新生儿窒息复苏nrp及应注意的问题课件

新生儿窒息复苏〔NRP〕

及应注意的问题广州市妇女儿童医疗中心儿童院区NICU郭晓萍

1987年，新生儿窒息复苏工程〔NRP〕在美国首次提出。我国在上世纪90年代开展新生儿窒息复苏工作。2005年，新一轮中国新生儿窒息复苏培训全面开展。新生儿窒息复苏流程CASE1羊水Ⅲ度，呈豌豆汤样，婴儿不哭，喘息，全身皮肤苍白，四肢松弛立即断脐后放置于辐射台上，擦干，吸耳球吸引口鼻后，弹足底刺激，婴儿无哭声此时1分钟Apgar评分5分〔心率2分，呼吸0分，肌张力1分，反响1分，肤色0分〕立即予以面罩复苏囊正压通气，并继续弹足底、挤压胸部等刺激5分钟Apgar评分2分〔心率1分，呼吸0分，肌张力0分，反响1分，肤色0分〕气管插管，继续复苏囊正压通气，并予胸外按压，肌肉注射肾上腺素和纳络酮10分钟Apgar评分6分〔心率2分，呼吸1分，肌张力1分，反响1分，肤色1分〕问题？新生儿窒息复苏流程CASE2羊水血性，婴儿无呼吸和心率，全身皮肤苍白，四肢松软立即断脐后放置于辐射台上，擦干羊水，弹足底刺激，此时1分钟Apgar评分0分立即予以肾上腺素和DXM肌注，并继续拍打足底和臀部、婴儿无反响。重复肾上腺素肌肉注射，并继续面罩复苏囊正压通气和胸外按压。10分钟Apgar评分2分〔心率1分，呼吸1分〕继续面罩复苏囊正压通气并胸外按压问题？予以面罩复苏囊正压通气，并胸外按压后，5分钟Apgar评分0分20分钟Apgar评分3分〔心率1分，呼吸1分，肌张力1分〕，救护车转我院新生儿窒息复苏流程新生儿窒息复苏流程评价婴儿需要复苏的指征保暖摆正体位，通畅气道擦干，刺激呼吸必要时给氧正压辅助通气气管插管胸外按压用药新生儿都需要有时需要很少需要复苏前准备人员的配备1、每一次分娩时，应该有训练有素的人员在场2、如果分娩情况复杂还需要更多的人员器械的准备辐射床或暖箱、听诊器、毛巾、气囊、氧源、面罩、气管插管、喉镜及叶片、胎粪吸引器、秒表等

强调对新生儿窒息的分段评估及应采取的干预措施。主要表达在以下几个30秒：第一个30秒：快速评估，保温，摆正体位，清理气道，擦干全身，必要时给氧。〔A〕第二个30秒，评估呼吸、心率和肤色，必要时正压通气。〔B〕第三个30秒，继续评估呼吸、心率和肤色，必要时正压通气加胸外按压。(C)第四个30秒，重复评估呼吸、心率和肤色，必要时使用肾上腺素。(D)出生是否足月？是否羊水清？是否有呼吸和哭声？是否肌张力好？保温摆正体位，通畅气道*〔必要时〕擦干,刺激,重新摆正体位评价心率、呼吸和肤色〔6s〕常压给氧常规护理

保温必要时通畅气道擦干评估肤色观察护理是正常呼吸心率>100及肤色红润否紫绀肤色红润2006NRP流程图羊水胎粪污染30秒正压人工呼吸*再评估6s

正压人工呼吸*胸外按压*再评估6s给肾上腺素和/或扩容*复苏后护理

呼吸暂停

HR<100持续性紫绀有效通气HR>100及皮肤红润HR<60HR>60HR<6030秒30秒羊水胎粪污染的处理羊水胎粪污染有活力无活力呼吸是否正常肌张力是否好心率是否大于100次/分有无活力是否擦干、刺激，重新摆正体位气管插管，吸引胎粪擦干、刺激，重新摆正体位吸引胎粪©2000AAP/AHA使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪正压人工呼吸——

指征初步复苏后进行呼吸、心率和肤色评估。如果无呼吸或喘息样呼吸，心率<100次/分，和〔或〕常压给氧后紫绀无缓解。复苏气囊的类型气流充气式气囊自动充气式气囊无压缩气源也可充盈减压阀优点：没有密封也会充盈需要储氧器通过面罩来常压给氧不可靠缺点：自动充气式气囊

