湘雅病生教研室血气分析课件

1.概念.体内H+丧失或HCO3-增多所引起的碱中毒。HCO3-↑↑PaCO2↑2、原因、发病：酸少碱多〔1〕H+丧失↑失H+→肠道HCO3-未中和入血①经胃丧失:失Cl-→肾Cl--HCO3-交换↓

丧失胃液(血浆HCO3-↑)失水→有效循环血量↓→ADS↑失K+→细胞内K+外移，细胞外H+内移〔二〕代谢性碱中毒

pH↑∝

Diagramofparietalcell,showingthemainstepsinthesynthesisofhydrochloricacid.

②经肾丧失：ADS↑长期用利尿药→低氯性碱中毒:呋塞米(速尿)〔2〕H+向细胞内转移低钾血症细胞血液肾小管上皮细胞尿液K+H+K+↓K+Na+尿中H+↑H+H+HCO3ˉ

①H+↓；②NaHCO3↑反常性酸性尿低钾性碱中毒〔3〕碱性物质摄入或输入↑NaHCO3输入库存血：柠檬酸盐代谢HCO3ˉ(4)脱水:浓缩性碱中毒3、机体代偿调节:主要靠肺的调节：向20:1靠近。H+↓→呼吸中枢〔—〕→通气↓→代偿性PaCO2↑ 血气特点：HCO3↑、AB、SB、BB均↑、AB>SB、BE正值↑、失代偿时pH↑4、对机体的影响(临床表现)〔1〕CNS：兴奋性↑：烦躁不安、精神错乱；机制：γ-氨基丁酸↓〔2〕Hb氧离曲线左移,导致组织细胞缺氧。〔3〕血浆游离Ca2+↓：N-肌肉兴奋性↑→手足抽搐OHˉCa2++血浆蛋白结合钙H+〔4〕低钾血症〔三〕呼吸性酸中毒1.概念指肺泡通气障碍及换气功能减弱，不能充分排出CO2或者吸入CO2过多以致PaCO2增高引起的酸中毒。

2、原因:(1)CO2排出↓：外呼吸通气障碍： 呼吸中枢〔一〕、呼吸肌〔一〕、呼吸道阻塞、胸廓病变、肺部疾病、人工呼吸机使用不当(2)CO2吸入↑3、机体代偿:主要靠肾：泌H+、泌NH3↑。回收HCO3-↑。向20:1靠近急性：靠细胞与细胞内缓冲,但常失代偿血气特点(慢性型)：PaCO2↑↑，代偿性↑， AB>SBBE正值↑，失代偿时pH↓4、对机体影响：同代酸，更严重：①CO2直接扩张血管②CNS：“CO2麻醉〞、肺性脑病5、防治原那么：去掉病因主要改善通气，一般不需要补碱，∵BE正值↑通气功能改善前不能补碱；改善后可慎补碱。〔四〕呼吸性碱中毒1.概念血浆中H2CO3原发性↓而导致pH↑所致的碱中毒HCO3¯↓H2CO3↓↓2.原因、发病：通气过度，CO2排出↑〔1〕低氧血症〔2〕呼吸中枢⊕↑：癔病、高热、水杨酸刺激〔3〕肺疾患：如间质性肺炎，机制：①低氧血症；②牵张感受器⊕↑〔4〕人工呼吸机使用不当pH↑∝3、代偿调节：主要靠肾调节：向20:1靠近。急性型：靠细胞与细胞内缓冲,但多失代偿慢性型：泌H+↓，回收HCO3-↓血气特点：PaCO2↓↓，AB、SB、BB均继发性↓，AB<SBBE负值↑，失代偿pH↑

4、对机体影响：同代碱;且PaCO2↓→脑血管收缩→脑血流↓→CNS病症更严重5、防治原那么：去掉病因；镇静剂吸入5%CO2的混合气体或5%CO2的氧气或用纸袋罩住口鼻五、混合型酸碱平衡紊乱〔一〕概念：指同一患者同时有二种或三种单纯酸碱平衡紊乱类型的状况，均为失代偿性〔二〕常见类型判断各型混合性酸碱紊乱的特点类型原因举例原发性变化PH诊断HCO3-PaCO2双重呼酸+代酸肺心病+缺O2↓↑↓↓代偿性预测公式呼碱+代碱高热+呕吐↑↓↑↑呼酸+代碱肺心病+滥↑↑不定酸碱图用HCO3ˉ呼碱+代酸糖尿病+高热↓↓不定代酸+代碱糖尿病+呕吐不定不定不定△AG>△HCO3-三重呼酸+代酸+代碱不定↑不定三步骤呼碱+代酸+代碱不定↓不定肺心病+缺O2+呕吐肾衰+高热+呕吐Metabolicacidosis代偿预测公式：PaCO2=1.5×HCO3ˉ+8±2例1.1某糖尿病患者

15↓↓30↓PaCO2=1.5×15+8±2=30.5±2=28.5~32.5例1.2肺炎、休克患者

16↓↓37↓PaCO2=1.5×16+8±2=32±2=30~34例1.3肾炎、发热患者

14↓↓24↓↓PaCO2=1.5×14+8±2=29±2=27~31pH7.32pH7.26pH7.39代碱合并高AG代酸例某尿毒症患者剧烈呕吐pH7.40,PaCO240mmHg,HCO3-25mmol/L,Na+140mmol/Lk+3.5mmol/LCl-95mol/LAG=140-(25+95)=20mmol/L∆AG=20-12=8mmol/L,∆HCO3-=25-24mmol/L∆AG﹥∆HCO3-故该病例为AG型代酸＋代碱假设不看AG,∆AG﹥∆HCO3-很可能判断为无酸碱失衡三重型酸碱紊乱诊断步骤：①根据原发病因诊断呼酸或呼碱②根据AG定AG↑代酸③根据潜在HCO3->预计HCO3-定代碱潜在HCO3-=实测值+△AG〔未被固定酸中和前实际HCO3-值〕预计HCO3-：按呼酸或呼碱代偿公式计算

肺心病：

Na+140mmol/LK+4.5mmol/LCl-75mmol/LPaCO266mmHgHCO3-36mmol/LpH7.35①肺心病PaCO266mmHg→呼酸

②AG=29→AG↑代酸③潜在HCO3->预计HCO3-→合并代碱

△AG+实测HCO3-24+0.4△PaCO2±317+36=5324+10.4±3=31.4~37.4

肺心病+人工通气：Na+140mmol/L，K+4.0mmol/L，Cl-98mmol/LPaCO228mmHg，HCO3-20mmol/L，pH7.47①人工通气，PaCO228mmHg→呼碱②AG=22→AG↑代酸③潜在HCO3->预计HCO3-→代碱△AG+实测HCO3-预计HCO3-24-0.5△PaCO2±2.510+20=3024-6±2.5=15.5~20.5

假设无视AG和潜在HCO3-，误诊为单纯呼碱

六、临床应用

判断酸碱平衡紊乱的简易方法：

五看法

——如何分析酸碱紊乱病例

〔一〕一看pH定酸碱pH↑碱中毒；pH↓酸中毒；pH正常：三种〔二〕二看原发因素定代、呼根据病史、或找出直接引起pH变化因素，确定原发性因素原发性HCO3-↑或↓为代谢性；原发性PaCO2↑或↓为呼吸性假设确定有困难，可看HCO3-、PaCO2变化率：变化大的为原发因素〔三〕三看继发性变化定单、混注意方向、幅度相反：混合性方向幅度在一定范围〔代偿公式算〕：单纯性相同:幅度不在一定范围超过：混合性