脑卒中患者溶栓DNT质量持续改进QCC品管圈PDCA案例3例

缩短缺血性卒中静脉溶栓准备时间神经内科

卒中中心仁爱|卓越|奉献|创新卒中中心介绍浙江省神经康复重点学科

国家高级卒中中心

脑卒中筛查防控示范基地2荣誉墙国家卫计委脑防委“脑卒中筛查和防控基地医“浙江省缺血性卒中溶栓先锋奖”“静脉溶栓决战60分钟”全国冠军国家卫计委脑防委“高级卒中中心”国家卫计委脑防委“卒中一级预防先进单位”国家卫计委脑防委“示范基地医院”及“综合卒中中心”院”“浙江省缺血性卒中溶栓先锋奖”“浙江省缺血性卒中溶栓先锋奖”“静脉溶栓决战60分钟”全国亚军“浙江省缺

血性卒中溶

栓先锋奖”国家卫计委脑防委“全国脑血管病百强医院”2016年7月，原卫生部副部长、王陇德院士在我院考察调研期间，对卒中中心工作充分肯定目录Contents项

目

简

介改 进 过 程总 结 回 顾仁爱|卓越|奉献|创新项目介绍背景介绍

历时5年持续质量改进

多部门及学科间合作背景介绍

2012.04-07：筹备并制定静脉溶栓流程。

2012.08-12：开始第1例静脉溶栓，至12月底溶栓5例。

2013.01-12：溶栓60例，对溶栓流程进行了6次持续质量改进：根据2013年ASA急性期指南改进内容、健全辅助科室绿色通道、溶栓

工作分工、溶栓过程注意事项、流程可操作性改进、特殊情况（如主要家属不在）的处理流程。溶栓病例登记和讨论制度，多科室沟通协调制度，科室激励机制和定期总结制度。

2014.01-2014.12：溶栓81例，溶栓前血压管理修正、DNT≥80mins数据上报。TIA伴发急性脑梗死的补充流程，轻型及快速缓解的卒中溶栓流程，出血风险评估的流程。

2015.01-12：以静脉溶栓桥接取栓为目标全面改进流程

2016.01-12：进一步减少院前和院内延误基于“到院至进针时间”持续质量改进项目项目改进经历甘特图阶段步骤2017年落实人1月2月3月4月5月6月7月8月9月P主题选定

计划拟定

现状调查

目标设定

因素解析

对策拟定

D转运前通知

简化检验项目

医护提前备药

提前通知化药

现场流程演练

谈话技巧培训与交流

C效果确认

A标准推行

检讨回顾

目录Contents项 目 简 介改

进

过

程总 结 回 顾仁爱|卓越|奉献|创新改进依据时间就是大脑——时间窗内越早溶栓，预后越好N

Engl

J

Med

.

2015

Feb

11 Neurology.

2017

in

press.

Saver

JF.

Stroke

2006;37:263-266神经元丧失

突触丧失 加速衰老

3h内获益最大每秒 32,000 2.3亿 8.7小时每分钟 190万 140亿 3.1周每小时 1.2亿 8300亿 3.6年

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minute,

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week.

改进依据根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版》要求持续改进临床诊疗规范，提升临床诊疗正面结果目标设定现况值•