储氧器

面罩

减压阀气囊通气频率：每分钟40~60次呼吸大声记数以保证每分钟40~60次呼吸经过30秒有效的正压通气后心率仍小于60次/分胸外按压——指征胸外按压——方法按压胸骨下三分之一段闭开剑突深度应为前后胸直径1/3左右胸外按压：配合通气肾上腺素——指征有效的30s正压人工呼吸和30s胸外按压配合人工呼吸后，心率<60次/min。总共60秒注意：建立充分的人工呼吸之前不要用肾上腺素肾上腺素：经脐静脉给药脐静脉插入导管最快速直接的静脉途径

1︰10000溶液0.1-0.3ml/kg肾上腺素：经气管内导管给药静脉通路的替代方法直接注入气管内导管滴入后行正压通气气管导管内给药：1︰1万溶液0.3-1ml/kg对肾上腺素反响差：低血容量低血容量的体征：肤色苍白毛细血管再充盈延迟脉搏微弱心率持续低扩充血容量的指征休克对复苏反响不佳失血的依据扩充血容量：可选溶液生理盐水—最常用乳酸林格氏液RH阴性的O型红细胞同型血浆10ml/kg.次气管内插管：指征羊水胎粪污染且婴儿不是有“活力〞的正压通气需要延长气囊—面罩通气效果不佳胸外按压需要需要注入肾上腺素特殊指征：早产儿，注入外表活性物质，膈疝气管内插管

右手持管等待声带翻开插入管头直至声带线位于声带的部位20秒内完成尝试第二局部

新生儿窒息复苏过程中需注意的问题问题速度和顺序〔缓慢、犹豫，顺序颠倒〕过分强调Apgar评分以及评分不标准复苏手法不标准〔刺激、正压通气，胸外按压〕药物应用不标准〔药物滥用〕复苏A,B,C三步，也包括各步骤中的评估在内，每步最多不超过30s，就要决定是否切换到下一步，不能迟疑不决。无需等到1分钟评分后再来复苏。而是在1分钟毕就已经迅速完成复苏A,B两步。此时大多数窒息儿得到救治。黄金一分钟！黄金一分钟顺序！！！各步骤一定要依次续贯进行。施救时不能随意错动和颠倒。应严格完成前一步，再考虑进行后一步。否那么达不到复苏的最正确效果。复苏与APGAR评分的关系！评分不能决定是否进行复苏、以及何时开始采取复苏。虽然决定如何和何时复苏的三项体征(呼吸、心率和肤色)确实是评分的要素。只是对于评估整体情况和复苏效果有帮助。Apgar评分的扣分顺序：肤色呼吸肌张力反响心率新生儿窒息复苏流程关于刺激的问题原发性呼吸暂停继发性呼吸暂停关于刺激的问题

继发性呼吸暂停，那么对刺激没有反响，而必须给予正压通气或以后的步骤才能恢复原发性呼吸暂停，对轻弹足底和摩擦背部有反响，可很快出现呼吸；整个复苏过程中需要注意的问题复苏过程中要注意保暖和体位复苏过程中的时间问题复苏过程中的手法和力度防止体热丧失：将新生儿放在辐射热源下全身擦干拿走湿毛巾早产儿<1500g/<32周，放置于塑料袋中，再放置在辐射床上，无须擦干但也要防止“医源性高温〞，

以免引起呼吸抑制和脑损伤报道：发热的母亲分娩的新生儿窒息、惊厥、脑瘫的发生率均增高。动物研究发现缺氧或缺血后的高温可引起进行性的脑损伤。整个复苏过程中需要注意的问题心率小于100次/分——正压通气正压通气30秒钟后心率小于60次/分——加胸外按压正压通气+胸外按压后心率小于60次/分——加用肾上腺素几个时间点的问题整个复苏过程中需要注意的问题评估指标的问题在复苏的过程中，需要动态地观察呼吸、心率和肤色，下一步的决定和措施要依靠这三项的评估结果。因此在每个操作30秒后都要评估。初步复苏〔第一个30s〕：保温，摆正体位，清理气道，擦干，刺激，重新摆正体位1,最初的快速评估:2、羊水胎粪污染时需要根据患儿有无“活力〞来决定是否需要气管插管吸引。3、先吸引口腔，再吸引鼻腔。4、不能过分或过深地吸引。5、刺激时间不宜过长。6、给氧：100%的氧气中心性紫绀需要吸氧周围性紫绀不需吸氧皮肤转红后应逐渐停氧孩子出生后，需要立即查问以下几个问题羊水是否清亮？是否有呼吸或哭声？肌张力是否好？是否足月？容易与有无“活力〞的评估工程以及每个步骤后的评估工程混淆！新生儿窒息复苏流程羊水胎粪污染的处理有胎粪吗？新生儿有活力吗？气管插管吸引胎粪继续进行初步复苏的其他局部：清理口腔和鼻内分泌物擦干全身，刺激，重新摆正体位否否是是胎粪吸引需要多长时间：1、吸引胎粪会将复苏延迟几秒钟，但这是必须的2、连接胎粪吸引管。导管吸引的时间不要超过3-5秒3、如未发现胎粪，不需要重复操作；进行复苏4、如第一次吸引发现胎粪，检查心率。如无明显的心动过缓，可再次插管吸引，如心率减慢，可不再重复吸引而给予正压通气。初步复苏吸引顺序:先是吸引口腔，然后是鼻子吸引口腔和鼻子；“M〞在“N〞之前刺激新生儿呼吸的可行的方法1、指征：〔1〕心率小于100次/分〔包括心率小于60次/分〕；呼吸暂停〔喘息即为无效呼吸，应视为等同于呼吸暂停〕或常压给氧无效。2、使用前要检查整个系统运作是否正常.连接100%氧源3、面罩：大小要适宜，能盖住孩子的下巴颏尖、面部和鼻子，但不能压住眼睛。面罩边缘要有软垫，以很小的压力就能获得很好的密闭性。注意放置面罩的方法.正压人工呼吸〔第二个30s〕

