行持续质量改进的活动，使成员感受到参与感、满足感、成就感。是一种运用集体智慧、集体力量、团队精神的改进程序。品管圈活动能够增加职工的责任感，激发他们的积极性，从而提高组织工作效率。国内多称为质量管理小组。主题选定--机械通气患者舒适护理患者的舒适感是指：生理的、心理精神的、社会的、环境的多方面、多层次的感受。舒适护理是使人在心理、生理、灵性上达到最愉快的状态，或缩短、降低其不愉快的程度。Care照护Comfortable舒适Cooperation合作使危重患者维持在一个理想的舒适水平和安全水平圈徽你微笑我快乐一、主题选定1.落实优质护理。2.改进护理质量。3.提高患者满意度。提高患者舒适度选定理由：影响舒适度主要因素

主要原因生理心理操作环境我院ICU2011年12月在对转出ICU患者的调查数据显示，机械通气患者中，67%的患者有不愉快的记忆。国外有研究显示，ICU患者中，80%在ICU期间留下了不愉快的记忆。二、推行日程计划三、现状分析2012年患者满意度调查我院ICU2011年12月在对转出ICU患者的调查数据显示，机械通气患者中，67%的患者有不愉快的记忆。四、目标设定能力丧失机械通气患者舒适度生理睡眠干扰/剥夺操作环境心理危重病症状，如失血、呼吸困难侵入性频繁操作噪音操作焦虑与忧郁引起疼痛沟通障碍气管插管/切开噪音疼痛恐惧死亡疼痛体温过高/过低环境疾病与家属朋友分离无聊缺乏娱乐活动被唤醒仪器报警工作人员说话临床抢救长时间、非自然灯光吸痰采血饥渴翻身生命体征监测伤口换药五、要因分析通过幻灯、视频对全体护士进行培训优化护理流程应用评估量表调查患者舒适度每2周讨论分析原因、效果及改进措施六、对策拟定人员培训一、加强基础操作技能，减少因操作造成的不舒适七、对策实施良好的气道管理是增进机械通气患者舒适度的一个重要方面！吸痰操作的正确实施。吸痰前做好评估、解释，做到按需吸痰、浅层吸痰。吸痰时注入生理盐水可能导致患者有窒息感。评估气道内是否有分泌物积聚：听诊呼吸音粗糙，有痰鸣音容量控制通气时PIP增高压力控制通气时VT减少病人不能进行有效的自主咳嗽气道内可见分泌物监测到流速/压力波形变化可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入，呼吸做功增加PaO2，SpO2降低影像学改变和分泌物潴留一致二、加强沟通技能培训，提高机械通气机械通气患者与护理人员的有效沟通率语言沟通：患者沟通图片卡、写字……非语言沟通：手势、表情、动作、微笑……

采用非语言沟通方式YanboSong,JPH1432024/1/5三、环境控制降低ICU内噪音1、合理设定仪器报警限，减少假性报警缩短呼吸机报警反应和处理时间夜间病人熟睡时，护士在床边可适当调低呼吸机报警音量，利用光报警。必要时解释报警，减轻病人恐惧心理2、工作人员讲话声音：控制3、其他：门铃、电话、邻床病人抢救有研究显示，重症病人睡眠惊醒中有20%是因噪音所引起。美国环境保护局建议舒适的环境白天音量需小于45dB，晚上需小于35dB(Richard,Negel,Markie,Elwell,&Barone,2003)。分散患者注意力多个临床研究证明，机械通气患者应用音乐疗法能降低心率、血压、呼吸频率，减少焦虑和疼痛。可根据患者的个人喜好，选择曲目，每天上午、下午听音乐半小时。四、其他保持舒适体位各种操作动作轻柔：换药、翻身等安排家属探视减少约束适度镇静镇痛，进行镇静与疼痛评分优化护理流程多种操作尽可能集中在同一时间段镇静患者、实施白天唤醒计划对脱机患者及时评估，及时拔管，避免停机时间过长约有10%之重症病人睡眠惊醒中是因护理活动所引起Parthasarathy&Tobin（2004)，Celik(2005)八、成果比较（一）（一）、有形效果单位：%17本次改善基本能达到目标，我们将继续努力，争取更好成绩。（一）、有形效果ICU室内噪音控制效果对比单位：分贝改善后（二）、无形效果QC方法运用8注:改善前

改善后104620团