2016年DNT中位数38分钟•

DNT

40min比例65.3%•

DNT与ODT成反比目标值•

2017年DNT中位数不超过35分钟•

DNT

35min比例不低于60%•

消除DNT与ODT之间的负相关时间都去哪了？2017.02改进前数据姓名

再灌注治疗

入院时间 医生 性别 年龄 DNT ONT 发病时间

到院时间

挂号时间

开医嘱时间

抽血时间

CT时间

ct报告时间

溶栓时间溶栓 2017/2/7 邵燕琪 男 81 0:43 2:58 18:00 20:15 20:15 20:16 20:19 20:24 21:02 20:58溶栓 2017/2/8 杨英 男 53 0:18 2:33 20:00 22:15 22:21 22:23 22:18 23:00 23:00 22:33溶栓 2017/2/13 张圣 男 75 0:51 1:45 8:00 8:54 9:02 9:04 9:12 9:38 10:13 9:45溶栓 2017/2/13 王奕琪 女 80 0:34 2:06 15:00 16:32 16:36 16:37 16:32 16:58 17:15 17:06溶栓 2017/2/15 蔡晓峰 男 57 0:39 2:05 7:30 8:56 8:56 8:56 9:00 9:11 9:31 9:35溶栓 2017/2/16 余丽华 男 63 0:35 4:24 7:00 10:49 10:51 10:52 10:53 11:07 12:40 11:24溶栓 2017/2/17 刘芳 女 65 0:26 2:12 10:30 12:16 12:20 12:22 12:20 12:31 12:40 12:42溶栓 2017/2/19 蔡晓峰 男 71 0:30 3:45 18:45 22:00 22:01 22:02 22:13 22:16 22:20 22:30溶栓 2017/2/24 蔡晓峰 女 62 0:42 1:40 17:30 18:28 18:27 18:28 18:31 18:48 19:20 19:10溶栓 2017/2/24 余丽华 女 55 0:35 4:03 9:00 12:28 12:29 12:30 12:33 12:47 13:09 13:03溶栓 2017/2/25 刘芳 男 47 0:33 3:12 8:50 11:29 11:37 11:38 11:38 11:48 11:50 12:02溶栓 2017/2/21 王奕琪 男 80 0:16 3:30 8:30 11:44 11:49 11:50 11:53 12:05 12:13 12:00原因分析：时间都去哪了？影像环节：

到院-完成CT平扫（2012年59min：2016年14min）

CTA增强评估取栓指证，但所需时间较平扫延长（25min）✓

成像前准备（留置针、等候检查）✓

成像时间长（造影剂注射等）✓

图像后处理和传输时间长原因分析：时间都去哪了？检验环节：

到院-化验结果所需时间（2012年39min：2016年23min）

检验开单，采血环节，送检过程原因分析：时间都去哪了？取药环节：

急诊绿色通道，先诊疗后付费。

“溶栓药物遭遇政策瓶颈”，急诊药房无备药，需要患者去自费药房购买。原因分析：时间都去哪了？配置环节：

溶栓药物费用高，无法提前配制

少数年轻护士不熟悉配药和使用方法原因分析：时间都去哪了？沟通环节：

新员工对部分流程和环境不熟悉

新员工与家属谈话技巧有待提高存在问题帕金森定律：接诊医生主观上会受到卒中患者发病时间影响而造成拖延。21原因分析真因验证改善重点85.08%改进计划

PLAN(5W1H)Why What How When Where Who影像延误 统筹时间 转运前通知 3-6月 急诊及影像科 检验延误 精简项目 简化项目、模板化 3-6月 神经内科 取药延误 统筹时间 医护提前备药 4-6月 神经内科 化药延误 统筹时间 提前通知化药 4-6月 急诊室 医护配合 学习流程 现场流程演练 4月 急诊室 谈话延误 培训交流 谈话技巧培训与交流 5-6月 神经内科 对策实施DO减少影像延误时间：

优化CTA评估指证（NIHSS+G-

FAST评分），尽量节省时间

预先通知当班技师，确保患者到达后即刻检查对策实施DO减少检验延误时间：

对于无严重出血倾向患者无需等待化验结果即可溶栓（参照新指南）

确保医疗安全，签署是否等待化验检查知情告知书对策实施DO减少取药延误时间：

药剂科急诊药房临时备药

医护人员代替家属提前取药、床边备用对策实施DO减少化药延误时间：

影像确认溶栓指证，就地签署溶栓知情同意书，即刻电话通知护士床边化药准备同步进行中对策实施DO优化医护配合：

神经内科、急诊护理部、检验科、放射科多学科联合脑卒中急救流程演练改进后的数据监测CHECK改进前 改进后绩效 2017 01 02 03 04 05 06 07 08 09DNT（min） 43.5 36 30 24 37.5 35 33 27.1 33.5DNT达标率（%）（≤35min）60.062.587.581.842.910.071.466.766.7改进后的数据监测CHECK到院至影像时间较2016年下半年明显缩短（p=0.038）改进后的数据监测CHECKDNT继续下降，ODT影响逐渐消除！80

