普通外科病史查体及病历书写要点课件

单击此处添加副标题学院20XX/01/01汇报人：小无名普通外科病史查体及病历书写要点目录CONTENTS01.单击添加目录项标题02.普通外科病史查体要点03.普通外科病历书写要点04.普通外科病历书写规范05.普通外科病历审查要点章节副标题01单击此处添加章节标题章节副标题02普通外科病史查体要点询问患者基本信息姓名、年龄、性别既往病史、家族史、过敏史职业、婚姻状况、家庭状况近期有无手术、外伤、感染等情况居住地、生活习惯、饮食习惯近期有无服用药物、保健品等情况询问患者症状及持续时间询问症状的缓解因素，如药物、休息、饮食等询问症状的诱因，如饮食、运动、情绪等询问症状的严重程度，如轻度、中度、重度等询问症状的频率，如每天、每周、每月等询问患者主诉症状，如疼痛、肿胀、发热等询问症状的持续时间，如急性、慢性、间歇性等询问患者既往病史询问患者是否有家族史、遗传病史询问患者是否有过敏史、药物过敏史询问患者是否有手术史、外伤史询问患者是否有慢性病史、传染病史询问患者家族病史询问患者家族中是否有类似疾病的患者询问患者家族中是否有慢性疾病了解患者家族中是否有传染病了解患者家族中是否有遗传性疾病章节副标题03普通外科病历书写要点记录患者基本信息姓名、性别、年龄职业、婚姻状况、家庭住址既往病史、过敏史、手术史家族史、个人史、生活习惯体格检查结果、实验室检查结果诊断、治疗方案、预后评估描述患者症状及体征症状：疼痛、肿胀、发热、呼吸困难等体征：皮肤颜色、温度、触感、脉搏等病史：既往病史、家族史、过敏史等检查结果：实验室检查、影像学检查、病理学检查等分析患者检查结果添加标题添加标题添加标题添加标题检查结果解读：根据检查结果，分析患者病情，判断疾病类型和严重程度检查项目：包括但不限于血常规、尿常规、生化全套、影像学检查等检查结果与病史结合：将检查结果与病史相结合，全面了解患者病情检查结果与治疗方案：根据检查结果，制定合适的治疗方案，并记录在病历中提出初步诊断及治疗方案详细记录病史：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等体格检查：包括全身检查、专科检查等辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等初步诊断：根据病史、体格检查、辅助检查结果，提出初步诊断治疗方案：根据初步诊断，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等章节副标题04普通外科病历书写规范使用规范医学术语添加标题添加标题添加标题添加标题病历书写应准确、简洁、清晰，避免使用模糊、笼统或容易引起误解的词汇。病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言或俚语。病历书写应遵循医学伦理和法律法规，保护患者隐私和权益。病历书写应遵循医院和科室的规定和规范，确保病历的完整性和准确性。保持病历整洁清晰使用标准的病历模板书写清晰，避免潦草保持病历整洁，避免污渍和折痕定期检查病历，确保信息准确无误及时记录病情变化记录时间：详细记录病情变化的具体时间治疗措施：记录采取的治疗措施和效果病情评估：对病情变化进行评估，包括病情严重程度、发展趋势等病情描述：详细描述病情变化的具体症状和体征遵循病历书写规范病历书写格式：包括病历首页、病历记录、病历摘要等病历书写内容：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等病历书写要求：真实、准确、完整、及时、规范、清晰、易读病历书写注意事项：保护患者隐私，避免使用歧视性语言，注意病历的保密性和安全性章节副标题05普通外科病历审查要点检查病历完整性病历首页：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查等病历内容：病历内容应完整、准确、清晰，无遗漏、无错误病历书写规范：病历书写应符合相关法律法规和行业规范，如《病历书写基本规范》等病历签名：病历应由具有执业资格的医生签名，签名应清晰、可辨认核对患者信息准确性核对姓名、性别、年龄等信息是否正确核对患者身份信息是否与身份证、医保卡等证件一致核对患者联系方式是否正确，以便及时联系核对患者既往病史、过敏史等信息是否准确，以便制定治疗方案检查诊断及治疗方案合理性病史采集：全面、准确、客观体格检查：细致、全面、无遗漏诊断依据：充分、合理、科学治疗方案：针对性强、效果明显、副作用小审查病历书写规范性病历书写格式：包括病历首页、病历记录、病历摘要等病历书写内容：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史