低位、出口产钳术的标准操作规程

文件名称低位、出口产钳术的标准操作规程编码MAD-C-001.10-V1.0文件类型标准操作规程文件页数共6页编订部门产科专业编订人编订日期年月日审核部门产科专业审核人审核日期年月日批准人批准日期年月日颁发部门GCP办公室生效日期年月日分发部门本文件为上海市第一妇婴保健院产权所有机密；未经相关部门许可,不得擅自使用、泄露、公布及出版目录1. 目的 12. 范围 13. 责任人 14. 依据 25. 定义 26. 内容 27. 附件 6目的建立低位、出口产钳的操作规程，规范低位、出口产钳操作。范围适用于II~IV期所有临床试验中低位、出口产钳。责任人专业负责人。依据《产科手术学》、我院产科临床指南及科室相关标准操作规程。定义5.1国内根据胎头双顶径及胎头先露（骨质最低部）的位置分类：5.1.1出口产钳指双顶径达骨盆底，先露部在阴道口。5.1.2低位产钳指双顶径达坐骨棘水平以下，先露达盆底。5.2ACOG依胎儿颅骨与母体坐骨棘的关系为参照点，以cm计：5.2.1出口产钳适用于在阴道口可见胎儿头皮，但胎头尚未使阴唇分开；胎头骨质部已达骨盆底；矢状缝位于骨盆前后径，或位于左枕前、右枕前，或左枕后、右枕后；胎头位于或在会阴体之上。根据这一定义，旋转不得超过45度。5.2.2低位产钳应用于当颅骨最低点位于或超过+2cm，但未达盆底。再分为旋转45度或少于45度（如左枕前转至枕前位，左枕后转至枕后位）；旋转超过45度。内容6.1产钳助产应具备的条件6.1.1宫口必须开全6.1.2必须破膜6.1.3胎头必须衔接（胎头在腹部可扪及≤1/5）6.1.4必须明确胎方位6.1.5无明显头盆不称6.1.6必须排空膀胱6.2产钳的选择和应用6.2.1出口产钳如Simpson产钳用于枕前位牵拉娩出6.2.2Kielland产钳用于枕横位牵拉和旋转。6.3争取产妇及家属的知情选择Simpson产钳术6.4.1适应症a)第二产程延长b)缩短第二产程：胎儿窘迫；产妇情况需要缩短第二产程者，如重度子痫前期、心脏病、甲亢、双眼高度近视等，产妇疲劳和精力耗尽导致不协调宫缩，产程无进展。c)胎头吸引术失败者，再检查可行产钳助娩。6.4.2禁忌症a)不具备产钳助产条件者b)异常胎方位如额先露、高直位等c)胎儿宫内窘迫，估计短期内不能结束分娩者。6.4.3麻醉:局部浸润及会阴神经阻滞麻醉6.4.4出口产钳步骤a)取膀胱截石位b)消毒外阴，铺消毒巾c)导尿d)阴道检查进一步确诊宫颈已开全，胎方位及进展平面，应以骨质进展度为准。e)切开会阴f)放置左产钳左手握左钳柄使钳叶垂直向下，右手中、示指深入胎头与后阴道壁之间，右手掌向上。将左叶钳沿右手掌伸入掌与胎头之间，然后右手指徐徐向胎左侧及向内移行，左钳叶随手掌向左前移，而左钳柄逐渐向下微向逆时针方向旋转，最后左钳叶达胎头左侧顶颞部，钳叶与钳柄在一水平位，钳柄内面正向产妇左侧。g)放置右钳叶右手垂直握右钳柄如前，左手示、中指伸入胎头与阴道后壁之间，诱导右钳叶（在左钳叶上面）徐徐滑向胎头右侧方到达与左侧对称的位置。h)合拢钳柄当两个产钳放置在正确位置后，左右产钳锁扣恰好吻合，左右钳柄内面自然对合（多为“英国锁扣”，即右手柄嵌入左侧柄槽内）。如锁扣前后稍错开时，可移动钳柄使锁扣合拢。钳叶应该置于眼眶和耳朵之间的空隙，钳叶之间为双顶骨和双颊部之间的径线。i)检查钳叶位置伸手入阴道内检查钳叶与胎头之间有无夹持宫颈组织。