70

60

50

40

30

20

10012140136341373712333200

180

160

140

120

100

80

60

40

2002016年上半年 2016年下半年 2017年上半年 2017年7-9月溶栓例数 DNT（min） ODT（min）2012.08-2017.08溶栓数据汇总160

140

120

10080

60

40

2002012

2013

2014

2015

2016

2017Cases

55

60

8114514678DNT129

82

6047.5

38

34Onset-ER70

126

115

120

126

134PT

39

33

23

2122.323ER-NCCT58

34

23

16

14

20CT

Report18

16

11

16

17

23NIHSS

17

12

10

11

13

122012 2013 2014 2015 2016 2017改进执行,ACTION脑卒中溶栓急救流程SOP

2017版：

修正CTA评估指证

简化血化验套餐

不等PT检查结果ACTION本期PDCA进一步优化原有溶栓流程：

通过影像提前预约及化药提前抵消增强CTA所增加的时间延误

通过对溶栓前血化验套餐精简，进一步减少等待检验所造成的时间延误

通过药房急诊备药及医护提前取药避免患方自费购药增加延误时间

通过改进计划，实现进一步缩短DNT、同时消除ODT对DNT的影响！目录Contents项 目 简 介改 进 过 程总

结

回

顾仁爱|卓越|奉献|创新总

结•

显著缩短了DNT时间，进一步改善患者的临床疗效和安全性•

进一步提高了卒中中心的规范化诊治水平•

形成了持续改进的中心文化•

通过等级医院标准的运用，提升了中心的精细化管理水平•

促进了多学科的交流与合作，中心的整体实力迈上新台阶下期改进计划•

AHA/ASA：DNT≤30分钟•

2017.01-09老老龄患者（>80岁）就诊比例占27.9%•

研究和中心数据均显示：INT与患者年龄成正相关（p=0.035）：➢静脉置管难度大、检查和搬运过程时间长➢家属对患者的重视与担心通常造成溶栓谈话所需时间更长➢患者的基础疾病多，不良事件风险更高，医师与家属谈话通常更趋谨慎•

进一步缩短高龄对INT及DNT影响成为下一阶段项目改进的具体目标感

谢

聆

听神经内科

新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital仁爱

诚信博学

严谨改进过程总结回顾新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital项目介绍仁爱

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严谨项目名称：降低急性脑梗死静脉溶栓DNT项目编号：项目人员：急性脑梗死静脉溶栓流程管理PDCA小组项目启动时间：2017年6月新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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HospitalWhat项目计划甘特图When仁爱

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博学

严谨Who阶段 2017 2018步骤 负责人6月 7月 8月 9月 10月

11月

12月 1月 2月

3月 4月

5月

6月

7月主题确定

P现状把握目标设定

原因解析

制定对策

D 对策实施

C 效果确认

A标准化检讨及改进计划 实际新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital仁爱

诚信博学

严谨项目介绍总结回顾新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital存在问题仁爱

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严谨审核意见：二审审核状态：

审核未通过审核时间：2017-05-12审核意见：

请继续加强院内协作缩短DNT时间加强急诊溶栓建设完成数据对接工作。新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital既往流程图仁爱

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严谨脑卒中患者头颅CT检查血液检查收住重症医学科DNT时间过长是否出血否≦4.5h是是是转神内溶栓 转神内或神外新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital名词定义DNT是什么？仁爱

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博学

严谨DNT是指入医院门诊或急诊—静脉溶栓进针时间即

door-to-needle

time

缩写

DNT

单位:分钟新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital现况调查

既往DNT仁爱

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严谨2017年1月1日至5月31日共静脉溶栓7例，其中2例为院内卒中，1例时间记录不全1 108分钟2 144分钟3 72分钟4 111分钟中位数 109.5分钟2