面罩先放于颌下缘，再往上盖没鼻子，以左手拇指、食指和中指三指呈C形压住面罩，环指固定面罩于下颌下缘，小指托住下颌往上抬，使得患儿呈“吸气〞位。

不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉〔气管〕4、使用面罩气囊时频率为40-60次/分，压和松的比例为1:25、评价：胸部起伏、心率增加、肤色转红润、出现自主呼吸。6、胸廓无扩张时，考虑:密封不良、气道阻塞、压力缺乏应按以下步骤操作：〔1〕重新放置面罩，并轻轻加压以保证密闭；〔2〕调整孩子头部位置；〔3〕检查分泌物，吸尽口鼻；〔4〕增大通气压力；〔5〕适当的尝试失败后，可气管插管。7、情况改善，心率稳定于100次/分以上时，可降低通气的频率，逐步停止通气，继续给予常压给氧。8、插胃管。如果估计要持续给予正压通气，那么应插胃管。1、指征：30秒钟的有效通气后，如心率小于60次/分，就应该开始在正压通气的同时开始胸外按压。2、与正压通气配合，三次按压后进行一次通气，每分钟有120个动作。3、按下的时间短于放松的时间，放松时手指不能离开胸壁〔易打乱节律和损伤皮肤〕。4、假设不必做胸外按压，就不必要给药！5、假设需要胸外按压，就到达气管插管的指征！胸外按压〔第三个30s〕假设需要胸外按压，就到达气管

插管的指征！胸外按压对胸廓有一种挤压，会限制通气。假设不气管插管，而只是面罩加压给氧会使肺部的膨胀抵不过挤压的力度，造成通气缺乏。只有气管插管后加压产生的反作用才能克服挤压作用而到达充分通气的效果。需要胸外按压者往往是重度窒息，更需尽早插管来迅速纠正缺氧。按压胸骨下三分之一段