产钳与胎头的位置是否正确（i）钳叶到“人”字缝的距离相等；（ii）后囟在钳径上1指宽度；（iii）在钳窗和胎头之间最多只有一指宽的间隙；（iv）径与矢状缝垂直。j)当胎头为LOA或者ROA时，在钳叶已经合理放置好并经过检查后，在未牵引的情况下，将胎头向中线轻轻旋转45°。操作时应轻轻抬高钳柄并沿着弧度慢慢旋转胎头，使得母体组织和胎头能够适应位置的改变。一旦旋转结束，应再次检查钳叶的位置以保证它们在旋转时没有滑脱。k)牵拉宫缩时左手握合拢的钳柄，向外向下牵拉。当胎头下降到会阴部拨露时，枕部降到耻骨联合下，牵引的方向应逐渐将改成向前和向上，最后应与水平线成45°。当胎头在会阴处逐渐仰伸时，钳柄应提高到水平线上75°，此时应将一手从产钳上移走用来保护会阴，宫缩间隙可松解钳锁扣，再次宫缩时扣紧后再次牵拉。如为枕后位，会阴切口应大些，开始水平向外牵拉，前额或鼻根部抵达耻联下缘时，略抬高钳柄使枕部徐徐自会阴部娩出，然后稍向下牵拉，使前额、鼻面颊相继娩。l)取出产钳胎头牵出后，先取右钳，后取左钳。m)牵出胎体按自然分娩转用手牵拉胎体，使前肩、继而后肩及躯干娩出。n)缝合会阴，检查会阴伤口和肛查后留置导尿。6.4.5低位产钳步骤a)徒手旋转胎头胎头在较高位置，矢状缝常斜置，需徒手旋转胎头。徒手旋转失败时，如转成前位确实困难，也可转成枕后位。b)上钳方法基本同出口产钳实施方法，只是钳叶需要输送到较高位置。在旋转胎头时，胎头可被推向骨盆内。c)牵引当宫缩时，将钳柄向外稍向下（与水平形成约30度）牵拉，胎头拨露时，逐渐抬高钳柄，使胎头上仰娩出。牵出步骤可在几次宫缩中完成。每当宫缩间隙，则松解产钳扣，需要牵拉再合拢。6.5Kielland产钳特点:只有头弯，无盆弯，钳叶瘦长而薄，对胎儿及母体骨盆软组织损伤小，左钳叶可与右钳叶在任何位置扣合，上下滑动，可用来旋转胎位不正的胎头，适用于出口或低位产钳。6.5.1手术步骤:古典式、直接式如Simpson产钳。迂回法以左枕横为例。a)置前叶：左手的拇、示、中三指握产钳的左叶柄，右示、中指伸入阴道内的左侧作钳叶前进的引导，且手指应沿胎头呈弧形，保护阴道壁，直到钳叶完全进入阴道内位于胎头枕部。然后将钳柄徐徐向下方及中央移动，使钳叶沿胎头滑向耻骨联合下方，胎头的侧方颞顶部，同时右手两指轻推钳叶下缘使钳叶滑行。如耻骨后空隙小，钳叶滑行较紧时，可考虑将胎头稍向上推，就会获得较多空隙。前叶产钳安放正确时，钳柄与水平面成60度角。b)置后叶：右手握后叶产钳自前叶的内侧向骨盆后侧插入，以左示、中指或全部手掌放入阴道后壁作引导，使后叶产钳顺胎头与手掌间轻轻插入，使钳叶达胎儿的另一侧颞顶部，钳柄逐渐向下。c)合拢锁扣因无固定的锁扣位置，只要两叶均位于骨盆中线，钳肩即使不在同一高度，两钳也很易合拢，注意检查勿夹住会阴组织。锁扣合拢后，钳锁扣一般均向下方，与水平成60度角。胎头有不均倾入盆，产钳的两肩不在同一高度，须先将高一侧的钳肩往下拉到与另一侧持平。d)旋转胎头先检查产钳放置是否准妥，拇指推产钳前肩，示、中指钩后肩，使胎头向所需的方向旋转90度。一般一次即可完成，动作轻柔，使阴道壁有机会自产钳和胎头表面滑移，否则易撕裂。e)牵引再次查胎头已转正，系双叶握头，吻合不会滑脱。做旋转和牵引时，应绝对避免紧握钳柄。术者取低坐位，脚蹬产床脚上，用一只手的示、中指分别放在两钳肩上施力，如一手的