接诊 转诊 血检 CT 住院 取药 进NICU 静脉溶栓新疆维吾尔自治区人民医院 改进依据Xinjiang

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Hospital到院至医生接诊

至卒中医生接诊

至CT检查至CT报告仁爱

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严谨至用药≦10min ≦15min ≦25min ≦45min ≦60min新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital分钟预期目标仁爱

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严谨日期新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital查找原因溶栓患者DNT查检表查检记录人：

查检时间：2017.06查检地点：

神经内科办公室仁爱

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严谨查检方式：查阅电子病历，影像系统。新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital原因分析仁爱

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严谨缺乏风险障 人员缺乏积极性缺乏监督就诊医师病情评估不足溶栓治疗认识不足科室间协调不足办理入院手续转运NICU不熟悉路 等电梯环境设备部分检查非24小时开放科室内无空床影像学检查非一站式卒中医师接诊知情同意时间过长接诊医师经验不足方法材料取rt-PA时间长欠费患者治疗滞后血检结果时间长CT时间长NICU溶栓流程溶栓护理 测量静脉溶栓DNT大于60分钟新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital真因分析

查检表仁爱

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博学

严谨新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital真因分析

改善前柏拉图仁爱

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博学

严谨94.9%83.4%68.3%新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital改进计划仁爱

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博学

严谨Why What How When Where Who开药在住院手续后节省取药时间买冰箱科室备药2017.062017.06NICU药剂科先治疗后付费2017.06财务科重症或神经内科接诊医师住院手续排队

简化住院手续给患者绿色通道卡科室内办入院手续2017.09神内护士站神经内科护士等电梯缩短等电梯时间专人陪同专梯入科室2017.10院内卒中绿色通道内神内总住院或溶栓医师等血液检验结果缩短检验时间

溶栓患者检验优先（标识）2017.11临床检验中心急诊检验新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital对策实施仁爱

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严谨措施一：科室备药、买冰箱新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital对策实施仁爱

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博学

严谨措施二p

绿色通道p

科室内办理住院手续p

先治疗后付费新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital对策实施仁爱

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严谨01 03 措施三0206特殊标识专人陪同专梯04 05新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital对策实施措施四仁爱

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严谨急性卒中患者检验优先新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital实施后查检仁爱

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博学

严谨住院号 医生接诊 神内接诊 血液回报 CT完成 进NICU N-静脉 DNT61329 1 7 31 8 39 64 10361175 1 6 21 11 26 5 3161814 0 8 21 15 33 26 5962190 1 0 6 3 11 11 2262536 2 13 26 18 26 10 3663270 1 7 24 19 47 10 5763353 1 22 77 24 39 15 5464310 0 6 31 12 19 30 4963266 1 16 52 26 35 14 4965062 0 3 15 8 12 11 2366520 10 9 37 29 39 9 4869954 3 7 28 16 21 9 3070888 8 27 26 21 93 13 106中位数 1 7 26 16 33 11 49新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital实施后查检仁爱

诚信

博学

严谨2018年6月随机抽查13例静脉溶栓患者，DNT时间明显缩短12 31分钟3 59分钟13 23分钟103分钟中位数 49分钟2

接诊 转诊 血检 CT 住院 取药 进NICU 静脉溶栓新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital改善后柏拉图仁爱

诚信

博学

严谨新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital改善前后对比图仁爱

诚信

博学

严谨改善前后对比图仁爱

诚信

博学

严谨改善前 改善后新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital脑卒中患者神经内科紧急会诊具体标准化流程A仁爱

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博学

严谨大力协调了急诊科、影像科、检验科与我科之头颅CT检查血液检查间的合作，尽全力将各项会诊、检查时间缩短是否出血 至最小时间否进入下一流程是收治神内外或重症新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital具体标准化流程B脑卒中患者溶栓禁忌症否仁爱

诚信

博学

严谨是醒后卒中发现-就诊时间<前6h

>后9h前4.5h≦发病≦6h

后4.5h≥发病≥8h前6h≦发病≦8h

后8h≦发病≦24h？醒后卒中睡眠至发病≦4.5h发病≦4.5hCTP或PWI，不匹配区域满足>20%否 是否收治神内外或重症知情同意溶栓新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital改进执行