闭开剑突

拇指法：压力必须用在胸骨上

其余四指垫在背部起支撑作用双指法一只手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手支撑背部按压的深度应为前后胸直径1/3左右按压期间应确保：〔1〕胸廓运动正常；〔2〕100%浓度氧；〔3〕按压深度为胸廓前后径的1/3；〔4〕手指始终要接触胸壁；〔5〕按压和通气要配合默契。经过30秒的按压和通气后，停下来测6秒钟心率停止按压1、指征：经过30秒钟有效的正压通气和胸外按压后，心率仍小于60次/分，可考虑给予肾上腺素2、应在建立充分通气后给予肾上腺素。3、经过气管给药时要用较大的剂量。4、每隔3-5分钟可重复注入相同剂量。用药的目的：刺激心跳；增加组织灌流量药物治疗〔第四个30s〕推荐浓度：1：10000推荐途径：静脉〔静脉通路正在建立时考虑气管导管途径〕推荐剂量：1：10000溶液0.1-0.3ml/kg(气管导管内给药0.3–1ml/kg〕推荐准备：1：10000溶液1ml备于1ml注射器内〔气管导管内给药需要3或5ml注射器〕推荐给药速率：快速－尽可能快肾上腺素6、效果评价：在继续正压通气和胸外按压的同时，给予肾上腺素后，30秒内心率应增加到60次以上。假设30秒后无改善，应确保：〔1〕胸廓运动良好，有双肺呼吸音；〔2〕胸外按压的深度适宜；〔3〕胸外按压和正压通气配合默契；〔4〕气管插管位置良好；〔5〕重复使用肾上腺素；〔6〕应考虑有无低血容量和代谢性酸中毒可能。7、扩容。存在潜在病因〔产前出血、胎盘早剥、前置胎盘等，在进行有效的复苏努力过程中，患儿仍未出现好转，或有失血的证据〔肤色苍白、脉搏微弱、心率持续快或慢〕时，应考虑括容治疗。〔1〕常用试剂为生理盐水，10ml/kg.次。〔2〕括容时间一定要慢，5-10min以上。〔3〕可重复使用。药物使用其他药物不强调应用碳酸氢钠和纳络酮。洛贝林等呼吸兴奋剂弊多利少，不予使用〔因在缺氧严重导致脑损伤时呼吸中枢反响差，使用该药物不能奏效；另外通过中枢兴奋而使呼吸、心率增快，可使得氧耗量增加，反而加重缺氧〕。不使用高糖。高张葡萄糖在无氧酵解时产生的ATP仅2克分子，供能作用极微；但是其无氧酵解时产生大量乳酸，是引起缺氧、脑神经元坏死的主要原因。弊大于利。1、指征：〔1〕羊水胎粪污染，且患儿没有活力；〔2〕经过数分钟气囊面罩正压通气效果不佳；〔3〕为了促进胸外按压和通气的协调来最大限度提高通气的效率；〔4〕需要给予肾上腺素时。还有特殊指征：〔1〕极度不成熟儿；〔2〕使用肺外表活性物质；〔3〕疑心有膈疝。2、在20秒钟之内，操作时要将常氧送到患儿的面部。3、要确定导管在气管内正确位置。气管插管气管插管成功的指征：心率增加胸廓起伏有呼吸音导管内有水蒸气CO2检测阳性新生儿窒息复苏流程

插入深度

体重

(kg) (到上唇cm)

1* 7 2 8 3 9 4 10*体重小于750g的婴儿可能只需要插入6cm。端-唇距离测量法3、确定管子在气管内：〔1〕看见导管通过声门；〔2〕每次通气时可见到胸廓起伏运动；〔3〕双肺呼吸音强，胃区声音很小或无声音；〔4〕通气时胃不扩张；〔5〕呼气时导管内可见蒸汽凝结在管壁上；〔6〕CO2检测器可提供确切的证据。4、证实导管已插入正确的位置：正确的位置是管端位于气管正中央，声门与气管隆突连线的中点。〔1〕两侧呼吸音一致；〔2〕端-唇距离适宜；〔3〕胸部X线确认。5、插管时可能出现的问题：〔1〕看不到声门：插入太深或太浅，或偏向一侧；舌头抬得不够高而不能看见声门。〔2〕插入食道而非气道：胸廓运动不良；两肺听不到呼吸音；可听见空气入胃的声音；可见胃扩张；管内无蒸汽；CO2检测显示无CO2呼出；对插管反响差，心率、呼吸和肤色无改善。〔3〕导管插得太深：仅右肺听到呼吸音；或右肺呼吸音比左肺强；患儿肤色或心率无改善。气管插管几乎所有窒息新生儿都会对适当的刺激和改善呼吸的措施有反响，局部需要胸外按压和药物治疗后才会好转。少数窒息儿在复苏初期有反响，但后来仍然处于抑制状态。特殊情况并发症？1、在正压通气使心率和肤色好转到达正常，但仍有肌张力差且不能自主呼吸2、如给予正压通气仍不能产生肺充分通气3、正压通气有效，但新生儿持续紫绀或心动过缓特殊情况在正压通气使心率和肤色好转到达正常，但仍有肌张力差且不能自主呼吸特殊情况〔1〕脑损伤或神经肌肉疾病；〔2〕给母体注射的镇静药物通过胎盘影响胎儿。干预：1、继续进行正压通气保证适当的氧合。