效果确认SOP文件仁爱

诚信

博学

严谨新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital改进执行仁爱

诚信

博学

严谨定期在院内及科室间进行卒中DNT宣教，加强对患者的卒中知识的宣教，大力缩短急性脑卒中DNT新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital仁爱

诚信博学

严谨项目介绍改进过程新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital持续改进计划仁爱

诚信

博学

严谨针对异常升高值，需要进行下一轮PDCA2018.06

13例DNT缩

短

急

性

脑

卒

中

患

者

D

N

T

时

间急

诊

医

学

科仁爱

|

卓越

|

奉献

|

创新部门介绍急

诊

医

学

科学术交流重症监护急诊诊区急诊抢救急诊病房

★省内集院前急救、

急诊医学、紧急医学

救援为一体的综合性

学科★院级重点学科★急诊住院医师规范

化培训基地★浙江省急诊急救专科护士培训基地★致力于提高护士：急救专科能力

护理教育能力

护理科研能力

护理管理能力

国内外新进展★专科特色：严重多发伤救治心肺脑复苏脏器功能支持急性中毒救治急性脑卒中溶栓取栓急性心梗PCI★国家紧急医学救援

队：积极参与救援实战救援理论与标准研究

救援技术与流程创新

救援设备优化与创新

灾难研究所★浙江省急救指挥中心挂靠：全省急救体系建设技术和流程创新

技术准入与质控

信息标准化建设

业务培训

部门介绍急诊护理质量改进……跨部门合作模式提高急诊医护洗手依从性MDT建设降低导尿管相关性降低非计感染发生划拔管率率提高危重病人转运执行正确率提高急诊预检分诊准确率提高急性心肌梗死(STEMI)门球时间达标率提高急诊创伤患者评估完善率项目介绍•

CQI汇报书团队甘特图1.急性脑卒中：因各种诱发因素引起脑内

动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血

液循环障碍，临床上表现为一次性或永久

性脑功能障碍的症状和体征。2.DNT

（door-to-needle

time)

：卒中患者进入急诊

室至进针溶栓开始时间。参考文献：中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组．

中国急性缺血性脑卒中诊治指南

2010［

J］．

中国医学前沿杂志(电子版)，

2010，

2:50-59存在问题现状：

我国“十一五”期间的研究显示

我国DNT

115

分钟

我国DNT＜60分钟仅占7%

我院：2014.12-2015.530例DNT：

平均时间

58min存在问题项目 时间时间（分钟）百分比累计百分比确定床位、化验时间（CT结果及医生谈话）3864.18%64.18%预检分诊时间611.94%76.12%开医嘱取药、化药时间510.45%86.57%神经内科医生到达时间57.46%94.03%医生诊治开单时间45.97%100%总时间58100%

备注：收集人：品管圈成员收集周期：5个月收集时间：2014/12/25—15/5/24制表时间：2015/7/15收集地点：急诊抢救室收集方式：以患者就诊时间为起点，各环节起点时间精确到分，记录每个环节的时间点。改进依据一、医院评审标准改进依据二、时间就是大脑————越早溶栓，预后越好Randomized

Assessment

of

Rapid

Endovascular

Treatment

of

Ischemic

Stroke

.

N

Engl

J

Med

.

2015

Feb

11三、同行水平1、国际标准60分钟2.美国卒中协会2013年最新3年展望DNT48分钟Guidelines

for

the

Early

Management

of

Patients

With

Acute

Ischemic

StrokeStroke.

[J].published online

January

31,

2013;监测指标纳入标准排除标准中华医学会神经病学分会

中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014，中华神经科杂志[J].2015,48（4）：246-

257.国内外文献目标48min同行水平现况调查58min1.张小雪,张京芬.

国内急性期缺血性脑卒中的溶栓治疗现状分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2015,17(02):222-224.2.Guidelines

for

the

Early

Management

of

Patients

With

Acute

Ischemic

StrokeStroke.

[J].published

online

January

31,

2013;

美国卒中协会