2、应用纳洛酮

强调静脉内给药！盐酸纳洛酮特殊情况给予正压通气仍不能产生肺充分通气胎粪或黏液阻塞——用大号吸引管在口鼻深处吸引气道或气管插管进行吸引。后鼻孔闭锁——插入人工口腔气道或经口气管插管。咽部气道畸形〔Robin综合征〕——将新生儿俯卧位；经鼻腔插入大号导管放在后咽深处。〔1〕气道机械性阻塞：后鼻孔闭锁因后鼻孔闭锁而使用的口腔气道将新生儿俯卧位；经鼻腔插入大号导管放在后咽深处。Robin综合征特殊情况给予正压通气仍不能产生肺充分通气气胸——最易发生于经过正压通气的新生儿，尤其是有胎粪污染或肺部畸形的。先天性膈疝——急性呼吸抑制和舟状腹，面罩通气可加重呼吸困难。肺发育不全极度不成熟先天性肺炎〔2〕肺功能损伤：特殊情况正压通气有效，但新生儿持续紫绀或心动过缓通气缺乏——确定胸廓运动良好，胸廓两侧呼吸音良好，且强度一致，输氧浓度为100%先天性心脏病——做X线或心脏B超确诊。复苏后管理经过复苏后好转的新生儿==正常的新生儿!可能发生多脏器损伤

复苏后管理并发症复苏后管理并发症〔5〕惊厥或呼吸暂停：密切监测惊厥的发生，检查血清电解质，可能需要葡萄糖、电解质或抗惊厥药物。〔6〕低血糖：监测血糖，给予静脉疗法来预防和治疗低血糖。〔7〕喂养问题：需要静脉补充液体和营养物质。〔8〕体温管理:保持新生儿的体温在正常范围内。在院外出生或非刚出生的新生儿复苏1、保暖、摆正体位、清理呼吸道、刺激呼吸和必要时给氧2、建立有效通气3、胸外按压新生儿期任何时间、地点的复苏重点均为恢复充分的通气！早产儿窒息复苏1、氧损伤：为防止高氧对眼睛和肺的损伤，需要控制吸入的氧浓度。2、保持体温：提高产房的温度；辐射床要提前开放；将孩子放置在聚乙烯塑料袋中；转运过程中要保温。早产儿＜1500g、<32周，从脚趾到肩部放入一个塑料袋中立即装入无须擦干置于辐射加热装置上3、减少脑损伤：易发生颅内出血，应轻柔地对待早产儿；防止将孩子摆成头低位〔垂头仰卧位)；防止过高的正压通气或CPAP；输液速度不能过快并不能给予高渗液体；恰当调节通气和氧浓度4、要特别注意复苏后的问题〔1〕低血糖〔2〕呼吸暂停或心动过缓〔3〕加奶要谨慎，同时给予静脉营养〔4〕警惕感染的发生，必要时给予抗生素早产儿窒息复苏在完整和充分的复苏努力〔经过4个复苏阶段〕下，心搏停止15分钟后，停止复苏是恰当的！目前资料支持心跳停止10分钟后复苏的新生儿可死亡或存活后有严重残疾。何时停止复苏？新生儿窒息复苏流程CASE1羊水Ⅲ度，呈豌豆汤样，婴儿不哭，喘息，全身皮肤苍白，四肢松弛立即断脐后放置于辐射台上，擦干，吸耳球吸引口鼻后，弹足底刺激，婴儿无哭声此时1分钟Apgar评分5分〔心率2分，呼吸0分，肌张力1分，反响1分，肤色0分〕立即予以面罩复苏囊正压通气，并继续弹足底、挤压胸部等刺激5分钟Apgar评分2分〔心率1分，呼吸0分，肌张力0分，反响1分，肤色0分〕气管插管，继续复苏囊正压通气，并予胸外按压，肌肉注射肾上腺素和纳络酮10分钟Apgar评分6分〔心率2分，呼吸1分，肌张力1分，反响1分，肤色1分〕×××新生儿窒息复苏流程CASE2羊水血性，婴儿无呼吸和心率，全身皮肤苍白，四肢松软立即断脐后放置于辐射台上，擦干羊水，弹足底刺激，此时1分钟Apgar评分0分立即予以肾上腺素和DXM肌注，并继续拍打足底和臀部、婴儿无反响。重复肾上腺素肌肉注射，并继续面罩复苏囊正压通气和胸外按压。10分钟Apgar评分2分〔心率1分，呼吸1分〕继续面罩复苏囊正压通气并胸外按压问题？予以面罩复苏囊正压通气，并胸外按压后，5分钟Apgar评分0分20分钟Apgar评分3分〔心率1分，呼吸1分，肌张力1分〕，救护车转我院××××?2021美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南?从A-B-C更改为C-A-B建议将成人、儿童和婴儿〔不包括新生儿，请参见“新生儿复苏〞局部〕的根底生命支持程序从A-B-C〔开放气道、人工呼吸、胸外按压〕更改为C-A-B〔胸外按压、开放气道、人工呼吸〕。理由：绝大多数心脏骤停